蔡君潔，梁靜濤，張 勇，何 媛，常 文，方 妤

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

腦小血管病相關(guān)認知功能障礙(Cerebral small vessel disease-vascular cognitive impairment,CSVD-VCI)是一種臨床常見的認知障礙，在腦小血管病變后出現(xiàn)的認知功能進行性減退，常累及注意力、執(zhí)行功能及加工速度等領(lǐng)域，而記憶功能受損相對較輕[1]。CSVD-VCI發(fā)病率較高，病因復雜，且具有隱匿性、蓄積性[2]。認知功能障礙一旦進展到癡呆階段將不可逆。因此，早期診斷，盡早治療，延緩疾病進展是CSVD-VCI的研究重點[3-4]。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，已對認知功能障礙有較為完備的認知及辨證論治體系。中醫(yī)學中，腦小血管病(Cerebral small vessel disease,CSVD)屬“絡(luò)脈病”范疇[5-6]，認知功能障礙屬“健忘”“呆病”“癡呆”范疇[7-8]。絡(luò)脈具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點，且起病隱匿，病程較長，瘀血日久，瘀血痼結(jié)難解，“干血”由此而生，最終導致腦髓受損、神機失調(diào)的虛勞狀態(tài)[9]。基于此，首次提煉出六腑之一“腦腑”的虛勞證候，指出其治則應以緩中補虛為法，而非單純攻逐、祛瘀。

1 中醫(yī)學對CSVD-VCI的認識

1.1 關(guān)于CSVD-VCI病名及病位的認識 中醫(yī)學對CSVD-VCI無專門論述，根據(jù)其執(zhí)行力、注意力、記憶力減退，學習能力、工作能力及社會工作能力下降等認知功能減退的臨床表現(xiàn)，可將其歸為“呆證”“善忘”“健忘”“喜忘”等范疇[7-8]。

關(guān)于呆證的病位頗有爭議，自古以來便有心主神明、腦主神明二說。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，君主之官，神明出焉”“心藏神”。唐容川在《血證論》載：“又凡心有瘀血，亦令健忘”。李時珍在《本草綱目》中記載：“腦為元神之府”。王清任更是在《醫(yī)林改錯》中明確指出“靈機記性在腦不在心”。隨著現(xiàn)代解剖學的發(fā)展，腦主管精神意識被大多數(shù)學者認可。故CSVD-VCI病位在腦，具體而言，在“腦小血管”，在“腦絡(luò)”[10]。

1.2 關(guān)于CSVD-VCI病因病機的認識 對于“呆病”“善忘”“癡呆”，古代醫(yī)家有較多論述，總體觀之，其病機不外乎“虛”“痰”“瘀”三類，此三者可相互影響，夾雜，虛實并見[11]。以“虛”立論者，如《類證治裁》曰：“健忘者，陡然忘之，盡力思索不來也。夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也。小兒善忘者，腦未滿也。老人健忘者，腦漸空也”，指出認知功能減退病機在于腦髓空虛，與腎、心二臟密切相關(guān)。又如《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”，指出病機與元氣虧虛相關(guān)，因虛而致瘀。以“痰”立論者也頗多，如清代陳士鐸在《辨證錄》中設(shè)立“呆病門”云：“大約其始也，起于肝氣之郁，其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”“痰勢最盛，呆病最深”，同時指出呆病的治療為“治呆無奇法，治痰即治呆”。從“瘀”立論者，如張仲景《傷寒論》載：“陽明證，其人善忘者，必有蓄血”，唐代孫思邈《千金方》白馬蹄散篇直接指出“瘀血，使人善忘”。

現(xiàn)代學者在古代醫(yī)家理論基礎(chǔ)上結(jié)合流行病學特點及臨床經(jīng)驗進一步發(fā)揮。劉屹等[12]認為血管性認知功能障礙以虛為本，痰瘀互結(jié)，痹阻腦絡(luò)是該病的中心病理環(huán)節(jié)。鄧秋媚等[13]認為血瘀為血管性癡呆的關(guān)鍵病理因素，瘀血阻滯腦絡(luò)，致使腦失充養(yǎng)，清竅蒙蔽，神明失靈，亦可導致癡呆。田金洲等[14]認為血管性癡呆的病機與腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢、毒損腦絡(luò)相關(guān)。王少洲等[15]認為腦絡(luò)空虛是血管性癡呆的發(fā)病基礎(chǔ)，痰、瘀、毒邪所致絡(luò)脈阻滯是血管性癡呆最常見的病理變化，二者并存、互為影響。韋云等[16-17]認為血管性認知功能障礙不同時期病機側(cè)重點不同，早期階段以腎虛為本，痰濁或瘀血阻絡(luò)為標，后期濁邪壅滯，釀生濁毒。

