黃韻枝,韓琪,郭慶聰
東莞市人民醫(yī)院麻醉科,廣東 東莞 523000
腦腫瘤患者的手術(shù)通常難度較大,具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多的特點(diǎn),術(shù)中通常需要進(jìn)行輸血以維持生命體征穩(wěn)定。臨床上的輸血策略中常使用異體紅細(xì)胞輸注來保證機(jī)體紅細(xì)胞數(shù)量和血容量,但也存在著血源緊張、程序復(fù)雜、輸注要求嚴(yán)格等缺點(diǎn),容易導(dǎo)致患者無法有效、及時(shí)的補(bǔ)充血液成分?;厥帐阶泽w輸血和異體輸血不同,主要是輸注患者預(yù)先留存的血液或者是回收術(shù)中所丟失的血液,具有方便、快捷的優(yōu)勢(shì),但其臨床作用仍較為有效[1-2]。急性高容量稀釋性血液回收(AHH)也是屬于一類自體輸血技術(shù),主要是將自體血經(jīng)過一系列處理讓血液稀釋后,再輸回患者體內(nèi),也是一種較好的血液保護(hù)策略[3-4]。本研究旨在探討回收式自體輸血聯(lián)合AHH 對(duì)良性腦腫瘤患者血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)和凝血功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 選擇2019年3月至2021年3月在東莞市人民醫(yī)院擬行手術(shù)治療的60 例良性腦腫瘤患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)過CT、MRI 等檢查確診為良性腦腫瘤,需接受手術(shù)治療;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí);(3)年齡40~75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有癲癇、腦膿腫、腦蛛網(wǎng)膜炎、腦血管疾病者;(2)臨床檢查合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病,或伴有凝血功能障礙;(3)合并全身或局部感染;(4)合并低蛋白血癥;(5)伴有其余組織器官功能障礙;(6)有輸血史;(7)認(rèn)知功能障礙或合并精神系統(tǒng)性疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者及其家屬均簽署研究同意書。
表1 兩組患者的一般資料比較[±s,例(%)]
表1 兩組患者的一般資料比較[±s,例(%)]
組別例數(shù)性別ASA分級(jí)腦腫瘤類型年齡(歲)體質(zhì)量(kg)男女ⅠⅡ觀察組對(duì)照組χ2/t值P值30 30 17(56.67)16(53.33)13(43.33)14(46.67)0.067 0.795 60.72±8.35 60.30±9.11 0.186 0.853 68.50±6.18 67.83±7.04 0.392 0.697 12(40.00)13(43.33)18(60.00)17(56.67)0.069 0.793腦膜瘤14(46.67)16(53.33)垂體腺瘤11(36.67)10(33.33)其余5(16.67)4(13.33)0.292 0.864
1.2 方法 兩組患者在術(shù)前30 min均給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g肌肉注射,入室后常規(guī)開放靜脈通道,局麻下橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管、測(cè)壓,術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏氧飽和度、心電圖等生命體征。麻醉誘導(dǎo)方式為順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,采用氣管插管機(jī)械通氣,呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35~40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),術(shù)中通過監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)調(diào)整麻醉深度,腦電雙頻指數(shù)維持在44~60。對(duì)照組患者術(shù)中使用回收式自體輸血。具體方法步驟為:在切皮時(shí)使用血液回收機(jī)收集術(shù)中所流出的血液,使用生理鹽水清洗凈化濃縮,再進(jìn)行高速離心、多層過濾處理,留取純凈濃縮的紅細(xì)胞至儲(chǔ)血袋中,術(shù)中或術(shù)畢對(duì)患者進(jìn)行回輸[5]。當(dāng)所有自體血回輸完畢后,若紅細(xì)胞壓積(HCT)<25%、血紅蛋白(Hb)<70 g/L,則為患者輸入異體懸浮紅細(xì)胞。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合AHH進(jìn)行輸血。具體方法步驟為:麻醉誘導(dǎo)后,使用6%羥乙基淀粉20 mL/kg進(jìn)行靜脈滴注,滴注速度40 mL/min,令血容量增加至20%~25%。麻醉平穩(wěn)后,邊輸液邊開始采血,由橈動(dòng)脈放血,采血量根據(jù)公式計(jì)算,采血總量=(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-目標(biāo)紅細(xì)胞壓積)/(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-目標(biāo)紅細(xì)胞壓積)×體質(zhì)量(kg)×7%×2,總采血量每例患者不超過500 mL,采血速度以患者心率、血壓等平穩(wěn)為宜,采集時(shí)間10~20 min,存儲(chǔ)于ACD采血袋中備用,當(dāng)患者在術(shù)中出血量≥500 mL或手術(shù)完成時(shí)則開始回輸[6]。術(shù)中若紅細(xì)胞壓積(HCT)<25%、血紅蛋白(Hb)<70 g/L,則為患者輸入異體懸浮紅細(xì)胞。
