丘小紅 綜述 侯經遠，鐘志雄， 審校

1.廣東醫(yī)科大學，廣東 湛江 524023；2.梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031

心臟破裂(cardiac rupture，CR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)導致的極其危重的機械并發(fā)癥，包括心室游離壁破裂(FWR)、室間隔穿孔(VSR)和乳頭肌斷裂(PMR)[1]，常常發(fā)生突然且猝死風險極高，尚無有效的預防和治療手段。盡管近年來隨著經皮冠狀動脈介入技術(PCI)發(fā)展及再灌注治療普及、心臟重癥監(jiān)護室設立、胸痛中心的相繼成立，臨床上AMI并發(fā)CR的發(fā)病率和病死率有所下降，但CR的救治成功率仍然較低，是臨床工作中所面臨的棘手難題。因CR導致的死亡常常具有突發(fā)性和很強的迷惑性，處理不當較易引起醫(yī)患糾紛。因此，提高對CR的認知，幫助臨床醫(yī)生盡早識別并采取積極有效的預防措施，對AMI 并發(fā)CR 患者的防治和減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。

1 流行病學

CR多見于首次AMI的患者，從發(fā)生時間看主要分早期高峰和晚期高峰兩個時間段，早期高峰通常見于胸痛癥狀發(fā)作后24 h內，晚期高峰常發(fā)生在AMI后3～5 d，但可能也有不少CR患者發(fā)生在到達醫(yī)院之前[2]。既往文獻報道，AMI 后CR 發(fā)生率約6%，隨著早期再灌注治療技術快速發(fā)展，AMI并發(fā)CR比例有所下降，其發(fā)生率為0.93%～2.7%[3]。GRACE 研究顯示，急性冠脈綜合征(ACS)合并CR 的總體發(fā)生率為0.45%，其中急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)占比0.90%，非ST 段抬高型心肌梗死(Non-STEMI)占比0.17%[4]。中國人群STEMI 后CR 的發(fā)生率為1.82%。然而，一旦發(fā)生CR，病死率極高，占AMI 總死亡的15%～20%，是當前AMI 患者院內死亡的第2 大死亡原因[5]，但因尸檢率很低以及臨床資料有較大差異，這種情況在國內心肌梗死患者中更為常見，因此，CR真實發(fā)生率很可能被低估。

2 病理生理機制

CR發(fā)生的病因和病理生理機制尚未完全闡明[6]。目前研究認為早期CR 與晚期CR 發(fā)生機制可能不同。早期CR的發(fā)生機制主要與血管因素、炎癥反應、心肌重構、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)及神經激素系統(tǒng)激活、細胞凋亡等多種因素共同作用有關。缺乏側枝循環(huán)及單支血管病變是早期CR的重要原因。有研究報道當AMI發(fā)生后，大量炎癥因子如白介素(IL)、轉錄因子(NF-KB)釋放，同時生成和上調基質金屬酶(MMPs)家族的表達和激活增加，導致心肌細胞外基質(ECM)膠原和其他參與心肌重構的成分被降解[7-8]。RAS 及神經激素系統(tǒng)的激活可在分子水平促進MMPs、IL的表達，促進CR的發(fā)生[9]。有研究發(fā)現半胱氨酸天冬氨酸酶(Caspase-1、Caspase-3)、p53 基因、Fas、Bax、bcl-2等一些與細胞凋亡相關的基因，可能通過誘導細胞程序性死亡，參與CR 的發(fā)生[10-11]。而晚期CR 主要與梗死相關心室壁擴張等有關。在上述早期因素作用下，心肌膠原纖維合成分解失衡，梗死區(qū)組織脆弱變薄及抗張強度降低，心室壁發(fā)生牽拉擴張及功能障礙，容易導致CR[12]。此外，CR 的發(fā)生可能與基因易感性相關，如MMP 基因的變異可能會提高某些AMI 患者發(fā)生CR的易患性[13]。

3 臨床表現和診斷

3.1 心室游離壁破裂(FWR) FWR 常發(fā)生在AMI 后2～10 d，文獻報道其發(fā)生率為0.2%～2%[14]。破裂部位多發(fā)生于前壁及側壁，以心尖部居多，常見于透壁性心肌梗死的患者。急性發(fā)生的FWR 患者可無胸痛癥狀，也可表現為難以緩解的劇烈胸痛，以及惡心、胸悶、氣短、面色蒼白、意識喪失等癥狀，常伴心電圖ST-T 改變，如發(fā)生心包大量積液，可出現心音遙遠、奇脈與頸靜脈怒張等急性心包填塞征，嚴重時可迅速發(fā)生電-機械分離而死亡。心包穿刺可抽出大量血性液體，超聲心動圖可見心包積液，為診斷首選影像學檢查方法[15]。當患者病情穩(wěn)定，也可通過心臟計算機斷層掃描或磁共振成像幫助確認FWR發(fā)生的部位。

