林 佳 寧曉軍 王 蓉

東莞市東南部中心醫(yī)院 廣東 東莞 523710

寧曉軍主任中醫(yī)師系東莞市名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師。寧師致力于中醫(yī)針灸臨床及帶教工作三十余寒暑，擅長(zhǎng)針灸及中藥結(jié)合治療頸肩腰腿痛癥及內(nèi)科雜病，對(duì)痞滿病更有豐富的治療心得，采用靈龜八法、節(jié)氣灸、放血療法、手法結(jié)合中藥湯劑綜合模式，形成了一套確有療效的治療方案。筆者侍診寧師多年，現(xiàn)將寧師對(duì)該病的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)痞滿的認(rèn)識(shí)

痞滿是典型的中醫(yī)病名，是以覺(jué)心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無(wú)形，壓之無(wú)痛為主要癥狀的病癥，痞滿首見(jiàn)《傷寒論》，《傷寒論》載：“滿而不痛者，此為痞?！北静∫园Y狀論，與西醫(yī)淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、消化不良癥、胃腸功能紊亂等病相關(guān)聯(lián)。

《素問(wèn)·至真要大論篇》：“厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿。”《蘭室秘藏·中滿腹脹》：“脾濕有余，腹?jié)M食不化”“多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病?！睂帋熣J(rèn)為本病病位在脾胃，病因病機(jī)為身體不勤鍛煉，兼憂思惱怒、所欲未遂、飲食不節(jié)、過(guò)用寒冷之品，久則成脾胃氣機(jī)升降失常，脾胃虛弱，陰陽(yáng)失調(diào)。又因邪正交爭(zhēng)日久，病程較長(zhǎng)，患者多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。

2 氣血通治，陰陽(yáng)同調(diào)

寧師治療痞滿采用靈龜八法、節(jié)氣灸、放血療法、手法結(jié)合中藥湯劑綜合模式，諸法相合，均得其所。

2.1 針刺——靈龜八法開(kāi)穴，以時(shí)調(diào)氣：寧師針刺主穴一般選擇患者就診時(shí)間靈龜八法開(kāi)穴法所開(kāi)的穴位，寧師習(xí)慣選取兩個(gè)穴位為一組同為主穴，如足臨泣與外關(guān)，公孫同內(nèi)關(guān)，列缺和照海，后溪與申脈。如患者就診時(shí)為足臨泣開(kāi)穴，則先刺足臨泣后再針外關(guān)，如就診時(shí)為內(nèi)關(guān)開(kāi)穴，則先針內(nèi)關(guān)，再取公孫。一般寧師喜雙側(cè)四穴同時(shí)取穴，穴位針刺得氣后留針20min，再根據(jù)患者伴隨癥狀辨證針刺。此后寧師習(xí)慣選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、足三里及太沖。

寧師指出靈龜八法是以穴位特性來(lái)平衡時(shí)刻的缺陷，開(kāi)穴的八大穴位均為八脈交會(huì)穴。而當(dāng)患者氣血趨于平衡之后，再選取腹針補(bǔ)益正氣，斡旋中焦，配合足三里及太沖補(bǔ)益脾胃之氣，梳理全身氣機(jī)。

2.2 節(jié)氣灸——壯陽(yáng)固本、陰陽(yáng)同補(bǔ)：寧師一般會(huì)讓患者于每年春分、夏至、秋分、冬至以及四個(gè)節(jié)氣前后1日集中給予任督兩脈火龍灸治療，以患者覺(jué)局部溫?zé)岫植粫?huì)燙傷為度，每次艾灸九壯。

寧師言，中醫(yī)多部經(jīng)典書(shū)籍如《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》均指出機(jī)體的臟腑、氣血會(huì)隨節(jié)氣變化，出現(xiàn)周期性盛衰?！肮?jié)氣灸”在特定的時(shí)令節(jié)氣應(yīng)用艾灸治療，除了具備溫經(jīng)通絡(luò)的效應(yīng)外，還體現(xiàn)了中醫(yī)“天人相應(yīng)”“因時(shí)制宜”的理念。而火龍灸療法則用經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，以辛熱中藥為媒介，以艾灸為手段，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，從而達(dá)到氣至病所的目的。節(jié)氣灸以火龍灸為橋梁，直接作用于任督兩脈，達(dá)到壯陽(yáng)固本、陰陽(yáng)同補(bǔ)的作用。

2.3 刺絡(luò)放血——菀陳則除之：寧師言，痞滿患者一般病程較長(zhǎng)，久病者必有瘀滯，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：痞滿“久則血傷入絡(luò)。”寧師據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所載之“菀陳則除之”原則，臨床上常取膈俞、拇指第二節(jié)掌面端、足陽(yáng)明經(jīng)、足太陰經(jīng)下肢循行有瘀絡(luò)處及耳穴脾、胃、三焦點(diǎn)等刺絡(luò)放血以調(diào)整陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)。