從上述關(guān)于認知障礙的論述來看，認知功能障礙多以虛為主，虛實夾雜，或夾痰，或夾瘀。古代醫(yī)家的認識并未將血管性癡呆和阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)區(qū)別論述，此二者病機各有側(cè)重。腎精虧虛是AD病機的根本，腎精虧虛、腦髓不足始終貫穿本病全程[18-19]。腦萎縮是AD的主要影像學改變?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎精充足，腦髓充養(yǎng)，則神機清明而不忘矣。“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸冒眩，目無所見，倦怠安臥”“老人健忘者，腦漸空也”。年齡是AD最重要的危險因素，而年齡與腎精的關(guān)系在《素問·上古天真論》中早有論述，如“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。中醫(yī)學認為，人的衰老始于腎氣。腎氣不足，腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，進而出現(xiàn)呆、傻、愚、笨的臨床表現(xiàn)。血管性癡呆是由多種腦血管病變引起的腦組織損傷，“夫脈者，血之府也”是氣血運行之通道，氣血不行，瘀血阻滯，脈道不利是其發(fā)病的病理基礎(chǔ)。血管性癡呆則是在脈道不利的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦髓失養(yǎng)、神機失常的臨床表現(xiàn)。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中載：“血之充于腦者過少，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)……腦絡(luò)瘀阻可直接損傷腦髓，使腦髓空虛，靈機記性漸失，終成呆證?！毖鍪茄苄园V呆的重要病理基礎(chǔ)[20]。董風林[21]提出以通竅活血湯從瘀血論治血管性癡呆，可顯著提高血管性癡呆患者生活能力及認知能力。

2 CSVD-VCI與“虛勞干血”的相關(guān)性

2.1 CSVD-VCI病位在腦絡(luò) CSVD是指各種病因影響腦內(nèi)小動脈及其遠端分支、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征[22]。絡(luò)脈是經(jīng)脈支橫別出的分支部分的統(tǒng)稱，從經(jīng)脈支橫別出之后愈分愈多、愈細，網(wǎng)絡(luò)全身[23]。就解剖結(jié)構(gòu)而言，中醫(yī)所言絡(luò)脈作為“經(jīng)脈”分出的下級組織與西醫(yī)學中的小血管、微血管基本一致。另外，從生理角度分析，絡(luò)脈分布的廣泛性決定其生理功能的廣泛性，簡要概括來說其具有通行氣血、溝通表里作用[24]。腦絡(luò)是縱橫交錯于頭竅的絡(luò)脈，可溝通上下內(nèi)外，運行氣血，營養(yǎng)腦神。現(xiàn)代醫(yī)學中腦小血管具有輸送血液，調(diào)節(jié)腦灌注壓、血腦屏障、細胞間液生成與回流的功能，這與腦絡(luò)的生理功能基本吻合。現(xiàn)代研究表明，絡(luò)脈系統(tǒng)功能與微循環(huán)的生理作用相似[25]。因此，從解剖結(jié)構(gòu)、生理功能方面分析，CSVD屬腦絡(luò)病，其病位在腦絡(luò)。

2.2 虛勞干血理論溯源 “虛勞干血”首次見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》記載：“五勞虛極嬴瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑?！币蕴摀p為基礎(chǔ)，因虛而致瘀，瘀血久著而不去，進一步形成“干血”，五勞后期逐漸形成精血極虛、血瘀而成積的證候[26]。“干血”與一般血行不暢或離經(jīng)之血不同，“干”具有“干結(jié)堅硬”之意。有學者認為虛勞干血具有以下四個特點：①因虛致瘀，諸虛之極導致經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，血脈凝積而成瘀；②病程長，病程日久，非一朝一夕所致；③干堅難破，因病程長，是瘀血之重者，破血方能攻其瘀，非一般草木類活血化瘀之品所能勝任；④“干血”病位在經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)，凡經(jīng)絡(luò)氣血循行之處均可有干血[27]。

