黃金玉，劉智斌

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

帕金森病可見肢顫、僵硬等運動異常，同時可伴有便秘、抑郁焦慮等非運動癥狀[1]。帕金森病的患病率會隨年齡增長而增加，是全球范圍內(nèi)患病率增長速度最快的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2-3]。帕金森病屬于中醫(yī)學“顫證”范疇，該病多由于年老體衰、疾病所傷、情志失調(diào)等，致脾胃傷而氣血不足，肝腎損而髓虛骨空，后期陰損及陽，風、火、痰、瘀、毒互結(jié)，風陽內(nèi)動，筋脈隨風不能自持，牽動肢體顫動或筋脈失養(yǎng)，拘急強直等癥遂此而作，纏綿難治。關(guān)于針灸治療帕金森病的系統(tǒng)綜述和評價研究表明，針灸可有效緩解帕金森病癥狀，針灸加常規(guī)方法治療帕金森病有明顯的臨床優(yōu)勢[4]。

1 四海理論的簡析

《靈樞·海論》的四海理論是經(jīng)絡(luò)理論中的重要內(nèi)容，認為腦、沖脈、膻中、胃是全身氣、血、精、髓的源泉，故謂之人體的四海?！稑擞馁x》中：“謂之海者，以其涵蓄者大也?！笔?jīng)脈中運行的營衛(wèi)氣血類如十二經(jīng)水，像匯入大海的涓涓細流，其內(nèi)達五臟六腑，外絡(luò)肢體關(guān)節(jié)，流轉(zhuǎn)不息。四海主持全身的重要精微物質(zhì)，助營衛(wèi)氣血環(huán)周不息。四海經(jīng)氣分別集攏于其輸注的穴位，因此四海之腧成為統(tǒng)籌、調(diào)理四海以及全身的氣機轉(zhuǎn)樞之處。其中髓海為腦，輸于百會、風府；氣海為膻中，輸于大椎、人迎；血海為沖脈，輸于大杼、上巨虛、下巨虛；水谷之海為胃，輸于氣街、足三里。運用輸注穴治療疾病，可調(diào)理虛實，使機體陰平陽秘，氣血順和?！鹅`樞·海論》指出：“審守其輸，而調(diào)其虛實，無犯其害，順者得復(fù)，逆者必敗?！惫P者通過四海理論的深入學習，試圖探討四海與帕金森病的關(guān)系，進而為臨床選穴提供思路。

2 四海與帕金森病的關(guān)系

2.1 腦為元神之府 李時珍認為腦為元神之府，主持人體包括認知、情感和意志在內(nèi)的一切的精神活動，可視其為生命的樞機?！端貑枴罚骸邦^為精明之府”，因腦在顱骨之中，“頭傾視深，精神將奪矣”，又有“諸髓者，皆屬于腦”，說明腦髓不足可嚴重影響機體。腎藏精，精生髓，髓充腦且藏于骨，就腦本身的物質(zhì)而言，與腎關(guān)系最為密切。若腎精不足，髓?？仗?，則出現(xiàn)頭部搖動，肢體顫抖，持物不穩(wěn)，不能濡養(yǎng)頭竅，則影響腦主宰精神活動的功能，出現(xiàn)頭暈癡傻，記憶力下降，且伴有抑郁、焦慮等情志障礙。王清任《醫(yī)林改錯·腦髓說》曰：“兩耳通腦”“兩目系如線，長于腦”“鼻通于腦”。因此，臨床上髓?？仗?，神不導(dǎo)氣，神不御形而致的感官感覺、肢體運動、精神心理等疾患，都可以歸于腦為髓海。這些表現(xiàn)與帕金森病患者表現(xiàn)出頭搖肢顫、眩暈耳鳴、視物不清、嗅覺障礙、寤寐顛倒、認知功能障礙等癥狀相吻合[5]。梁棟富主張髓海不足為帕金森發(fā)病之本，治療宜通督益髓，采用六味地黃丸聯(lián)合針刺百會、四神聰?shù)妊?，有效改善帕金森病患者癥狀[6]。