1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)圍術(shù)期指標(biāo):記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、自體血回輸量和異體血回輸量。(2)血?dú)庵笜?biāo):于麻醉誘導(dǎo)前(術(shù)前)、手術(shù)后10 min(術(shù)后),采集患者靜脈血標(biāo)本6 mL,使用丹麥雷度公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血?dú)夥治鰞xABL80型,測(cè)定兩組患者靜脈氧分壓(PvO2)、靜脈二氧化碳分壓(PvCO2)的表達(dá)。(3)電解質(zhì):于麻醉誘導(dǎo)前(術(shù)前)、手術(shù)后10 min(術(shù)后),采用美國(guó)雅培公司所生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀C8000 型測(cè)定鉀離子(K+)、鈣離子(Ca2+)、鈉離子(Na+)的變化。(4)凝血功能:于麻醉誘導(dǎo)前(術(shù)前)、手術(shù)后10 min(術(shù)后),采用北京普朗醫(yī)療新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的血凝分析儀PUN-2048A 型測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)的變化。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組患者的自體血回輸量、異體血回輸量明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)
表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)
組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間(min)149.82±15.33 152.17±12.60 0.649 0.519術(shù)中出血量(mL)761.93±146.02 756.11±161.57 0.146 0.884術(shù)中補(bǔ)液量(mL)2 731.93±303.11 2 705.19±326.85 0.329 0.744自體血回輸量(mL)540.83±84.16 752.96±127.10 7.622 0.001異體血回輸量(mL)220.82±56.33 321.05±81.36 5.548 0.001
2.2 兩組患者手術(shù)前后的血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后pH值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者的PvO2明顯低于術(shù)前,PvCO2明顯高于術(shù)前,且觀察組患者的PvO2明顯高于對(duì)照組,PvCO2明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者手術(shù)前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)
表3 兩組患者手術(shù)前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)
注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05。
組別例數(shù)PvO2(mmHg)PvCO2(mmHg)pH值觀察組對(duì)照組t值P值30 30術(shù)前40.76±2.50 40.49±2.83 0.392 0.697術(shù)后33.65±2.62a 31.08±2.41a 3.954 0.001術(shù)前41.38±4.57 41.09±4.92 0.237 0.814術(shù)后45.02±3.20a 48.61±3.83a 3.940 0.001術(shù)前7.20±0.13 7.18±0.16 0.531 0.597術(shù)后7.19±0.18a 7.20±0.15a 0.233 0.816
2.3 兩組患者手術(shù)前后的電解質(zhì)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前術(shù)后的K+、Ca2+、Na+比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。
表4 兩組患者手術(shù)前后的電解質(zhì)指標(biāo)比較(±s,mmol/L)
表4 兩組患者手術(shù)前后的電解質(zhì)指標(biāo)比較(±s,mmol/L)
注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05。
組別例數(shù)K+Ca2+Na+觀察組對(duì)照組t值P值30 30術(shù)前4.86±0.52 4.95±0.44 0.724 0.472術(shù)后4.58±0.74a 4.67±0.52a 0.545 0.588術(shù)前1.20±0.13 1.21±0.10 0.334 0.740術(shù)后1.19±0.15a 1.20±0.12a 0.285 0.777術(shù)前142.36±4.18 141.95±4.52 0.365 0.717術(shù)后141.04±4.89a 142.67±4.06a 1.405 0.165
