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        強化降壓對老年基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響

        2022-12-07 07:40:18梁玉嬋范凱威羅宋寶
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年22期
        關(guān)鍵詞:腦水腫收縮壓血腫

        梁玉嬋,張 鵬,范凱威,羅宋寶

        (肇慶市第一人民醫(yī)院,廣東 肇慶 526000)

        在臨床上,高血壓是腦出血的常見誘因。約有80% 的腦出血急性期患者會出現(xiàn)一過性血壓升高,進而可大大增加其再出血、血腫擴大、血腫周圍水腫等不良事件的發(fā)生率[1]。血腫擴大是促使腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素之一,且其發(fā)生率可隨著血壓的升高而升高[2]。在腦出血急性期采取有效的降壓措施,能預(yù)防血腫擴大,進而保護患者的神經(jīng)功能,改善其預(yù)后。但若過度降壓,又會對腦組織灌注造成不利影響,引發(fā)缺血性神經(jīng)損傷。因此,在腦出血急性期患者的降壓治療中,采取科學(xué)的降壓方式尤為關(guān)鍵[3]。對此,本次研究采集了我院2021年1 月至12 月收治的238 例老年基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析,旨在探究強化降壓對此類患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        對我院2021 年1 月至12 月收治的238 例老年基底節(jié)區(qū)腦出血患者的病歷資料進行回顧性分析。依據(jù)入院后患者不同的降壓目標(biāo),將其分為對照組及觀察組。研究期間通過傾向性評分匹配(PSM)原則﹝匹配內(nèi)容包括年齡、性別、入院時的收縮壓、發(fā)病至入院時間、治療前的腦血腫體積、治療前的腦水腫量、治療前的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS) 評 分、 治療前的格拉斯哥昏迷(Glasgow ComaScale,GCS)評分、入院時的改良Rankin 量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分﹞篩選組間因素平衡的患者進行分析,去除對預(yù)后神經(jīng)功能、生活質(zhì)量有影響且會造成組間不平衡的因素,在238 例老年基底節(jié)區(qū)腦出血患者中最終篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料無統(tǒng)計學(xué)差異的患者162 例,其中觀察組與對照組中各有患者81 例。兩組患者均于入院時(即發(fā)病6h 內(nèi))、入院24 h 后、入院5 d 后、入院14 d 后行頭顱CT 檢查。在觀察組中,男女分別有48 例、33 例;年齡為60 ~88 歲,平均(68.90±7.49)歲;發(fā)病至入院時間為1.5 ~6.0h,平均(3.12±0.54)h;入院時收縮壓為160 ~240 mmHg,平均(180.19±22.42)mmHg;入院時腦血腫量為3.02 ~41.81mL,中位數(shù)為13.5mL;入院時腦水腫量為0.7 ~6.1mL,中位數(shù)為1.22mL;入院時NIHSS 評分為1 ~36 分,中位數(shù)為10 分;入院時GCS 評分為4 ~15 分,中位數(shù)為14 分;入院時mRS評分為1 ~5 分,中位數(shù)為4 分。在對照組中,男女分別有57 例、24 例;年齡為60 ~89 歲,平均(70.00±8.82)歲;發(fā)病至入院時間為1.5 ~6.0h,平均(3.15±0.57)h;入院時收縮壓為160 ~240 mmHg,平均(173.42±21.52)mmHg ;入院時腦血腫量為1.13 ~59.30mL,中位數(shù)為13.86mL;入院時腦水腫量為0.1 ~10.1mL,中位數(shù)為1.1 mL;入院時NIHSS 評分為1 ~376 分,中位數(shù)為9 分;入院時GCS 評分為2 ~15 分,中位數(shù)為14 分;入院時mRS評分為1 ~5 分,中位數(shù)為4 分。對經(jīng)PSM 后兩組患者的基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)對比未見明顯差異(P>0.05),可進行比較分析。本次研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

