張國(guó)偉

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510320）

膽結(jié)石是指膽道系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。膽結(jié)石目前在臨床上十分常見(jiàn)，其發(fā)生與遺傳、環(huán)境及個(gè)人飲食習(xí)慣、生活方式等多種因素有關(guān)。有數(shù)據(jù)顯示，膽結(jié)石病例中女性占比高于男性，此病尤其在40 歲以上、多產(chǎn)、肥胖女性中更為常見(jiàn)[1-2]。目前臨床上在治療膽結(jié)石前，會(huì)先對(duì)患者的癥狀、體征等進(jìn)行綜合評(píng)估。若患者無(wú)明顯癥狀，經(jīng)常規(guī)體檢檢出結(jié)石，一般無(wú)需特殊治療，經(jīng)改善生活作息及飲食習(xí)慣后，大多數(shù)患者的病情可得到有效控制。但對(duì)于部分已出現(xiàn)疼痛癥狀且癥狀反復(fù)發(fā)作者，臨床上多建議盡早進(jìn)行手術(shù)治療[3]?，F(xiàn)階段可用于治療膽結(jié)石的手術(shù)方式較多，既往常用的術(shù)式為開(kāi)腹手術(shù)。近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在膽結(jié)石治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究指出，與保守療法相比，對(duì)部分結(jié)石直徑較小、但病情反復(fù)發(fā)作的膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)或可獲得更滿意的療效[4]。為優(yōu)化膽結(jié)石患者的治療方案、改善其預(yù)后，本研究以82 例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，探討采用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果及對(duì)患者炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021 年5 月至2022 年5 月期間我院接診的82 例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病情符合《2016 年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：膽石病的預(yù)防、診斷和治療》[5]中關(guān)于膽囊結(jié)石的診斷要點(diǎn)；2）符合微創(chuàng)手術(shù)指征；3）結(jié)石直徑在5 cm以下；4）經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)結(jié)石病灶。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴其他消化道腫瘤或消化道感染；2）存在免疫功能障礙；3）存在明顯的出血傾向或凝血功能異常；4）伴精神、認(rèn)知障礙，無(wú)法配合研究的開(kāi)展。采用抽簽法將所有患者分為手術(shù)組和保守組，每組各41 例。手術(shù)組中有男性13 例，女性28 例；年齡30 ～80 歲，平均（55.42±2.28）歲；結(jié)石數(shù)目2 ～7 個(gè)，平均（4.53±0.16）個(gè)；結(jié)石直徑1 ～2.9 cm，平均（2.23±0.16）cm。保守組中有男性15 例，女性26 例；年齡32 ～79 歲，平均（56.14±2.17）歲；結(jié)石數(shù)目2 ～8 個(gè)，平均（4.66±0.25）個(gè)；結(jié)石直徑1 ～3 cm，平均（2.16±0.35）cm。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 保守組 本組患者接受保守治療，在病情急性發(fā)作期口服丁溴東莨菪堿膠囊（生產(chǎn)廠家：廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44023471 ；規(guī)格：10 mg/ 枚）進(jìn)行止痛治療，10 mg/ 次，間隔8 h 可再次用藥，待體征恢復(fù)平穩(wěn)后口服熊去氧膽酸片（生產(chǎn)廠家：盤錦恒昌隆藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022060；規(guī)格：50 mg/片）進(jìn)行溶石治療，每次服10 mg/kg，2 次/d，分別于早晚餐進(jìn)餐時(shí)隨餐服用，同時(shí)輔以抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.2.2 手術(shù)組 本組患者行腹腔鏡手術(shù)，具體步驟：實(shí)施氣管插管全身麻醉，取頭高足低位。在距離劍突下端1 cm 處做一個(gè)10 mm 左右的小孔，經(jīng)此孔置入氣腹針，注入二氧化碳（CO2），為患者建立人工氣腹（腹腔壓力維持在10 ～15 mmHg 之間）。在右鎖骨中線肋緣下端做一個(gè)5 mm 左右小孔，作為腹腔鏡置入孔，經(jīng)此孔置入腹腔鏡后對(duì)病灶位置、數(shù)量、大小等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行探查。另在右腋前線肋緣下位置做一個(gè)5 mm左右的副操作孔，置入膽囊抓鉗。游離膽囊三角區(qū)域，常規(guī)處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管后切除膽囊，用抓鉗取出膽囊。經(jīng)腹腔鏡觀察，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血或殘余病灶后即可退出所有器械。消除氣腹后依次貼合手術(shù)操作孔，術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組治療后的炎癥指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)。取患者外周靜脈血7 mL，經(jīng)抗凝、離心處理后，采用全自動(dòng)生化分析儀（貝登醫(yī)療，BS-280）檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。炎癥指標(biāo)包括過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒由上海酶聯(lián)生物提供；應(yīng)激指標(biāo)包括丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、皮質(zhì)醇（Cor），檢測(cè)方法為ELISA，試劑盒由上海酶聯(lián)生物提供；免疫指標(biāo)包括CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞，檢測(cè)方法為硫代巴比妥酸法（TBA），試劑盒（TBARS 分析試劑盒）由開(kāi)曼公司提供。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74（GQOLI-74）[6]評(píng)估兩組治療后的生活質(zhì)量，該問(wèn)卷包括軀體功能、生活狀態(tài)、生理功能、社會(huì)功能四個(gè)維度，分值越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料以% 表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t或F 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后炎癥指標(biāo)的比較