2.3 CSVD-VCI病機關(guān)鍵為“干血”形成 由于絡(luò)脈縱橫交錯，遍布全身，內(nèi)絡(luò)臟腑，外聯(lián)肢節(jié)，是溝通內(nèi)外的橋梁，也是疾病發(fā)展傳變的主要途徑。由于絡(luò)脈脈體細小，分支多且迂曲，如《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》云：“自內(nèi)而生出者，愈多則愈細小”，本就氣血運行相對緩慢，一旦受邪，則更易影響氣血津液的運行，產(chǎn)生絡(luò)脈瘀滯的病理變化，且瘀滯形成后難以再通。簡言之，其具有“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的特點[9]。絡(luò)病起病較隱匿，為慢性進展性疾病，病延經(jīng)年，病位深篤，瘀滯日久，著而不去，則易形成有形之積，有形之積進一步影響氣血運行，導致瘀血進一步增多，痼結(jié)難解，日久形成“干血”。而腦絡(luò)作為絡(luò)脈系統(tǒng)縱橫交錯于頭竅的一部分，同樣具有絡(luò)病的病理特點，即易滯易瘀，易積而成形，日久不愈，干堅難破，故易成“干血”。

此“干血”與中風病腦脈之瘀血有本質(zhì)區(qū)別。前者所致病勢緩慢輕微，后者所致病勢急迫嚴重；前者分布廣、病變微小，后者聚集一處、病變顯著；前者痼結(jié)難解，后者相對易化易破。有形之“干血”形成，可導致腦絡(luò)管壁增厚，腔道受阻，腦絡(luò)流通滲灌氣血功能失調(diào)，腦髓失養(yǎng)，產(chǎn)生一系列認知功能下降的臨床表現(xiàn)。CSVD的病理改變多為動脈粥樣硬化、脂質(zhì)玻璃樣變、纖維素樣變，由于小血管管壁破壞，管腔狹窄或閉塞，相應供血區(qū)腦血流量減少，腦組織缺血或白質(zhì)脫髓鞘改變，從而導致認知功能障礙[28]。CSVD所致的認知功能障礙同樣具有起病隱匿，病程較長的特點。因此，我們認為CSVD-VCI的病理變化與腦絡(luò)瘀阻、“干血”形成的病理改變具有一致性。

2.4 CSVD-VCI疾病狀態(tài)為腦腑虛勞 腦絡(luò)瘀阻，積而成形，痼結(jié)難解，日久“干血”形成，從而進一步影響氣血運行，導致腦腑失養(yǎng)，神機失常，導致認知功能下降的“腦腑虛勞”表現(xiàn)。盡管歷代醫(yī)家未明確提出“腦腑虛勞”證候，經(jīng)查閱古代醫(yī)學典籍，認知功能下降確屬“虛勞”范疇。隋唐時期《諸病源侯論》載：“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也”，并提出“虛勞諸候”，有關(guān)虛勞證候達75種之多，把許多慢性病的后期階段都歸屬為虛勞范疇。并且在《卷三·虛勞病諸侯》多次提及健忘，如“心勞者，忽忽喜忘，大便苦難，或時時鴨溏，口舌生瘡”，“六極者，一曰氣極……二曰血極，令人無顏色，眉發(fā)墮落，忽忽喜忘……六曰精極，令人少氣，噏噏然內(nèi)虛，五臟氣不足，毛發(fā)落，悲傷喜忘?！庇纱丝梢?，喜忘、健忘可歸于虛勞范疇。另外，《諸病源侯論》中的“虛勞候”論述了虛勞在不同臟腑的證候表現(xiàn)，如“肺勞者，短氣而面腫，鼻不聞香臭”“肝勞者，面目干黑，口苦，精神不守，恐畏不能獨臥，目視不明”“心勞者，忽忽喜忘，大便苦難”“脾勞者，舌本苦直，不得咽唾”“腎勞者，背難以俯仰小便不利，色赤黃而有余溺”。且虛勞七十五侯補充了五臟、氣血、陰陽虛勞的一系列證候，脾胃虛勞則不能食，生痰飲；肺虛勞，則少氣、鼻衄；肝虛勞，則不能榮于目，故目暗，筋攣；心虛勞，驚而悸動不定，煩悶；腎虛勞，耳聾而鳴，肢體浮腫，小便難，失精，膝冷等。另外，后世認為腦為“元神之府”“人之記性，皆在腦中”“靈機記性在腦而不在心”，腦主宰生命活動，主管精神意識，若虛勞在腦，腦失所養(yǎng)，腦的生理功能減退，則可出現(xiàn)善忘、健忘、癡呆等認知功能下降的臨床表現(xiàn)。