        1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

        病例納入標(biāo)準(zhǔn):1)病情符合第四次全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)發(fā)病至入院時間≤6h ;3)腦血腫量≤60mL;4)均為基底節(jié)區(qū)腦實質(zhì)出血;5)測量血壓水平至少2 次為160 ~220mmHg,且測量間隔時間≥2min;6)年齡≥60 歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn):1)存在繼發(fā)性腦出血,如因顱內(nèi)腫瘤、動靜脈血管畸形、腦外傷、腦動脈瘤、腦動脈夾層引起的腦出血或溶栓后出血、梗死后出血;2)收縮壓>240mmHg;3)發(fā)病前1 個月內(nèi)有腦卒中史;4)存在出血傾向;5)存在重度腎功能衰竭或頸動脈狹窄;6)病歷資料不完整。

        1.3 方法

        在162 例患者中,有150 例患者實施降壓治療,其中68 例患者選用硝普鈉治療(規(guī)格50mg,相當(dāng)于無水物43.96mg),用等滲鹽水50mL+ 硝普鈉50mg以2mL/h 的速率進行靜脈泵注,結(jié)合血壓水平對泵注速度進行調(diào)整(最大泵速24 mL/h,不可超過此值);其中80 例患者使用烏拉地爾治療(規(guī)格25mg,相當(dāng)于27.35mg 鹽酸烏拉地爾),依據(jù)血壓情況先靜脈注射5 ~15mg,再用0.9% 氯化鈉注射液15mL+50mg烏拉地爾進行靜脈泵注;其中2 例患者聯(lián)用烏拉地爾與硝普鈉治療。在進行藥物降壓期間,每隔15min 為患者測量血壓一次,使對照組患者在治療開始1h 內(nèi)控制目標(biāo)收縮壓在160 ~180 mmHg 之間,觀察組患者在治療開始1h 內(nèi)控制目標(biāo)收縮壓在130 ~140 mmHg 之間,兩組患者在入院后的7d 內(nèi)均需持續(xù)維持各自的目標(biāo)收縮壓。之后逐步改為口服降壓藥,包括苯磺酸氨氯地平、吲達帕胺及纈沙坦等聯(lián)合或單一用藥,將患者的收縮壓長時間維持在140 mmHg 以下。結(jié)合患者既往降壓藥的使用情況、合并癥情況及經(jīng)濟情況等為其制定個體化的降壓藥使用方案。此外,兩組患者均接受吸氧、生命體征監(jiān)測、降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡及腦保護等常規(guī)治療。

        1.4 觀察指標(biāo)

        對比不同血壓控制方案下兩組患者的腦血腫量、腦水腫量、神經(jīng)功能及肢體功能的恢復(fù)情況。

        1.4.1 腦血腫量、腦水腫量 根據(jù)頭顱CT 影像,采用多田公式計算患者的腦血腫量和腦水腫量。腦血腫量=π/6×A×B×C,其中A 為血腫最大層面的最大直徑,B 為血腫最大層面中與A 垂直的直徑,C 為血腫出現(xiàn)的層數(shù);腦水腫量=(出血量+ 水腫量)- 出血量。對比兩組患者治療前及治療24h 后的腦血腫量及治療前、治療14d 后的腦水腫量。

        1.4.2 神經(jīng)功能 采用NIHSS 分別在治療前、治療24 h 后、治療5 d 后及治療14 d 后評價兩組患者的神經(jīng)功能,該量表涉及視野、意識水平、凝視等評分項目,總分為42 分,評分越高說明患者的神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

        1.4.3 肢體功能 采用mRS 對兩組患者治療后3 個月肢體功能的恢復(fù)情況進行評價,該量表分為7 個層級,對應(yīng)0 ~6 分,其中0 分為完全正常,1 ~2 分為輕度殘疾,3 ~5 分為中重度殘疾,6 分為死亡。具體評分細(xì)則見表1。0 ~2 分為預(yù)后良好,據(jù)此比較兩組患者的預(yù)后良好率。

        表1 mRS 評分標(biāo)準(zhǔn)

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25P75)] 表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以百分比表示,二分類變量組間比較采用χ2 檢驗;P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用 1:1PSM 分析方法平衡兩組間潛在混雜因素的影響。所有基線資料以0.1 的匹配精度輸入傾向模型,然后將所得匹配對用于隨后的分析中。

