劉 俊，徐勤義，王 棟，陸俊杰，陸 瑨，孫呈國

（無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214187）

創(chuàng)傷性腦出血是指由車禍、重物沖撞、暴力打擊、高空墜落等因素導(dǎo)致的腦實質(zhì)出血，是神經(jīng)外科的常見病，包括硬膜下血腫、硬膜外血腫等[1]。近年來隨著我國建筑業(yè)、交通運輸業(yè)等的快速發(fā)展，創(chuàng)傷性腦出血的發(fā)病率越來越高，對人們的生命健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生了較大影響[2]。導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦出血患者死亡的主要原因是由顱內(nèi)壓增高和嚴重腦水腫導(dǎo)致的腦疝[3]。目前，本病的治療方法主要包括開顱血腫清除術(shù)、內(nèi)科保守治療、鉆孔血腫引流術(shù)等，但效果均不十分理想，在臨床上的應(yīng)用也受到較大的限制[4-5]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越多，其中針對創(chuàng)傷性腦出血的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)也開始應(yīng)用于臨床。由于該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、清除血腫徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，受到了臨床醫(yī)生和患者的青睞[6]?；诖?，本研究收集我院收治的創(chuàng)傷性腦出血患者130 例，將其隨機分為觀察組（68 例）與對照組（62 例），分別采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)進行治療，觀察并比對兩種術(shù)式的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2016 年8 月至2019 年12月我院收治的臨床診斷為創(chuàng)傷性腦出血的患者130例。將其隨機分為觀察組（68 例）與對照組（62例）。其中觀察組中有男性37 例，女性31 例，年齡為16 ～68 歲，平均年齡（40.4±8.2）歲；致傷原因：交通事故32 例，高處跌落15 例，暴力侵襲10例，其他11 例；腦出血類型：硬膜下血腫37 例，硬膜外血腫31 例。對照組中有男性34 例，女性28 例，年齡為18 ～70 歲，平均年齡（40.9±7.7）歲；致傷原因：交通事故29 例，高處跌落13 例，暴力侵襲11 例，其他9 例；腦出血類型：硬膜下血腫33 例，硬膜外血腫29 例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 納入及排除標(biāo)準

病例的納入標(biāo)準：1）病情符合創(chuàng)傷性腦出血的診斷標(biāo)準，且經(jīng)頭顱CT 檢查、MRI 檢查等得到確診；2）有交通事故、高處墜落、重物撞擊等意外史；3）年齡＞14 歲；4）發(fā)病至手術(shù)時間≤48 h ；5）術(shù)前伴有不同程度的意識障礙；6）其家屬對本次研究知情同意，且簽署了知情同意書。病例的排除標(biāo)準：1）合并高血壓性腦出血等非外傷性腦出血；2）合并神經(jīng)精神疾病，不能配合本次研究的開展；3）存在心、肝、肺等重要器官病變；4）存在凝血功能障礙；5）有麻醉或手術(shù)禁忌證；6）臨床資料不完整；7）術(shù)前因病情突然加重而退出本次研究。

1.3 方法

所有研究對象在手術(shù)前均給予常規(guī)的保守措施治療，包括生命體征監(jiān)測、保持呼吸道通暢、絕對臥床休息、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等，并應(yīng)用甘露醇進行降顱內(nèi)壓處理。在此基礎(chǔ)上，對照組于全麻下行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中將頭顱偏向非手術(shù)側(cè)，進行常規(guī)消毒、鋪巾等準備。在出血部位對應(yīng)的頭皮表面做一個長為5 ～6 cm 的切口，在切口的中心位置做一個直徑約為3 cm 的骨窗（注意避開重要的腦功能區(qū)及血管神經(jīng)分布區(qū)域），然后在無血管分布的區(qū)域進行穿刺，直至血腫部位，放出部分血液等內(nèi)容物。在顯微鏡下用電刀切開皮層2 cm，用生理鹽水進行沖洗，將血腫清除，并對出血點進行電凝止血處理。確認無出血后，留置引流管，3 ～7 d 后拔除引流管，行復(fù)位骨瓣、關(guān)顱、縫合等操作。給予觀察組微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)，術(shù)前經(jīng)CT 檢查確認血腫的分布范圍，然后進行常規(guī)備皮、麻醉、鋪巾及消毒等操作。依照CT 圖像確定穿刺點，穿刺路徑需避開主要神經(jīng)功能區(qū)、動脈血管、腦膜等區(qū)域。穿刺點確定后以YL-1型電鉆驅(qū)動穿刺針垂直穿刺頭皮、顱骨至硬腦膜部位，穿刺成功后退出穿刺針，插入內(nèi)徑為3.5 mm 的硅膠引流管。用負壓儀對血腫進行多方位抽吸，血腫的清除量首次不可超過總量的1/3，然后用2 萬～5 萬U生理鹽水對血腫腔進行沖洗，直至沖洗液變?yōu)榈t色。術(shù)后通過CT 復(fù)查血腫的清除情況及殘余量，再決定是否繼續(xù)沖洗，待血腫被完全清除后進行縫合、包扎等處理。術(shù)后對患者的意識狀態(tài)及肢體活動情況等進行觀察。

