蔣蕾花，吳嶠微，華燕萍，惠璧君，諸澎偉

（無錫市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江蘇 無錫 214000）

兒童急性呼吸窘迫綜合征的死亡率已從20 世紀90 年代的45% 降低到現(xiàn)在的14% ～20%[1]，急性低氧性呼吸衰竭的PICU 總體死亡率已從20 世紀80 年代的8% ～18% 降低到現(xiàn)在的2.5% ～5%[2]。但機械通氣過程中產生的呼吸機相關性肺損傷常被忽略，有患兒在機械通氣后6 ～12 月內反復發(fā)生肺部感染、哮喘，甚至出現(xiàn)肺間質纖維化[3]。優(yōu)化機械通氣患兒的鎮(zhèn)靜方式、提高舒適度、加強床邊動態(tài)評估治療、減少呼吸機相關性肺部感染可改善機械通氣患兒的預后。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex) 是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，能產生近似自然非動眼睡眠的鎮(zhèn)靜作用。近年來右美托咪定在兒科患者中的廣泛應用已證明其在該領域的應用安全性和耐受性，特別是1 歲以上的兒童，他們的藥物清除率可達成人的80%[4-7]。床旁B 超具有無創(chuàng)、動態(tài)，易于重復的特點，對于機械通氣患兒，可及時評估患兒病情變化，協(xié)助診治。本文將回顧性分析2018 年至2021年間我科收治的機械通氣患兒，探討右美托咪定鎮(zhèn)靜聯(lián)合床旁肺部超聲技術在兒童機械通氣治療中的作用及應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年至2021 年3 年間因低氧性呼吸衰竭在我科建立人工氣道進行機械通氣治療的患兒共52例，入選患兒年齡＞1 歲，低氧性呼吸衰竭診斷標準參照2018 年版《嚴重急性低氧性呼吸衰竭診治指南》，且機械通氣治療時間大于72 小時。其中排除中途放棄治療或轉院的患兒、因顱腦損傷、神經系統(tǒng)病變進行呼吸機治療的患兒。根據(jù)進行機械通氣治療期間患兒接受輔助治療方法的不同將其分為對照組(MDZ 組)和觀察組（DEX 組）。

1.2 方法

MDZ 組29 例使用咪達唑侖鎮(zhèn)靜，DEX 組23 例使用右美托咪定鎮(zhèn)靜并聯(lián)合每日床邊超聲評估。具體的鎮(zhèn)靜給藥方案是：根據(jù)《中國兒童重癥監(jiān)護病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識》（2018 年版）[8]中的相關標準兩組患兒均符合急性低氧性呼吸衰竭的診斷標準，均給予常規(guī)小潮氣量肺保護通氣、抗感染、補液營養(yǎng)支持、維持內環(huán)境穩(wěn)定及熱卡補充。MDZ 組患兒使用咪達唑侖，先給予負荷量（0.1 ～0.3 mg/kg，加生理鹽水2 mL 稀釋），推注時間大于1 mL/min，然后給予1 ～5 μg/kg·min 微泵維持。DEX 組先給予右美托咪定0.5 ～1.0 μg/(kg·次),隨后給予0.3 ～0.6 μg/kg·h維持；兩組患兒均給予瑞芬太尼4 ～8 μg/kg·h 維持鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)靜治療中保證患兒MAP 維持在65 mmHg以上。肺部超聲評估方法是：根據(jù)中國重癥超聲研究組發(fā)布的《重癥超聲臨床應用技術規(guī)范指南》[9]進行體表分區(qū)的肺部超聲評分，利用床旁超聲機（邁瑞UMT-400）觀察患者各個肺部分區(qū)內的肺部超聲顯像，觀察有無胸腔積液，并根據(jù)超聲顯像中B 線是否增多來明確肺水腫情況，通過觀察胸膜滑動征評估有無氣胸，觀察碎片征等表現(xiàn)評估有無肺部實變情況。