2.4 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)后,兩組患者的APTT、PT、TT明顯長(zhǎng)于術(shù)前,F(xiàn)IB明顯低于術(shù)前,但觀察組患者的APTT、PT、TT明顯短于對(duì)照組,F(xiàn)IB 明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較(±s)
表5 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較(±s)
注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05。
組別例數(shù)APTT(s)PT(s)TT(s)FIB(g/L)觀察組對(duì)照組t值P值30 30術(shù)前30.05±4.62 30.23±4.18 0.158 0.875術(shù)后36.28±3.37a 40.51±3.66a 4.657 0.001術(shù)前12.85±1.63 12.77±1.70 0.186 0.853術(shù)后16.59±2.04a 19.87±2.13a 6.091 0.001術(shù)前14.87±1.72 14.98±1.40 0.272 0.787術(shù)后18.59±1.85a 20.03±1.67a 3.165 0.002術(shù)前3.23±0.45 3.16±0.50 0.570 0.571術(shù)后1.93±0.21a 1.58±0.20a 6.610 0.001
良性腦腫瘤手術(shù)具有手術(shù)部位深、路徑長(zhǎng)的特點(diǎn),因腦腫瘤部位的血供豐富,以至于術(shù)中的出血量通常較大,故對(duì)患者采取有效的血液保護(hù)措施十分關(guān)鍵?;厥帐阶泽w輸血是臨床常用的輸血措施之一,該方式不會(huì)受到患者年齡的影響,且無疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)和輸血反應(yīng),可減少異體血輸血概率。但也有較多研究顯示,單純的回收式自體輸血仍無法完全避免異體輸血,且容易對(duì)患者的凝血功能產(chǎn)生一定影響[7-8]。
AHH主要指在術(shù)前采集自體血的同時(shí),為患者輸入血漿替代品促使血漿稀釋,并擴(kuò)充容量,術(shù)中再將稀釋后的自體血回輸至患者體內(nèi),以期達(dá)到降低異體輸血量的目的,目前該方式也在較多手術(shù)中得到了開展[9-10]。AHH 是在麻醉后、手術(shù)開始前為患者輸入一定量血漿替代品,提高機(jī)體出血耐受性,繼而降低輸血率;且在減少輸血的同時(shí),也有助于維持機(jī)體的氧供平衡關(guān)系,減少血?dú)庵笜?biāo)紊亂的情況。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合AHH的患者自體血回輸量、異體血回輸量均明顯更少,且術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)的波動(dòng)程度更小。齊巍等[11]也發(fā)現(xiàn),與單純的回收式自體輸血相比,聯(lián)合血液稀釋回收進(jìn)行輸血,可明顯降低異體輸血例數(shù)和異體輸血率,和本研究結(jié)果有一定相似性。
本研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)前術(shù)后的電解質(zhì)指標(biāo)均無明顯變化,顯示出兩種輸血方式對(duì)機(jī)體電解質(zhì)平衡均無明顯影響。但也有研究顯示,在回收式自體輸血中,由于負(fù)壓吸引的影響會(huì)對(duì)紅細(xì)胞產(chǎn)生破壞,造成K+升高[12-13]。然而本研究中未體現(xiàn)出這一現(xiàn)象,考慮是因?yàn)樵诨厥帐阶泽w輸血中使用了血液回收機(jī)進(jìn)行血液收集,并進(jìn)行了充分的清洗、離心以及多層過濾處理,在一定情況下可避免這一情況。而在AHH中,6%羥乙基淀粉130/0.4 屬于一種良好的血漿增量劑,且富含碳酸氫根(HCO3-),可為機(jī)體提供堿儲(chǔ)備,避免大量失血或者血液稀釋后所致的酸中毒,對(duì)患者機(jī)體的電解質(zhì)平衡影響也較小。
本研究對(duì)凝血功能指標(biāo)進(jìn)行觀察,結(jié)果顯示,兩組患者的APTT、PT、TT 均延長(zhǎng),F(xiàn)IB 升高,但聯(lián)合AHH 的患者變化幅度更小。主要原因是由于在回收式自體輸血中,是通過負(fù)壓吸引的手段獲取血液,該過程會(huì)將激活的血漿蛋白成分、血小板、肝素等成分去除,亦會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能產(chǎn)生一定影響[14];但聯(lián)合AHH 可促進(jìn)組織血流分布,促使促紅細(xì)胞生成素分泌,在一定程度上可避免凝血功能過度紊亂現(xiàn)象。相關(guān)研究也顯示,血液稀釋回收對(duì)機(jī)體凝血功能的影響均在尚可接受的范圍內(nèi),具有較好的輸血安全性[15]。然而本研究尚有不足,如觀察時(shí)間點(diǎn)較少,且納入樣本量小,今后將開展更高質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)做更深入的研究。
綜上所述,回收式自體輸血聯(lián)合AHH對(duì)良性腦腫瘤患者血?dú)?、電解質(zhì)和凝血功能的影響較小,具有更好的血液保護(hù)作用,值得推廣應(yīng)用。