1.4 療效判定標(biāo)準與觀察指標(biāo)

1）對兩組患者的臨床療效進行對比分析，臨床療效分為恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡。術(shù)后若患者恢復(fù)正常的工作、生活，或遺留部分輕度的神經(jīng)學(xué)和病理學(xué)缺陷為恢復(fù)良好；術(shù)后若患者存在記憶、思維和言語障礙，共濟失調(diào)并伴極輕度的偏癱，日常生活需在他人的輔助下完成，可進行簡單的工作則為中度殘疾；術(shù)后若患者有意識，但由于軀體和神經(jīng)殘疾導(dǎo)致生活不能自理，語言、思維、記憶、注意等存在缺陷，全天需要他人照顧為重度殘疾；術(shù)后若患者無語言、意識、言語及反應(yīng)，僅存正常的呼吸和心跳等為植物狀態(tài)；術(shù)后若患者無生命體征則為死亡。2）對兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血腫清除率及治療前后的神經(jīng)功能缺損程度進行對比分析。其中神經(jīng)功能缺損程度的評價參考美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），該量表主要從患者的意識水平、視野、面癱、凝視、共濟失調(diào)、感覺、語言、上下肢運動等方面進行評估，得分越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度越重。3）對兩組患者治療前后的基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平進行對比分析。4）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，本次觀察到的主要并發(fā)癥包括再出血、顱內(nèi)感染、切口腫脹、深靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率采用構(gòu)成比或率（%）描述，兩組間臨床療效構(gòu)成的比較采用秩和檢驗，兩組間總有效率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2 檢驗；術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血腫清除率及治療前后的神經(jīng)功能缺損程度、MMP-9 水平采用±s描述，兩組間比較采用t檢驗，檢驗水準設(shè)為α=0.05。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

兩組治療效果的構(gòu)成之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.187，P＜0.05），且觀察組的臨床總有效率（80.9%）高于對照組（64.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.415，P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血腫清除率及神經(jīng)功能的比較

觀察組的術(shù)中出血量為（96.3±18.5）mL、手術(shù)時間為（1.6±0.4）h、血腫清除率為（87.9±15.1）%，均顯著優(yōu)于對照組的（205.2±30.8）mL、（2.7±0.8）h、（79.6±13.7）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，觀察組、對照組的NIHSS 評分分別為（37.1±4.6）分、（36.5±4.3）分，組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的NIHSS 評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組、對照組的NIHSS 評分分別為（10.2±2.4）分、（15.3±2.8）分，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血腫清除率及神經(jīng)功能的比較（± s）

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、血腫清除率及神經(jīng)功能的比較（± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05。

NIHSS 評分（分）治療前 治療后對照組（n=62） 205.2±30.8 2.7±0.8 79.6±13.7 36.5±4.3 15.3±2.8*觀察組（n=68） 96.3±18.5 1.6±0.4 87.9±15.1 37.1±4.6 10.2±2.4*t 值 24.684 10.047 3.271 0.766 11.178 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.445 ＜0.001組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（h） 血腫清除率（%）