1.3 觀察指標

達到目標鎮(zhèn)靜評分的時間，即進行呼吸機通氣時開始使用鎮(zhèn)靜藥物至RASS（Richmond Agitation Sedation Scale）評分達到-1 分所需的時間；48 小時后鎮(zhèn)靜評分；機械通氣24 小時后鼻飼喂養(yǎng)耐受情況( 根據(jù)鼻飼喂養(yǎng)后是否存在胃潴留判斷)、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率（VAP）、呼吸機治療天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)± 標準差表示。兩組年齡呈非正態(tài)分布，使用秩和檢驗；比較兩組性別、呼吸機治療24小時后的喂養(yǎng)耐受情況、48 小時鎮(zhèn)靜評分、VAP 發(fā)生率、撤藥后煩躁發(fā)生率采用卡方檢驗；呼吸機治療前氧合指數(shù)（P/F 值）、兩組鎮(zhèn)靜藥物達到目標鎮(zhèn)靜評分所需時間、呼吸機治療天數(shù)符合正態(tài)分布，使用t檢驗；檢驗結果以P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

MDZ 組和DEX 組比較結果顯示：年齡、性別、P/F 值以及小兒危重癥評分均無統(tǒng)計學差異，P＞0.05 ；初始鎮(zhèn)靜治療達到目標鎮(zhèn)靜評分的時間相比〔（76±16.73）s vs （55.65±10.14）s〕，P＞0.05；維持鎮(zhèn)靜24 小時后，喂養(yǎng)耐受率相比（62.1% vs 82.6%），P＜0.05 ；48 小 時 鎮(zhèn) 靜 后RASS 評 分≤0分的比例相比（51.7% vs 86.9%），P＜0.05 ；呼吸機治療天數(shù)相比〔（8.21±3.68）d vs （5.08±2.19）d〕，P＜0.05；撤藥后的煩躁發(fā)生率相比（27.6% vs 4.3%），P＜0.05 ；兩組的VAP 發(fā)生率、死亡率、血流動力學指標相比，均無明顯統(tǒng)計學差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組各項指標的比較

3 討論

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念是伴隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展而發(fā)展的，2018 年美國重癥醫(yī)學會發(fā)布了新版的《ICU 成年患者疼痛、躁動/ 鎮(zhèn)靜、譫妄、制動及睡眠障礙管理指南》[10]，隨后在2018 年、2019 年中華醫(yī)學會先后發(fā)布了成人和兒童的《重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南和專家共識》[8]，上述新指南與以往最大的區(qū)別在于強調了應實施以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜，提出給予早期充分鎮(zhèn)痛以最小化鎮(zhèn)靜藥物劑量，并盡可能地輔以人文關懷，即實現(xiàn)“以患者為中心的舒適化鎮(zhèn)痛”（eCASH）。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已經進入了器官功能保護的新時代[11], 其目標是降低機體代謝和氧耗，使機體盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，實現(xiàn)器官保護，減少不良事件的發(fā)生，促進器官功能恢復[12]。

基于上述理論，理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在提供充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時，要求起效快和停藥后恢復快，無蓄積，呼吸循環(huán)抑制小，抗焦慮及抗遺忘作用可評估，價格低廉等。目前機械通氣患者常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物為咪達唑侖和丙泊酚，但均存在自主呼吸抑制作用。右美托咪定主要作用于藍斑核α2受體，可抑制交感神經的活性，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，能產生近似自然非動眼睡眠的鎮(zhèn)靜作用，產生獨特的“合作”鎮(zhèn)靜作用[13]，對呼吸抑制作用小，有利于人機同步[14]。

以eCASH 理念為指導，通常將患者RASS 評分維持在 -1 ～0 分[15]。從本文的鎮(zhèn)靜效果數(shù)據(jù)看，兩組達到目標鎮(zhèn)靜的時間無統(tǒng)計學差異，但48 h 后DEX 組鎮(zhèn)靜評分≤0 分的人數(shù)比例大于MDZ 組，提示咪達唑侖和右美托咪定兩者在短期內鎮(zhèn)靜效果相仿，但隨著鎮(zhèn)靜持續(xù)時間的延長，咪達唑侖更易發(fā)生耐藥，在臨床中需要動態(tài)上調咪達唑侖的維持劑量方可達到目標鎮(zhèn)靜效果。咪達唑侖的譫妄反應已被越來越多的文獻提及[16-19]，而使用右美托咪定可以減少ICU 機械通氣中譫妄和煩躁的發(fā)生[20]。