3.2 室間隔穿孔(VSR) VSR 常于AMI 后3～7 d出現，好發(fā)于心肌部、室間隔前下方，多見于急性前間壁心肌梗死[16]。主要因左右心室壓力差產生左向右分流，導致血流動力學紊亂引起心力衰竭甚至心源性休克，表現為低血壓、尿少、四肢濕冷等血液灌注不足癥狀。心臟聽診90%可在胸骨左緣聞及粗糙的全收縮期雜音，50%可在胸骨旁觸及震顫。如室間隔穿孔位于間隔前下部，雜音于心尖部位最明顯。超聲心動圖可見室間隔連續(xù)性中斷，室間隔局部變薄，運動消失或矛盾運動，可識別破裂，確定位置與大小，并通過評估肺動脈瓣和主動脈瓣的血流來計算左-右分流量，從而明確診斷[17]。

3.3 乳頭肌斷裂(PMR) PMR 常發(fā)生在AMI 后1 周內，多由后降支閉塞引起乳頭肌缺血壞死[18]。PMR可以分為完全斷裂和部分斷裂，前側乳頭肌斷裂均為完全性斷裂，而后內乳頭肌斷裂大多是部分斷裂，臨床上以乳頭肌的部分斷裂更為多見?；颊叱０橛屑毙宰笮乃ソ叩陌Y狀和體征，如呼吸困難、持續(xù)性劇烈的胸痛、迅速進展的肺水腫和胸悶等，甚至心源性休克。由于可造成嚴重的二尖瓣反流，可于二尖瓣聽診區(qū)出現響亮、粗糙收縮期雜音，若雜音大于Ⅳ級，可在心尖處觸及震顫，并向腋部或心底部放射。超聲心動圖顯示撕裂的乳頭肌或腱索斷裂，并伴有嚴重的瓣膜返流可確診。

4 AMI并發(fā)CR的危險因素

早期識別具有高危臨床特征的AMI患者對于CR患者早期干預和治療至關重要。近年來臨床研究表明AMI并發(fā)CR受多種誘因和危險因素的復雜作用影響，包括高齡、女性、梗死部位、是否初次心肌梗死、缺乏側支循環(huán)以及就診時間延遲等[19-21]。羅雅菲等[22]發(fā)現AMI 合并收縮壓低，血容量不足，心肌梗死面積擴大，會增加CR 的發(fā)生率。有研究證實再灌注治療可減少CR的發(fā)生，尤其是減少后期CR的發(fā)生。而劉宇等[23]發(fā)現對于已經接受急診PCI合并多支血管病變的STEMI 患者，住院期間擇期干預非罪犯血管遠期預后無明顯改善。HAO 等[24]發(fā)現AMI 患者合并缺血再灌注損傷，可激活RAS 系統(tǒng)及神經激素系統(tǒng)，心臟供血受阻，促使CR的發(fā)生。另外，有臨床研究報道情緒激動、疼痛煩躁、用力排便以及住院期間不適當的身體活動等亦容易誘發(fā)CR發(fā)生[25]。然而，CR作為AMI的一個嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生本身就是多種復雜病理生理因素綜合作用的結果，很難單獨采用某個指標或危險因素來預測CR的發(fā)生。

5 CR生物標志物

炎癥、纖維化以及心室重構在心血管疾病的進程中發(fā)揮重要作用。MMPs家族也可導致心臟結構的改變和心肌重構，其中有文獻報道MMP-9 可引起心肌梗死早期ECM 降解，其過度激活可導致CR 發(fā)生[26]。楊宇杰等[27]研究發(fā)現AMI 后CR 患者ECM 蛋白、ECM 輔助性分子及生長分化因子-15(GDF-15)均明顯升高，可以為CR 的發(fā)生提前預防診斷提供參考。動物實驗發(fā)現GDF-15 基因敲除小鼠CR 的發(fā)生率及6 周病死率與野生小鼠相比明顯升高[28]。梁普博等[29]研究報道CR組患者血紅蛋白、紅細胞壓積、左心室射血分數及早期成功灌注率低于對照組，是AMI患者發(fā)生CR 的獨立影響因素。QIAN 等[30]研究表明AMI 患者合并血紅蛋白降低(<120 g/L)及白細胞升高更容易發(fā)生CR。另外，血肌酐升高與CR 發(fā)生密切相關[31]。陳衛(wèi)強等[32]研究報道白細胞計數、肌酐水平升高與早期心臟FWR 的發(fā)生呈正相關。血鎂升高可加劇酸中毒對心肌細胞收縮功能的損害，加大心臟剪切力，AMI 后CR 組血清鎂離子高于對照組，為CR 相關的危險因素[33]。在AMI 小鼠模型的外周血和梗死心肌組織中發(fā)現豆蔻胺濃度明顯增加，其通過促進ECM降解而加重心臟重塑，用RR-11a 藥物阻斷豆蔻胺可改善心功能，降低CR發(fā)生率[34]。研究的繼續(xù)深入以及蛋白質組學等技術發(fā)展，將有助于AMI 后CR 生物標志物的發(fā)現和臨床應用。