2.2 膻中行氣血 膻中近心肺，匯聚宗氣?！端貑枴の暹\行大論》：“大氣舉之也?！弊跉庥址Q胸中大氣，統(tǒng)攝營衛(wèi)，暢行氣血，溝通臟腑，聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈，可影響人體的多種生理活動和情志，故張錫純謂之“后天全身之楨干”。楊燕等[7]認為宗氣盛才能行氣血于心腦和周身，則腦力得神明而健旺，神思敏捷，官竅、四肢和筋脈得濡潤而自如。因此帕金森病患者氣海空虛，影響氣行和血行，則筋脈失養(yǎng)，虛風內(nèi)動，表情淡漠，視物不清，語聲低微，動則氣短，心悸健忘，頭搖肢顫等；血脈運行無力，久則生瘀，筋脈阻滯，引觸內(nèi)風，發(fā)為顫證。符文彬教授認為取引氣歸元法，艾灸中脘、下脘、氣海、關(guān)元，以元氣和后天之氣共資氣海，推動全身氣血運行，療效較好[8]。

2.3 沖脈滲灌氣血 沖脈為四海之一，同時屬于奇經(jīng)八脈，如果經(jīng)脈和臟腑的氣血過于充盛，所余之血就會儲存、蓄納在沖脈；如果經(jīng)脈和臟腑的氣血不足，沖脈可及時給予灌注補充。沖脈在人體分布廣泛，前交任脈，后絡(luò)督脈，上灌諸陽，下滲三陰，其脈氣循行布澤人體上下，甚至五臟六腑亦賴其輸注。沖脈既為血海，血主濡潤，若血海不足，則影響雙目以及四肢活動；血可養(yǎng)神，若血?？仗?，神失去物質(zhì)基礎(chǔ)，常出現(xiàn)失眠、多夢、健忘等。王肯堂《證治準繩·顫振》記載：“筋脈約束不住而莫能任持，風之象也。”血氣充盛則可御邪，若不足，則營衛(wèi)失和，膚腠虛疏，風邪乘襲經(jīng)絡(luò)，引觸顫搖。田維柱教授用眼針治療帕金森病以上焦區(qū)補益心肺氣血，中焦區(qū)益氣生血，下焦區(qū)益腎填精，共奏補益肝腎、養(yǎng)血行血、舒筋止顫之功[9]。

2.4 脾胃運水液 三焦司氣化，為水液代謝之通路。脾胃居于中焦，自然成為水液運化之軸。脾胃升降有序，則運化水液功能健旺，若出現(xiàn)虛損，則土不生金，肺氣虛弱，通調(diào)失職，故易產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。馬云枝教授認為，脾胃虛弱而生痰濁，氣血不暢，瘀血與痰濁交阻，共同阻滯筋脈，日久正不自持，邪風不止，而致顫振[10]。故水谷之海不足，影響脾胃的升降樞紐作用，水液停聚，痰濕阻滯，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為顫證。周德安教授治療顫證以溫腎健脾利水為法，方以真武湯加減，予中脘、豐隆、三陰交等穴健脾化痰利水，臨床療效較好[11]。

3 輸注穴、經(jīng)脈與帕金森病的關(guān)系

3.1 髓海調(diào)陽氣 百會、風府乃髓海的輸注穴，氣機轉(zhuǎn)樞之要穴，二者皆屬于督脈穴。所謂督者，總督、統(tǒng)率全身陽氣，諸陽經(jīng)經(jīng)氣譬如流水，交匯于督脈之中。《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，提示神清、筋柔都離不開陽氣的滋養(yǎng)。閆川慧[12]認為腎陽推動督脈經(jīng)氣，若督脈不暢，無法輸布氣血至腎，則影響腎的精氣充盈，腎精不足以生髓，腦髓空虛，肢體失用則發(fā)為顫振。故治療帕金森病可用百會、風府穴調(diào)動全身陽氣以充養(yǎng)腦髓，溫養(yǎng)筋脈。

