黃韻枝，韓琪，郭慶聰

東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523000

腦腫瘤患者的手術(shù)通常難度較大，具有手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多的特點，術(shù)中通常需要進行輸血以維持生命體征穩(wěn)定。臨床上的輸血策略中常使用異體紅細胞輸注來保證機體紅細胞數(shù)量和血容量，但也存在著血源緊張、程序復(fù)雜、輸注要求嚴(yán)格等缺點，容易導(dǎo)致患者無法有效、及時的補充血液成分?；厥帐阶泽w輸血和異體輸血不同，主要是輸注患者預(yù)先留存的血液或者是回收術(shù)中所丟失的血液，具有方便、快捷的優(yōu)勢，但其臨床作用仍較為有效[1-2]。急性高容量稀釋性血液回收(AHH)也是屬于一類自體輸血技術(shù)，主要是將自體血經(jīng)過一系列處理讓血液稀釋后，再輸回患者體內(nèi)，也是一種較好的血液保護策略[3-4]。本研究旨在探討回收式自體輸血聯(lián)合AHH 對良性腦腫瘤患者血氣、電解質(zhì)和凝血功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2021年3月在東莞市人民醫(yī)院擬行手術(shù)治療的60 例良性腦腫瘤患者進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過CT、MRI 等檢查確診為良性腦腫瘤，需接受手術(shù)治療；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡40～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有癲癇、腦膿腫、腦蛛網(wǎng)膜炎、腦血管疾病者；(2)臨床檢查合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，或伴有凝血功能障礙；(3)合并全身或局部感染；(4)合并低蛋白血癥；(5)伴有其余組織器官功能障礙；(6)有輸血史；(7)認知功能障礙或合并精神系統(tǒng)性疾病。按照隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署研究同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別ASA分級腦腫瘤類型年齡(歲)體質(zhì)量(kg)男女ⅠⅡ觀察組對照組χ2/t值P值30 30 17(56.67)16(53.33)13(43.33)14(46.67)0.067 0.795 60.72±8.35 60.30±9.11 0.186 0.853 68.50±6.18 67.83±7.04 0.392 0.697 12(40.00)13(43.33)18(60.00)17(56.67)0.069 0.793腦膜瘤14(46.67)16(53.33)垂體腺瘤11(36.67)10(33.33)其余5(16.67)4(13.33)0.292 0.864