6 治療

CR治療的一般原則應為：(1)高?；颊咴缙谧R別、緊急評估、合理轉運。院內高危CR 患者應緊急轉入ICU；院外可疑CR患者應直接轉運至有資質行心臟外科手術并能建立體外生命支持的醫(yī)院。(2)及早體外生命支持，穩(wěn)定血流動力學。通過內科優(yōu)化治療包括藥物治療(β-受體阻滯劑治療、血管擴張劑、正性肌力藥等)及心肺復蘇、體外膜肺氧合、主動脈內球囊反搏(IABP)可以改善患者血流動力學狀態(tài)，延緩病情進展，為后續(xù)治療爭取時間[35-36]。(3)手術治療雖然是CR 的首選治療方案，但實施起來卻困難重重。一方面是多數患者迅速死亡，根本沒有手術機會；其次是部分患者未能早期明確診斷，錯過手術時機；再者手術風險大，預后較差，家屬或患者依從性差，以致手術比例低。(4)多學科會診聯(lián)合制定最佳治療策略。CR是嚴重致死性并發(fā)癥，涉及多學科綜合治療，因此，心臟內科、心臟外科、介入治療科、重癥監(jiān)護科等多學科應合作共同商討治療策略，給予最佳治療方案。

不同CR 類型的相應處理流程各不相同。對于FWR 患者，其發(fā)病突然且進展迅速，治療時首先應考慮持續(xù)補液、及時的心包穿刺、IABP，甚至進行急診手術，才能提高搶救的成功率。但最合適的手術治療方法尚存在爭議，應根據破裂的部位及大小進行個體化治療[15]。對于VSR患者，救治的方向主要是通過手術等方式減少左向右分流并且增加心排出量。目前國內專家對最合適的手術時間還沒有形成一致共識，早期由于心肌細胞炎癥水腫明顯，且壞死心肌組織變軟變脆，直接手術難度加大且常常達不到預期效果，許多患者也常因嚴重心力衰竭等無法延遲手術[37]。根據STEMI診斷和治療指南(2019版)推薦：若患者病情不穩(wěn)定，應盡快(1周內)行手術治療[38]。對于一些無外科手術指征的患者，內科微創(chuàng)介入封堵手術在部分病例中取得顯著效果，是外科修補手術的不錯備選方案[39]。大多數介入封堵也都是在亞急性期或慢性期進行[40]。對于PMR 患者，使用血管擴張劑和正性肌力藥物可進一步減少因乳頭肌功能不全或左室擴大引起的二尖瓣反流[6]。然而，單純進行藥物治療時生存率極低，緊急手術是治療成功的關鍵[41]。臨床診療過程中應根據患者實際情況行手術瓣膜修復，甚至瓣膜置換。

7 預防

CR患者的預后極差，在沒有更加安全有效的CR救治方法出現之前，如何確定危險因素、及時識別高危人群則成為預防AMI 并發(fā)CR 的研究和工作重點?？s短AMI 癥狀發(fā)生到再灌注治療的時間必不可少[42]。直接PCI 是預防CR的保護因素[21]。此外對AMI 患者早期應用β受體阻滯劑可以降低CR 發(fā)生率[43]。臨床上還應同時加強CR患者的護理以及宣教，密切注意病情監(jiān)測，減少不恰當的體力活動，當患者出現明顯胸痛等癥狀無法緩解時，及時評估病情變化并做出準確判斷。此外，患者情緒激動、用力排尿、排便等容易引發(fā)CR，臨床醫(yī)師對于此類患者應更為關注，盡可能避免。

8 展望

為更好預防和救治CR，未來應：(1)構建CR 的早期預警體系(臨床預警、分子預警)；(2)建立早期診斷方法(特異標志物、亞臨床CR 的影像學診斷)；(3)完善急診救治體系(及時穩(wěn)定血流動力學、贏得治療時機)；(4)優(yōu)化臨床診療流程(分型、評估、流程)；(5)建立精準的治療流程(內科治療、介入治療、手術治療等)；(6)加強CR發(fā)病機制研究，從根本上預防CR發(fā)生。