3.2 氣海資先天 膻中聚宗氣，卻與腎密切相關(guān)。一方面宗氣的生成離不開腎輔佐肺納入清氣和中焦轉(zhuǎn)運，腎助而藏之的水谷之氣；另一方面宗氣可助腎資先天元氣。因氣主于肺，肺朝百脈，宣發(fā)全身，布散津血、精氣?！捌漭斣谟谥侵舷隆?，即項后發(fā)際的啞門和大椎穴，二穴皆屬于督脈，督脈入腦絡(luò)腎?！端貑枴吩唬骸岸矫}之為病，虛則頭重，高搖之。”故腎精不足，或者氣化的精微不足，都會影響宗氣的生成。氣海不足，宗氣失常，則腎元失養(yǎng)，腎攝納失司，神不得養(yǎng)而神衰，神衰氣弱及腦，腦髓失養(yǎng)，虛則動風，發(fā)為顫證。

3.3 沖脈系臟腑 血海氣機轉(zhuǎn)輸之大杼穴，位于膀胱經(jīng)，而膀胱與腎相表里，腎中經(jīng)氣包含于沖脈之氣內(nèi)，沖脈經(jīng)氣不利，則腎虛髓減，腦髓不充而顫搖。肝疏達、調(diào)暢全身氣機，貯藏調(diào)節(jié)血量，沖脈血海不足，則肝所藏陰血匱乏，陰虛動風，肝主筋，筋脈不能任持自主，隨風而動?！秲?nèi)經(jīng)》指出在氣街穴處，沖脈與胃經(jīng)經(jīng)氣相通，若沖脈氣血不足，影響多氣多血之胃經(jīng)，則筋脈肌肉失養(yǎng)，機關(guān)不利，顫搖不止。田恒佳[13]指出沖脈在循行過程與胃經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)、膀胱經(jīng)均有所關(guān)聯(lián)，在調(diào)節(jié)人體氣機的升降方面發(fā)揮著積極作用?？梢?，沖脈是聯(lián)系諸臟腑的通道，而帕金森病與肝、腎、脾、胃密切相關(guān)，故沖脈對帕金森病的治療有重要意義。

3.4 水谷之海生氣血 脾胃五行屬土，源源不斷化生氣血，滋養(yǎng)周身，脾胃功能健旺對臟腑四肢發(fā)揮正常功能意義重大，同時脾主持四肢肌肉，與帕金森病的發(fā)病有著密切聯(lián)系。聶玉婷等[14]基于腸道菌群失調(diào)的相關(guān)研究認為，脾胃運轉(zhuǎn)有序，谷入氣滿，血氣充盈，精微物質(zhì)上升清竅，得以補益腦髓，髓充則腦主元神功能正常。水谷之海氣機轉(zhuǎn)樞于足三里、氣街穴，二者均為胃經(jīng)穴位。足三里作為胃經(jīng)合穴，經(jīng)氣自四肢末如江河水流匯入胃腑，故有補益氣血，強健中焦運化功能。氣街穴引入血海經(jīng)氣，共助脾胃化生氣血，充養(yǎng)腦及四肢筋脈。因而從輸注穴角度治療帕金森病體現(xiàn)于調(diào)理脾胃功能、充養(yǎng)水谷之海。

4 四海之腧的相關(guān)研究佐證

4.1 臨床研究 蘭思楊等[15]運用百會、風府、大椎、足三里的金針聯(lián)合王樂亭經(jīng)驗方及火針治療帕金森病，總有效率為94.1%，臨床效果較好。周蕾等[16]治療帕金森病采用腰俞至大椎等督脈穴的綜合治療，其有效率高于常規(guī)針刺組。劉勇等[17]采用頭針聯(lián)合華佗夾脊穴治療帕金森病，選取百會、大椎、風府等穴位，結(jié)果顯示可一定程度改善帕金森病患者的臨床癥狀。研究表明，電針百會穴能夠有效改善有輕度認知功能障礙的帕金森病患者癥狀，提高日常自理能力。諸劍芳等[18]治療帕金森病伴便秘患者，選擇針刺百會、氣海、上巨虛、足三里等穴位，療效較好，對帕金森病早期伴便秘者效果尤佳。陳鵬等[19]運用火針聯(lián)合毫針點刺風府、風池、足三里等穴位，治療27例原發(fā)性帕金森病患者，總有效率達到77.8%。