一篇來自JAMA 的RCT 研究[21]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者進行機械通氣時，Dex 組的死亡率降低了8%，但與對照組無明顯統(tǒng)計學差異，這與本文結果一致。但本文中在呼吸機治療天數(shù)的比較方面，DEX 組較MDZ 組明顯縮短，這可能與我們在進行鎮(zhèn)靜同時引入床旁肺部超聲檢查有關。床旁B 超可準確、及時評估肺局灶性或彌漫性病變，從而指導我們加強翻身護理，調節(jié)取俯臥位的時間及頻率，調整肺組織重力區(qū)，同時加強拍背吸痰，并密切監(jiān)測液體出入量，細化補液速度調整，從而減輕肺部滲出。2017 年的兒童機械通氣共識中提出，肺部超聲是一種可靠的輔助評估方法，被認為是除胸部 CT、X 線等放射性影像學檢查外又一種能準確反映患兒肺部病情程度的有效床旁評估工具，同時具備了無創(chuàng)、無放射性的應用優(yōu)勢[22]。

研究發(fā)現(xiàn)，60% 的危重癥患者會出現(xiàn)至少一種胃腸道癥狀[23]，兒童機械通氣過程中存在喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風險與感染、低氧血癥、過度通氣、菌群紊亂等導致胃腸黏膜缺血、屏障功能下降有關[24]。但鎮(zhèn)靜藥物對喂養(yǎng)的影響往往被忽略，鎮(zhèn)靜藥物的使用可能會減少胃腸道血流，抑制胃腸運動，影響胃腸分泌，繼而對胃腸功能產生不良影響[25]。在臨床治療中，我們發(fā)現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜可能導致喂養(yǎng)后潴留，本文數(shù)據(jù)顯示兩組鎮(zhèn)靜治療24 小時后，MDZ 組喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于DEX 組。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可對重癥患者的胃腸功能起到一定的保護作用[26]，這可能與右美托咪定作用在中樞α2受體，能夠增大腸道自發(fā)節(jié)律運動的幅度而不改變其節(jié)律有關[27]。傳統(tǒng)的胃殘余量測定受胃管直徑及尖端位置，患兒體位、胃和唾液分泌等因素的影響較大[28]。我們可以通過床邊超聲觀察胃體的蠕動，如發(fā)現(xiàn)胃壁回聲模糊或有活動的點狀強回聲，則提示存在胃潴留，應減少或停止喂養(yǎng)，這比以往單一的喂奶前回抽有無殘留更利于直觀地了解胃腸動力。在VAP 的比較中，我們發(fā)現(xiàn)DEX 組的VAP 發(fā)生率低于MDZ 組，但無統(tǒng)計學差異。而有文獻報道，右美托咪定可對膿毒癥引起的肺損傷以及機械通氣引起的急性肺損傷具有一定的肺保護作用[29-30]。張英等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可降低早期VAP 患者體內的炎癥介質水平，改善機械通氣的呼吸力學及肺組織氧合，提示右美托咪定可能對減少VAP 的發(fā)生具有促進作用。我們的數(shù)據(jù)雖然提示DEX 組的VAP發(fā)生率低于MDZ 組，但無統(tǒng)計學差異，這可能與樣本量少有關。

綜上所述，在兒童機械通氣治療的鎮(zhèn)靜中，右美托咪定聯(lián)合床邊超聲技術在改善喂養(yǎng)不耐受、縮短呼吸機治療時間和減輕撤藥后譫妄方面都優(yōu)于咪達唑侖，而且對血流動力影響小，因此使用右美托咪定聯(lián)合床邊超聲技術有利于機械通氣患兒臨床治療。本文尚存不足之處，一是樣本量較少，可能使試驗結果產生偏倚；二是如果能記錄并比較兩種藥物治療過程中呼吸機的呼吸力學參數(shù)，可能會對藥物的作用有更進一步的了解。