2.3 兩組治療前后MMP-9 水平的比較

治療前，對照組、觀察組的MMP-9 水平分別為（109.5±32.7）μg/L、（110.7±31.9）μg/L， 組 間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的MMP-9 水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，對照組、觀察組的MMP-9 水平分別為（182.6±43.6）μg/L、（147.5±39.7）μg/L，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后MMP-9 水平的比較（μg/L，± s）

表3 兩組治療前后MMP-9 水平的比較（μg/L，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 MMP-9治療前 治療后對照組（n=62） 109.5±32.7 182.6±43.6*觀察組（n=68） 110.7±31.9 147.5±39.7*t 值 0.212 4.805 P 值 0.833 ＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組在術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、切口腫脹、深靜脈血栓和腦水腫的發(fā)生率方面與對照組之間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率（11.8%）低于對照組（30.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

創(chuàng)傷性腦出血是重型創(chuàng)傷性顱腦外傷的重要類型，具有高致死率和高致殘率的特點[7]。目前，對于創(chuàng)傷性腦出血患者的早期治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準，也缺乏高效安全的治療手段[8]。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)雖然可及時解除患者顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，徹底清除血腫，但該手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，對大腦功能及腦組織的損傷均較大，不適用于老年及機體狀況較差的患者，易導(dǎo)致繼發(fā)性出血，效果并不十分理想，在臨床上的應(yīng)用也受到較大的限制[9]。因此，尋找有效的手段來治療創(chuàng)傷性腦出血已成為該領(lǐng)域研究的重要方向。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項治療腦出血的微創(chuàng)手術(shù)方式，該術(shù)式可直接清除血腫，降低顱內(nèi)壓，且創(chuàng)傷小，對患者神經(jīng)功能的影響較小[10]。研究指出，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療腦出血的臨床療效顯著，可有效改善患者的神經(jīng)功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)。文獻報道，應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療腦出血時，可加快患者的康復(fù)速度，緩解臨床癥狀，減少病死率。然而，有關(guān)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床報道較少，且相關(guān)研究的樣本量均較小。因此，本研究將來我院治療的130 創(chuàng)傷性腦出血患者隨機分為兩組，分別接受傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)，進而觀察這兩種術(shù)式的治療效果等，旨在為本病的治療提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床總有效率（80.9%）高于對照組（64.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的術(shù)中出血量為（96.3±18.5）mL、手術(shù)時間為（1.6±0.4）h、血腫清除率為（87.9±15.1）%，均顯著優(yōu)于對照組的（205.2±30.8）mL、（2.7±0.8）h、（79.6±13.7）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率（11.8%）低于對照組（30.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組的NIHSS 評分和MMP-9 水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)在創(chuàng)傷性腦出血治療中的應(yīng)用價值較高，考慮可能與以下幾方面的原因有關(guān)：1）微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)可在CT 的定位下，使用YL-1 型穿刺針對患者的血腫部位進行穿刺并清除血腫，定位準確，能夠避開主要神經(jīng)及血管的分布區(qū)域，較好地保護血腫臨近區(qū)域的組織，損傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量較少，可減輕對患者神經(jīng)功能及血腦屏障的損傷，進而提高臨床治療效果，降低再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者的耐受性好。2）微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)可分多次清除血腫，進而可有效減輕腦缺血再灌注損傷的程度，減少血腫對腦組織的毒性損害，為腦組織的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，提高臨床治療效果。3）手術(shù)過程中使用的尿激酶能提高相關(guān)生物酶的活性，促進部分血腫的液化，進而可保證引流順利，有效保護神經(jīng)功能，也可減少繼發(fā)性腦損傷。然而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)也有一些缺點，如對出血量大的患者難以徹底清除血腫，治療效果較差，對重癥患者的療效也不理想，且該手術(shù)對手術(shù)時機選擇的要求也較高，不同手術(shù)時機的治療效果存在一定差異。因此，臨床上在為創(chuàng)傷性腦出血患者選擇治療方式時要進行綜合評估，進而選擇一種較優(yōu)的治療手段，最大限度地提高其臨床療效。

綜上所述，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)治療創(chuàng)傷性腦出血的臨床療效顯著，可有效清除血腫，改善神經(jīng)功能和MMP-9 水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，推薦在臨床上應(yīng)用。