馮麗榮，尹春元，沙偉偉

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102200）

孕產(chǎn)婦大出血是產(chǎn)科常見的急重癥，易并發(fā)多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。本文回顧性分析我院ICU 收治的41 例大出血孕產(chǎn)婦，探討急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分、氨基末端B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）與血乳酸（Lac）對大出血孕產(chǎn)婦預(yù)后的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京市昌平區(qū)醫(yī)院2010 年1 月至2021 年12 月因大出血收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的孕產(chǎn)婦的臨床資料。根據(jù)大出血后30 d 復(fù)查血常規(guī)、心肌酶、NT-proBNP、肝腎功能、凝血三項、甲狀腺激素水平及心臟彩超的結(jié)果將這些孕產(chǎn)婦分為有并發(fā)癥組（n=11）和無并發(fā)癥組（n=30）。有并發(fā)癥組孕產(chǎn)婦至少有一個器官功能異常。11 例有并發(fā)癥組孕產(chǎn)婦大出血后30 d 內(nèi)的情況：1 例孕產(chǎn)婦術(shù)中行心肺復(fù)蘇后持續(xù)昏迷且需間斷行血液過濾治療；1 例孕產(chǎn)婦發(fā)生腦出血，并出現(xiàn)肢體活動及言語功能障礙；5 例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)腎功能不全，其中有2 例孕產(chǎn)婦需間斷行血液透析治療；1 例孕產(chǎn)婦發(fā)生甲狀腺功能減低；1例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)心臟舒張功能減低且NT-proBNP 水平輕度升高；2 例孕產(chǎn)婦發(fā)生輕度貧血，其中有1 例孕產(chǎn)婦合并腎功能不全。在有并發(fā)癥組中，單純產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦有8 例，異位妊娠致輸卵管破裂出血孕產(chǎn)婦有3 例。在無并發(fā)癥組中，單純產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦有19例，異位妊娠致輸卵管破裂出血孕產(chǎn)婦有11 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)婦大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h 內(nèi)出血量超過1000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟病及慢性腎臟病病史、急慢性肝臟病病史、內(nèi)分泌疾病病史、血液病病史及臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有孕產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、出血量、受損器官/ 系統(tǒng)數(shù)、血常規(guī)、動脈血氣分析結(jié)果、入科24 h 內(nèi)的實驗室檢查結(jié)果，包括肝腎功能及NT-proBNP 檢查結(jié)果等。受損器官/系統(tǒng)包括：神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)。APACHE Ⅱ評分為入ICU第一個24 h 內(nèi)的最差值。

1.2.2 實驗室檢查 采用ReLIA 干式熒光免疫分析儀測定血清NT-proBNP 濃度，正常范圍為0 ～300 ng/mL；動脈血氣分析采用GEM Premier3000 自動分析儀進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，行t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，行非參數(shù)檢驗（U檢驗）；計數(shù)資料用% 表示，行χ2 檢驗；以受試者工作特征（ROC）曲線分析APACHE Ⅱ評分、NTproBNP 及血Lac 預(yù)測大出血孕產(chǎn)婦術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的曲線下面積（AUC），并確定臨界值；以多因素Logistic 回歸分析法分析導(dǎo)致大出血孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入ICU 后24h 臨床數(shù)據(jù)的比較

有并發(fā)癥組的APACHE Ⅱ評分、出血量、PLT計數(shù)、受損器官/ 系統(tǒng)數(shù)、NT-proBNP 水平、PaO2/FiO2、APTT 及血Lac 水平與無并發(fā)癥組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組的WBC 計數(shù)、HGB 水平、Scr 水平、ALB 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表1。

2.2 導(dǎo)致大出血孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評分、NT-proBNP、血Lac 水平高是導(dǎo)致大出血孕產(chǎn)婦術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素（P均＜0.05）。詳見表2。

表2 導(dǎo)致大出血孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線評價APACHE Ⅱ評分、NTproBNP、血Lac 預(yù)測孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的效能

APACHE Ⅱ評分預(yù)測大出血孕產(chǎn)婦術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.853（95%CI：0.812 ～0.930，P＜0.001），此時最佳臨界值為21.5，敏感度為82.1%，特異度為76.0% ；NT-proBNP 預(yù)測大出血孕產(chǎn)婦術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.889（95%CI：0.823 ～0.952，P＜0.001），最 佳 臨 界 值 為1784，敏感度為81.0%，特異度為81.3% ；血Lac 預(yù)測大出血孕產(chǎn)婦術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.821（95%CI ：0.784 ～0.912，P=0.001），最佳臨界值為2.75，敏感度為74.5%。特異度為79.6%。詳見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線評價APACHE Ⅱ評分、NT-proBNP、血Lac 預(yù)測孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的效能

表3 ROC 曲線評價APACHE Ⅱ評分、NT-proBNP、血Lac 預(yù)測孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的效能