1.2 方法 兩組患者在術(shù)前30 min均給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g肌肉注射，入室后常規(guī)開放靜脈通道，局麻下橈動脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管、測壓，術(shù)中密切監(jiān)測患者的血壓、脈搏氧飽和度、心電圖等生命體征。麻醉誘導(dǎo)方式為順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg，采用氣管插管機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)中通過監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)調(diào)整麻醉深度，腦電雙頻指數(shù)維持在44～60。對照組患者術(shù)中使用回收式自體輸血。具體方法步驟為：在切皮時使用血液回收機收集術(shù)中所流出的血液，使用生理鹽水清洗凈化濃縮，再進行高速離心、多層過濾處理，留取純凈濃縮的紅細胞至儲血袋中，術(shù)中或術(shù)畢對患者進行回輸[5]。當(dāng)所有自體血回輸完畢后，若紅細胞壓積(HCT)<25%、血紅蛋白(Hb)<70 g/L，則為患者輸入異體懸浮紅細胞。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合AHH進行輸血。具體方法步驟為：麻醉誘導(dǎo)后，使用6%羥乙基淀粉20 mL/kg進行靜脈滴注，滴注速度40 mL/min，令血容量增加至20%～25%。麻醉平穩(wěn)后，邊輸液邊開始采血，由橈動脈放血，采血量根據(jù)公式計算，采血總量=(術(shù)前紅細胞壓積-目標(biāo)紅細胞壓積)/(術(shù)前紅細胞壓積-目標(biāo)紅細胞壓積)×體質(zhì)量(kg)×7%×2，總采血量每例患者不超過500 mL，采血速度以患者心率、血壓等平穩(wěn)為宜，采集時間10～20 min，存儲于ACD采血袋中備用，當(dāng)患者在術(shù)中出血量≥500 mL或手術(shù)完成時則開始回輸[6]。術(shù)中若紅細胞壓積(HCT)<25%、血紅蛋白(Hb)<70 g/L，則為患者輸入異體懸浮紅細胞。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法 (1)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量、自體血回輸量和異體血回輸量。(2)血氣指標(biāo)：于麻醉誘導(dǎo)前(術(shù)前)、手術(shù)后10 min(術(shù)后)，采集患者靜脈血標(biāo)本6 mL，使用丹麥雷度公司生產(chǎn)的全自動血氣分析儀ABL80型，測定兩組患者靜脈氧分壓(PvO2)、靜脈二氧化碳分壓(PvCO2)的表達。(3)電解質(zhì)：于麻醉誘導(dǎo)前(術(shù)前)、手術(shù)后10 min(術(shù)后)，采用美國雅培公司所生產(chǎn)的全自動生化分析儀C8000 型測定鉀離子(K+)、鈣離子(Ca2+)、鈉離子(Na+)的變化。(4)凝血功能：于麻醉誘導(dǎo)前(術(shù)前)、手術(shù)后10 min(術(shù)后)，采用北京普朗醫(yī)療新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的血凝分析儀PUN-2048A 型測定活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者的自體血回輸量、異體血回輸量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)30 30手術(shù)時間(min)149.82±15.33 152.17±12.60 0.649 0.519術(shù)中出血量(mL)761.93±146.02 756.11±161.57 0.146 0.884術(shù)中補液量(mL)2 731.93±303.11 2 705.19±326.85 0.329 0.744自體血回輸量(mL)540.83±84.16 752.96±127.10 7.622 0.001異體血回輸量(mL)220.82±56.33 321.05±81.36 5.548 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的血氣指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后pH值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者的PvO2明顯低于術(shù)前，PvCO2明顯高于術(shù)前，且觀察組患者的PvO2明顯高于對照組，PvCO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的血氣指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的血氣指標(biāo)比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)PvO2(mmHg)PvCO2(mmHg)pH值觀察組對照組t值P值30 30術(shù)前40.76±2.50 40.49±2.83 0.392 0.697術(shù)后33.65±2.62a 31.08±2.41a 3.954 0.001術(shù)前41.38±4.57 41.09±4.92 0.237 0.814術(shù)后45.02±3.20a 48.61±3.83a 3.940 0.001術(shù)前7.20±0.13 7.18±0.16 0.531 0.597術(shù)后7.19±0.18a 7.20±0.15a 0.233 0.816

2.3 兩組患者手術(shù)前后的電解質(zhì)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前術(shù)后的K+、Ca2+、Na+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的電解質(zhì)指標(biāo)比較(±s，mmol/L)

表4 兩組患者手術(shù)前后的電解質(zhì)指標(biāo)比較(±s，mmol/L)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)K+Ca2+Na+觀察組對照組t值P值30 30術(shù)前4.86±0.52 4.95±0.44 0.724 0.472術(shù)后4.58±0.74a 4.67±0.52a 0.545 0.588術(shù)前1.20±0.13 1.21±0.10 0.334 0.740術(shù)后1.19±0.15a 1.20±0.12a 0.285 0.777術(shù)前142.36±4.18 141.95±4.52 0.365 0.717術(shù)后141.04±4.89a 142.67±4.06a 1.405 0.165

2.4 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)后，兩組患者的APTT、PT、TT明顯長于術(shù)前，F(xiàn)IB明顯低于術(shù)前，但觀察組患者的APTT、PT、TT明顯短于對照組，F(xiàn)IB 明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組患者手術(shù)前后的凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP<0.05。