治療后，手術(shù)組PPARγ、CRP、TNF-α、IL-6的水平均略高于保守組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后炎癥指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組治療后炎癥指標(biāo)的比較（± s）

組別 PPARγ（pg/mL） CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL） IL-6（pg/mL）手術(shù)組（n=41） 413.77±10.85 8.35±1.14 1.45±0.25 155.63±10.35保守組（n=41） 412.45±10.26 8.11±0.15 1.33±0.46 155.47±10.17 t 值 0.729 1.353 1.485 0.072 P 值 0.468 0.180 0.141 0.943

2.2 兩組治療后應(yīng)激指標(biāo)的比較

治療后，手術(shù)組GSH-Px 的水平略低于保守組，MDA、Cor 的水平均略高于保守組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后應(yīng)激指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組治療后應(yīng)激指標(biāo)的比較（± s）

Cor（ng/mL）手術(shù)組（n=41）131.72±10.35 6.53±0.25 45.15±2.23保守組（n=41）132.11±10.47 6.41±0.57 44.76±2.71 t 值 0.172 1.250 0.720 P 值 0.864 0.215 0.474組別 GSH-Px（U/mL）MDA（nmol/mL）

2.3 兩組治療后免疫功能指標(biāo)的比較

治療后，手術(shù)組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞的水平均高于保守組，CD8+T 細(xì)胞的水平低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后免疫功能指標(biāo)的比較（%，± s）

表3 兩組治療后免疫功能指標(biāo)的比較（%，± s）

組別 CD3+T 細(xì)胞 CD4+T 細(xì)胞 CD8+T 細(xì)胞手術(shù)組（n=41） 35.42±1.15 45.45±1.36 21.44±1.46保守組（n=41） 32.74±1.23 41.52±1.47 25.15±1.13 t 值 10.315 12.718 13.023 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組治療后GQOLI-74 評(píng)分的比較

治療后，手術(shù)組GQOLI-74 中各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分均高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療后GQOLI-74 評(píng)分的比較（分，± s）

表4 兩組治療后GQOLI-74 評(píng)分的比較（分，± s）

組別 軀體功能 生活狀態(tài) 生理功能 社會(huì)功能手術(shù)組（n=41） 85.33±2.03 65.31±2.18 85.41±2.39 88.41±2.28保守組（n=41） 81.42±2.27 62.45±2.36 82.54±2.57 83.36±2.72 t 值 8.321 5.769 5.300 9.221 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