4.2 實驗研究 Sun等[20]研究發(fā)現(xiàn)高頻電針刺激帕金森病小鼠百會、大椎穴，能夠調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制多巴胺能神經(jīng)元死亡，從而改善帕金森病小鼠模型癥狀。孫紅梅等[21]發(fā)現(xiàn)針刺百會、大椎穴加多巴絲肼片治療帕金森病可以減少多巴胺神經(jīng)元丟失，增加黑質(zhì)酪氨酸羥化酶陽性神經(jīng)元細胞數(shù)目，明顯縮短帕金森病模型小鼠的爬桿時間。孫紅梅等[22]研究發(fā)現(xiàn)針刺百會、大椎穴可抑制帕金森病小鼠線粒體呼吸鏈中某些酶復(fù)合物活性降低，對帕金森病患者組織中存在的線粒體酶復(fù)合體功能障礙具有研究意義。Jang等[23]選擇針刺足三里、陽陵泉后發(fā)現(xiàn)，可增強帕金森病模型小鼠的運動功能，保護其多巴胺能神經(jīng)元，且帕金森病模型小鼠的神經(jīng)炎癥抑制可能與調(diào)節(jié)腸道微生物有關(guān)。Wang等[24]發(fā)現(xiàn)電針刺足三里、三陰交穴，可通過緩解氧化應(yīng)激、抗炎和抗凋亡多種機制保護小鼠的多巴胺能神經(jīng)元。鄭之俊等[25]針刺帕金森病大鼠模型的天樞、上巨虛和大腸俞發(fā)現(xiàn)，其對帕金森病的調(diào)節(jié)作用主要與炎癥因子表達下降及改善神經(jīng)元損傷相關(guān)。

5 四海理論對針刺治療帕金森病的指導(dǎo)意義

宏觀層面，強調(diào)四海之間共同調(diào)配，互通互用。四海理論將氣、血、精、髓類比于十二經(jīng)氣流轉(zhuǎn)于臟腑經(jīng)絡(luò)間，使人體成為生生不息的有機整體。吳麗紅等[26]認為四海之間相互影響，水谷之?；鷼庋?、沖脈得以旺盛，才可補益精髓、充實腦海，腦神才可主宰人的活動。故四海之間的關(guān)系也體現(xiàn)在水谷之海居人體中位，其重要性位列四海之首，源源不斷化生氣血，在上有氣海，在下又有血海，營養(yǎng)精微上會于腦髓，灌注于周身，影響人體的氣血盛衰和臟腑榮枯?！逗Ｕ摗贩磸?fù)提及的有余與不足治則，強調(diào)勿要犯虛虛實實之誤。然而在臨床診療過程，患者往往虛實夾雜，正如帕金森病患者本虛標實的病機本質(zhì)，應(yīng)基于四海理論從宏觀的角度辨治，而非著眼于某單一癥狀方面論治帕金森病，整體把握人體氣血精髓的盈虧，臟腑盛衰。

四海理論強調(diào)輸注穴的重要性。水谷之海、沖脈、氣海分別對應(yīng)營衛(wèi)之氣、元氣、宗氣，共同組成經(jīng)氣，經(jīng)氣聚集于輸注穴。神氣充聚髓海，而人體腧穴被喻為“神氣之所游行出入”的特殊部位，故通過針刺四海各通于體表的腧穴，疏導(dǎo)環(huán)貫周身的經(jīng)氣，可調(diào)節(jié)機體功能。中醫(yī)所論述的四海常常與氣街、標本根結(jié)理論相提并論，強調(diào)經(jīng)脈與臟腑之間通過經(jīng)氣聯(lián)系緊密，并為俞募配穴提供理論支持[27]。

綜上，多項研究證實四海之輸注穴在治療帕金森病方面發(fā)揮著積極的作用，但是腧穴的調(diào)整作用受患者機體狀態(tài)、施術(shù)者手法等方面影響而產(chǎn)生不同的效果。因此選取四海之腧時，還應(yīng)該注意影響針刺效果的多種因素，以提高臨床療效。臨床選穴也不可拘泥于上，抓住患者主要矛盾，取重點穴，關(guān)注次要矛盾，配合相關(guān)穴位。目前帕金森病的治療面臨諸多困難，以四海理論解釋仍有欠缺，應(yīng)用該理論為指導(dǎo)治療帕金森病的相關(guān)研究比較少見，這或許能成為提高帕金森病臨床療效切入點。