組別例數(shù)APTT(s)PT(s)TT(s)FIB(g/L)觀察組對照組t值P值30 30術(shù)前30.05±4.62 30.23±4.18 0.158 0.875術(shù)后36.28±3.37a 40.51±3.66a 4.657 0.001術(shù)前12.85±1.63 12.77±1.70 0.186 0.853術(shù)后16.59±2.04a 19.87±2.13a 6.091 0.001術(shù)前14.87±1.72 14.98±1.40 0.272 0.787術(shù)后18.59±1.85a 20.03±1.67a 3.165 0.002術(shù)前3.23±0.45 3.16±0.50 0.570 0.571術(shù)后1.93±0.21a 1.58±0.20a 6.610 0.001

3 討論

良性腦腫瘤手術(shù)具有手術(shù)部位深、路徑長的特點，因腦腫瘤部位的血供豐富，以至于術(shù)中的出血量通常較大，故對患者采取有效的血液保護措施十分關(guān)鍵?；厥帐阶泽w輸血是臨床常用的輸血措施之一，該方式不會受到患者年齡的影響，且無疾病傳播風(fēng)險和輸血反應(yīng)，可減少異體血輸血概率。但也有較多研究顯示，單純的回收式自體輸血仍無法完全避免異體輸血，且容易對患者的凝血功能產(chǎn)生一定影響[7-8]。

AHH主要指在術(shù)前采集自體血的同時，為患者輸入血漿替代品促使血漿稀釋，并擴充容量，術(shù)中再將稀釋后的自體血回輸至患者體內(nèi)，以期達到降低異體輸血量的目的，目前該方式也在較多手術(shù)中得到了開展[9-10]。AHH 是在麻醉后、手術(shù)開始前為患者輸入一定量血漿替代品，提高機體出血耐受性，繼而降低輸血率；且在減少輸血的同時，也有助于維持機體的氧供平衡關(guān)系，減少血氣指標(biāo)紊亂的情況。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合AHH的患者自體血回輸量、異體血回輸量均明顯更少，且術(shù)后血氣指標(biāo)的波動程度更小。齊巍等[11]也發(fā)現(xiàn)，與單純的回收式自體輸血相比，聯(lián)合血液稀釋回收進行輸血，可明顯降低異體輸血例數(shù)和異體輸血率，和本研究結(jié)果有一定相似性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前術(shù)后的電解質(zhì)指標(biāo)均無明顯變化，顯示出兩種輸血方式對機體電解質(zhì)平衡均無明顯影響。但也有研究顯示，在回收式自體輸血中，由于負壓吸引的影響會對紅細胞產(chǎn)生破壞，造成K+升高[12-13]。然而本研究中未體現(xiàn)出這一現(xiàn)象，考慮是因為在回收式自體輸血中使用了血液回收機進行血液收集，并進行了充分的清洗、離心以及多層過濾處理，在一定情況下可避免這一情況。而在AHH中，6%羥乙基淀粉130/0.4 屬于一種良好的血漿增量劑，且富含碳酸氫根(HCO3-)，可為機體提供堿儲備，避免大量失血或者血液稀釋后所致的酸中毒，對患者機體的電解質(zhì)平衡影響也較小。

本研究對凝血功能指標(biāo)進行觀察，結(jié)果顯示，兩組患者的APTT、PT、TT 均延長，F(xiàn)IB 升高，但聯(lián)合AHH 的患者變化幅度更小。主要原因是由于在回收式自體輸血中，是通過負壓吸引的手段獲取血液，該過程會將激活的血漿蛋白成分、血小板、肝素等成分去除，亦會對機體凝血功能產(chǎn)生一定影響[14]；但聯(lián)合AHH 可促進組織血流分布，促使促紅細胞生成素分泌，在一定程度上可避免凝血功能過度紊亂現(xiàn)象。相關(guān)研究也顯示，血液稀釋回收對機體凝血功能的影響均在尚可接受的范圍內(nèi)，具有較好的輸血安全性[15]。然而本研究尚有不足，如觀察時間點較少，且納入樣本量小，今后將開展更高質(zhì)量的實驗做更深入的研究。

綜上所述，回收式自體輸血聯(lián)合AHH對良性腦腫瘤患者血氣、電解質(zhì)和凝血功能的影響較小，具有更好的血液保護作用，值得推廣應(yīng)用。