膽結(jié)石泛指膽囊及膽管內(nèi)的結(jié)石。目前臨床上認(rèn)為膽結(jié)石的發(fā)病原因較為復(fù)雜，但可歸納為在多種因素的影響下導(dǎo)致膽汁成分改變或膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，其中較為常見(jiàn)的致病因素有血脂異常、高血糖、膽道感染等。除以上基本病因外，患者自身作息不規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)不合理也是誘發(fā)此病的重要原因[7]。不同類型膽結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)存在一定的差異，以膽囊結(jié)石患者為例，其臨床表現(xiàn)多為不同程度的膽絞痛、右上腹不適等。對(duì)膽囊結(jié)石患者進(jìn)行保守治療雖然可暫時(shí)緩解其臨床癥狀，但難以清除結(jié)石，其癥狀易反復(fù)發(fā)作，且長(zhǎng)期服用藥物也可能引起一些不良反應(yīng)。目前臨床上對(duì)癥狀反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石患者多進(jìn)行手術(shù)治療[8]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)可在直視下完成手術(shù)操作，對(duì)結(jié)石病灶的清除效果較好，但該手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，現(xiàn)階段在臨床上已不再?gòu)V泛應(yīng)用。近年來(lái)腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，腹腔鏡在臨床多種外科手術(shù)中均得到了廣泛應(yīng)用，同時(shí)也為絕大部分膽囊結(jié)石患者的微創(chuàng)治療提供了必要的技術(shù)支持。與傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，可很好地滿足患者的需求[9]。此前臨床上對(duì)于結(jié)石直徑不足5 cm 的膽囊結(jié)石患者多建議進(jìn)行保守治療，但部分小結(jié)石患者也可能出現(xiàn)膽絞痛癥狀，對(duì)其日常生活產(chǎn)生不利影響，而通過(guò)相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)可有效解決這一問(wèn)題，能顯著提升患者的生活質(zhì)量。針對(duì)膽囊結(jié)石患者，目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)[10]。

術(shù)后應(yīng)激是各類外科手術(shù)患者術(shù)后較為常見(jiàn)的不良事件之一。機(jī)體在遭受到侵入性操作時(shí)，會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生一種免疫防御機(jī)制，即為應(yīng)激反應(yīng)[11]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體的侵入程度較低，與以往常用的開(kāi)放性手術(shù)相比，此術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，故其術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)較輕。膽囊結(jié)石患者的免疫功能會(huì)受到一定程度的損害，且部分患者由于體內(nèi)釋放大量的炎性介質(zhì)，易發(fā)生術(shù)后感染。PPARγ 是一種抗炎因子，可通過(guò)抑制多個(gè)細(xì)胞及其分子點(diǎn)位影響細(xì)胞趨化因子和黏附分子的表達(dá)，由此可對(duì)多種炎癥反應(yīng)產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制效果[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后手術(shù)組PPARγ、CRP、TNF-α、IL-6 的水平均略高于保守組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后手術(shù)組GSH-Px 的水平略低于保守組，MDA、Cor的水平均略高于保守組，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示對(duì)膽囊結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響較小，術(shù)后其炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較輕，恢復(fù)較快。本研究結(jié)果顯示，治療后手術(shù)組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞的水平均高于保守組，CD8+T 細(xì)胞的水平低于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后手術(shù)組GQOLI-74 中各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分均高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示對(duì)膽囊結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)可促進(jìn)其機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。姚糧[13]指出，對(duì)膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的效果好且安全性高，術(shù)后患者的各項(xiàng)指標(biāo)（如住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率）均優(yōu)于行開(kāi)放手術(shù)的對(duì)照組患者。這與本研究結(jié)果相近。

綜上所述，采用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石后，未增加患者炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與保守療法相比，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石可進(jìn)一步改善患者的免疫功能，提升其生活質(zhì)量，更具臨床應(yīng)用價(jià)值。