3 討論

異位妊娠、產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科主要且嚴(yán)重的并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死因的首位[1]。人的血容量占體重的7%～8%，普通人的血容量為4000 ～6000 mL。孕產(chǎn)婦出血達(dá)到1000 mL，約占體重的20% 左右，此時病人自主神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被活化，腎上腺釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致心率增快、血管收縮，以盡力將血壓維持在正常范圍。此時若止血成功，則病人通過輸液后心率下降，各器官及組織血供改善，由于缺血、缺氧時間較短，因此各器官及組織損傷能夠很快修復(fù)。若產(chǎn)科干預(yù)不成功，出血持續(xù)，血容量丟失達(dá)到40% 及以上，機(jī)體不能代償，就會發(fā)生失血性休克。血容量減少時機(jī)體首先保障心臟及腦的血液供應(yīng)，會導(dǎo)致腎臟、皮膚及胃腸道等血液供應(yīng)明顯減少，引起微循環(huán)改變，使毛細(xì)血管血流速度減慢，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，中性粒細(xì)胞聚集，毛細(xì)血管血流瘀滯，組織灌注降低，導(dǎo)致組織的氧供需失衡，引起無氧代謝及Lac 堆積，進(jìn)而導(dǎo)致血Lac 水平增高。各組織器官缺血缺氧，引起心肌細(xì)胞損害，可導(dǎo)致NT-proBNP水平升高。機(jī)體發(fā)生大出血時，腎臟的血供首先減少，隨著出血量的增加，血液供應(yīng)減少加重，可造成急性腎功能損害。低血容量早期，腎生成一氧化氮和前列腺素以維持腎灌注，發(fā)生休克時此代償不能防止腎缺血，隨著失血后大量輸液輸血，缺血后再灌注可進(jìn)一步損傷腎臟，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，加重腎缺血。此外，休克時腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-16（IL-1）釋放增加，可導(dǎo)致活化的補體增多，加重腎損害。陳華文等[2]報道指出，產(chǎn)后大出血并發(fā)急性腎功能衰竭的比例很高，達(dá)75%，腎功能衰竭與急性失血性休克造成的腎臟供血減少有關(guān)。本研究中有并發(fā)癥組的出血量為（3573.5±1783.1）mL，無并發(fā)癥組的出血量為（1445.4±260.5）mL。發(fā)生失血性休克時易并發(fā)急性腎功能衰竭，本研究中出現(xiàn)并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦有11 例，其中有6 例并發(fā)急性腎功能損傷，約占并發(fā)癥總數(shù)的54.5%。這一數(shù)據(jù)較陳華文等[2]的報道低，考慮與早期行血液濾過治療有關(guān)。目前因孕產(chǎn)婦大出血導(dǎo)致的急性腎功能衰竭在血液濾過治療時機(jī)方面各家醫(yī)院無統(tǒng)一規(guī)定，我院根據(jù)每小時的尿量決定，若尿量少于0.5 mL·kg-1·h-1，則4 h 內(nèi)我院即開始行床旁血液過濾治療。若病人水負(fù)荷過重，也可行血液過濾治療。本研究中兩組Scr 水平無明顯差異，考慮與Scr 不是腎臟損傷的敏感指標(biāo)有關(guān)。

休克、嚴(yán)重的低血壓可導(dǎo)致心肌灌注不足，心肌缺血及再灌注損傷均會導(dǎo)致NT-proBNP 水平大幅升高[3]。本研究中有并發(fā)癥組孕產(chǎn)婦的NT-proBNP 水平為（3725.4±1621.3）ng/mL，無并發(fā)癥組孕產(chǎn)婦的NT-proBNP 水 平 為（1087.2±603.7）ng/mL。 提示出血越多心肌缺血損害越嚴(yán)重。De 等[4]通過對重癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 質(zhì)量濃度大于1.380 μg/L 是ICU 死亡的獨立預(yù)測因子，AUC 為0.66，敏感度為65%，特異度62%。本研究結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦大出血后有并發(fā)癥組的NT-proBNP 水平顯著高于無并發(fā)癥組，進(jìn)一步研究顯示，NT-proBNP 預(yù)測大出血孕產(chǎn)婦術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.889（95%CI ：0.823 ～0.952，P＜0.001），最 佳 臨 界 值為1784，敏感度為81.0%，特異度為81.3%。本組NT-proBNP 質(zhì)量濃度明顯高于De 等[4]的報道，考慮與病人組成不同有關(guān)。APACHE Ⅱ評分是ICU 最常用的疾病嚴(yán)重程度評分，該評分可系統(tǒng)全面地反映ICU 患者疾病的嚴(yán)重程度。有資料表明，AHACHE Ⅱ評分能很好地反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，且與病死率的關(guān)系十分敏感[5]。本研究結(jié)果顯示，AHACHE Ⅱ評分高是孕產(chǎn)婦大出血后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，APACHE Ⅱ評分預(yù)測大出血孕產(chǎn)婦術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生并 發(fā) 癥 的AUC 為0.853（95%CI ：0.812 ～0.930，P＜0.001），最佳臨界值為21.5，敏感度為82.1%，特異度為76.0%。Lac 是葡萄糖無氧代謝的最終產(chǎn)物。機(jī)體出現(xiàn)全身或局部組織器官灌注不良，組織供氧嚴(yán)重不足，不能滿足機(jī)體組織代謝對氧的需求，就會導(dǎo)致血Lac 升高。失血性休克會導(dǎo)致肝臟缺血缺氧，使肝臟細(xì)胞的功能嚴(yán)重受損，對Lac 等代謝產(chǎn)物的清除能力下降，導(dǎo)致體內(nèi)Lac 等代謝廢物堆積，進(jìn)而可導(dǎo)致機(jī)體血Lac 的含量顯著升高。本研究結(jié)果顯示，無并發(fā)癥組血Lac 的水平低于有并發(fā)癥組，血Lac 預(yù)測大出血孕產(chǎn)婦術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的AUC 為0.821（95%CI ：0.784 ～0.912，P=0.001），最佳臨界值為2.75，敏感度為74.5%。特異度為79.6%。

綜上所述，NT-proBNP 濃度超過1784 ng/mL 對大出血孕產(chǎn)婦術(shù)后30 d 發(fā)生并發(fā)癥的評估價值最高，而血Lac 水平及APACHE Ⅱ評分高是導(dǎo)致大出血孕產(chǎn)婦預(yù)后不良的獨立危險因素。NT-proBNP、血Lac及APACHE Ⅱ評分對大出血孕產(chǎn)婦的預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。