3 基于“虛勞干血”理論探討CSVD-VCI的治療

3.1 藥物作用的靶點應為腦絡(luò) CSVD-VCI病位在腦絡(luò)，因此藥物治療作用的靶點應該重點在腦絡(luò)，改善腦絡(luò)瘀阻，祛瘀生新，恢復腦絡(luò)輸布、調(diào)節(jié)氣血、營養(yǎng)腦髓的作用。同時兼顧機體久病虛勞的狀態(tài)，補虛與祛瘀生新相結(jié)合。

3.2 “緩中補虛”是治療的關(guān)鍵 CSVD-VCI病機特點為腦腑虛勞、腦絡(luò)瘀阻、“干血”形成，其本質(zhì)為本虛標實之證。因此，其治療既要針對其“虛”，又要針對其“瘀”。虛遷延日久可加重瘀血，瘀血日久，新血不生，機體失養(yǎng)，進一步加重虛，此二者均應顧及。本病之瘀非一般之瘀血，是瘀血痼結(jié)不解而成之“干血”，是因虛成損、積損成勞的病理過程，非一般活血祛瘀之法所能奏效。正如唐容川在《血證論》中云：“干血與尋常瘀血不同，瘀血尚可以氣行之，干血與氣相隔，固用噬血諸蟲以蝕之”，因此，針對干血多選用蟲類藥物。而干血是在“五勞虛極”基礎(chǔ)上所形成，病程較長，患者多年老體虛，若貿(mào)然以蟲類藥物破血搜絡(luò)行瘀恐傷其正氣，一味活血通絡(luò)也極有可能導致絡(luò)傷溢血。因此，針對虛勞，須兼顧補虛。張仲景提出“虛勞干血”的治法為“緩中補虛”。因大黃蟲丸具有疏通經(jīng)絡(luò)、破瘀生新之功效，仲景用于治療五勞虛極、內(nèi)有干血之癥[29]。尤在涇在《金匱要略心典》中評價此方“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉，而以地黃、芍甘和養(yǎng)其虛，攻血而不專主于血。”從其組方規(guī)律來看，方中蟲咸寒入血，攻下積血，破瘀通絡(luò)，合大黃通達三焦以逐干血，共為君藥；桃仁、虻蟲、蠐螬、干漆、水蛭活血通絡(luò)，助君以消干血；生地黃、甘草、芍藥養(yǎng)血濡脈、和中緩急；杏仁配桃仁滋潤燥結(jié)；黃芩清瘀熱；白蜜為丸，在于峻劑緩用，祛瘀而不傷正，補虛而不斂邪，攻補兼施，重藥緩行。

3.3 干預時機的選擇應當提前 “未病先防，既病防變”是中醫(yī)預防理論的精髓，需要指出的是CSVD-VCI重在預防，而針對已經(jīng)出現(xiàn)“干血”的病理狀態(tài)，應“既病防變”，早期干預，防止疾病進一步進展，防止機體“虛勞”程度進一步加重。因此，在該病早期階段，即非癡呆型時期就應盡早干預，而非拘泥于癡呆后的臨床干預。在非癡呆型時期，患者認知功能障礙程度尚較輕，具有一定的可逆轉(zhuǎn)性[30]。若不早期診治，大多數(shù)血管性認知功能障礙將進展為癡呆，一旦進展為癡呆將是不可逆的，給家庭及社會帶來沉重負擔。因此，宜早期發(fā)現(xiàn)，早期診治，從未病先防和既病防變的角度進行干預。

4 小 結(jié)

隨著人口老齡化發(fā)展，CSVD-VCI發(fā)病率越來越高，西醫(yī)治療主要為二級預防，改善循環(huán)、代謝、護腦，治療效果有限。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)的針藥結(jié)合及各種輔助療法，可改善CSVD-VCI患者癥狀，延緩疾病進展[31]。筆者認為“虛勞干血”是CSVD-VCI患者普遍存在的病理狀態(tài)，CSVD-VCI病位在腦絡(luò)，疾病狀態(tài)為腦腑虛勞，病機為瘀血阻絡(luò)，“干血”形成。因此，在仲景“緩中補虛”的治則指導下，臨床運用大黃蟲丸干預CSVD-VCI，可緩中補虛、破瘀生新，為臨床治療CSVD-VCI提供新思路。