        2 結(jié)果

        2.1 治療前后兩組患者腦血腫量、腦水腫量的對比

        治療前,兩組患者的腦血腫量、腦水腫量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療24 h 后,觀察組患者的腦血腫量低于對照組患者,但組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d 后,觀察組患者的腦水腫量明顯低于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

        表2 治療前后兩組患者腦血腫量、腦水腫量的對比﹝mL,M(P25P75)﹞

        2.2 治療前后兩組患者NIHSS 評分的對比

        治療前,兩組患者的NIHSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療24 h 后及治療5 d后,兩組患者的NIHSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意 義(P>0.05)。 治 療14 d 后, 觀 察 組 患 者 的NIHSS 評分明顯低于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

        表3 治療前后兩組患者NIHSS 評分的對比﹝分,M(P25P75)﹞

        2.3 治療后3 個月兩組患者mRS 評分及預(yù)后良好率的對比

        治療后3 個月,對照組中mRS 評分為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分、6 分的患者分別有2 例、17 例、13 例、20 例、14 例、8 例、7 例;觀察組中mRS 評分 為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分、6 分 的 患者分別有19 例、28 例、13 例、14 例、4 例、2 例、1 例。治療后3 個月,觀察組患者的預(yù)后良好率為74.07%,顯著高于對照組患者的38.27%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

        表4 治療后3 個月兩組患者mRS 評分及預(yù)后良好率的對比

        3 討論

        腦出血是臨床上發(fā)病率較高的一種腦血管疾病,一般指原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血,具有較高的致殘率及致死率[4]。近年來隨著我國人口老齡化進程的加劇以及人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變,腦出血的病發(fā)率逐年增高。腦出血后的病理生理改變主要分為血腫形成、擴大及周圍水腫三個階段,而血腫擴大及周圍水腫是導(dǎo)致腦出血患者死亡的獨立危險因素[5-6]。血腫擴大的發(fā)生與出血體積、部位、血壓及凝血功能等因素息息相關(guān),其中超急性期血壓是臨床上最易控制的一個變量,因而很多臨床醫(yī)生在老年基底節(jié)區(qū)腦出血患者的治療中多會通過監(jiān)測及調(diào)節(jié)血壓來達到抑制血腫擴大的目的[7-8]。既往臨床上針對入院時收縮壓>180 mmHg 的腦出血患者,多是在1 h 內(nèi)將其收縮壓控制在160 ~180 mmHg 之間。這一治療措施多適用于出血量較少者,特別是對于出血量少于20 mL者,可通過控制血壓有效降低血腫擴大及顱內(nèi)高壓的發(fā)生率。我國2014 年的腦出血診治指南中提到,在收縮壓>180 mmHg 時,可予以靜脈用藥進行血壓控制,此時可以160 mmHg/90 mmHg 為目標(biāo)降壓參考值。同時該指南指出,早期積極降壓(收縮壓<140 mmHg 作為目標(biāo)值)可使患者處于安全狀態(tài),但對其預(yù)后的改善效果尚有待驗證[9-10]。本研究結(jié)果顯示,治療14 d 后,觀察組患者的腦水腫量明顯低于對照組患者,NIHSS 評分明顯低于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后3 個月,觀察組患者的預(yù)后良好率明顯高于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見,將腦出血急性期患者的收縮壓降至140 mmHg 或以下是可行且安全的,通過強化降壓治療能更好地減少腦出血患者的腦水腫量,同時也能更好地保護其神經(jīng)功能。研究指出,老年人在發(fā)生基底節(jié)區(qū)出血后,其神經(jīng)功能損傷的程度會隨著血壓的升高而加劇,通過強化降壓治療,可有效控制患者的血壓水平,在短時間內(nèi)減輕腦血腫及水腫的程度,進而可有效減輕患者的神經(jīng)功能損傷,改善其預(yù)后[11-12]。

        綜上所述,對老年基底節(jié)區(qū)腦出血患者實施強化降壓治療可促進其神經(jīng)功能的恢復(fù),改善其預(yù)后,值得推廣。

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