寧師認(rèn)為，膈俞為血會(huì)，而拇指第二節(jié)掌面端在全息系統(tǒng)中對(duì)應(yīng)腹部，足陽(yáng)明經(jīng)及足太陰經(jīng)為本病所病經(jīng)絡(luò)，內(nèi)有病必形于外，耳穴脾、胃、三焦點(diǎn)則為上述臟腑組織在耳部的反應(yīng)區(qū)。上述部位放血后，除能促瘀血排出外，還能改善血液循環(huán)，從而梳理經(jīng)絡(luò)氣機(jī)。

2.4 中藥湯劑——調(diào)和氣機(jī)：寧師治療本病多用柴胡桂枝湯合四君子湯加減治療。其方藥組成：柴胡、黃芩、生曬參、白芍、桂枝、生姜、大棗、茯苓、炙甘草各15g，法半夏20g，白術(shù)30g，生大黃（焗）、三七粉（沖服）各6g。上藥加入清水1500ml浸泡1h，武火煮沸后文火煎煮1h，取汁450ml焗生大黃，15min后沖服三七粉。

寧師認(rèn)為治療本病首當(dāng)調(diào)理中焦氣機(jī)，次則補(bǔ)益脾胃之氣、活血消痞。處方中的兩大湯劑，柴胡桂枝湯在《傷寒論》載“傷寒六七日……微嘔、心下支結(jié)……柴胡桂枝湯主之”，本方主治太陽(yáng)少陽(yáng)合病，能調(diào)理中焦氣機(jī)。近代研究表明柴胡桂枝湯能抗消化道潰瘍，減低胃酸對(duì)黏膜的損害[1-3]。而四君子湯功在補(bǔ)益脾胃之氣，加入善于活血行氣的三七粉，補(bǔ)氣而不滯，此認(rèn)識(shí)與浙江省名中醫(yī)陳永燦認(rèn)為氣血怫郁在該病的發(fā)生及病情演變過(guò)程中有著重要的作用，臨床辨證過(guò)程中的病機(jī)關(guān)鍵在于氣血郁滯、通行不暢的思想有著異曲同工之妙[4]。而生大黃降逆行氣之余，兼有通腑泄?jié)嶂Α?/p>

2.5 經(jīng)筋——毫刃針?biāo)山钔ńj(luò)：寧師日常診查本病患者，除了望聞問(wèn)切中醫(yī)四診外，還會(huì)加上胸脅背部查體。所以寧師臨床在針刺及艾灸之外，也會(huì)選擇毫刃針?biāo)山獠∽兊慕?jīng)筋，疏通局部粘連。寧師一般會(huì)在膻中穴、劍突下、雙側(cè)肋弓周?chē)靶刈抵邢露螌ふ彝葱越Y(jié)節(jié)，然后用毫刃針?biāo)山狻?/p>

十二經(jīng)筋行于體表，以之為媒介，十二經(jīng)脈之氣方能濡養(yǎng)筋肉關(guān)節(jié)。經(jīng)筋刺法源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)筋十三》載“以知為數(shù)，以痛為輸”，指出了病變處即為施針部位。寧師在臨床上發(fā)現(xiàn)，痞滿患者在膻中穴、劍突下、雙側(cè)肋弓周?chē)约靶刈抵邢露沃車(chē)Ｄ軖屑巴葱越Y(jié)節(jié)，松解局部病變的經(jīng)筋后，可改善局部新陳代謝，促進(jìn)微循環(huán)及炎癥的吸收。

2.6 復(fù)位手法——骨正筋柔，氣血自行：寧師臨床上驗(yàn)證，本病一般以胸椎中下段小關(guān)節(jié)錯(cuò)位者居多，故寧師在針灸之后還會(huì)加上胸椎復(fù)位手法。復(fù)位手法一般喜用俯臥沖壓復(fù)位法，手法結(jié)束后術(shù)者用雙手拇指用力點(diǎn)按患者肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞7～9次。復(fù)位手法可每日治療1次。

3 病案舉隅

患者馮某，男，57歲。因“上腹部脹滿3年余”于2018年4月20日來(lái)診。多次電子胃鏡均示：慢性淺表性胃炎，十二指腸球部潰瘍，胃息肉。診見(jiàn)：神清，精神疲乏，上腹部及胸脅部脹滿不適，呈陣發(fā)性發(fā)作，飯后為甚，心情欠佳時(shí)癥狀明顯，口干口苦，喜熱飲，胃納差，淺食即飽，夜寐差，小便通暢，大便干結(jié)，數(shù)日一解。查體：劍突下壓痛明顯，無(wú)反跳痛，余腹無(wú)壓痛及反跳痛。舌質(zhì)淡黯、舌體胖邊有齒印、苔白膩，脈弦細(xì)。診斷：痞滿，脾胃虛弱，氣機(jī)失調(diào)。治法：健脾和胃，行氣消痞。

治療方案如下：①針灸處方：患者每日就診時(shí)間靈龜八法開(kāi)穴，針刺得氣后留針20min后去針，改針中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙天樞、足三里及太沖，得氣后留針45min，連續(xù)針刺7天。②今年夏至、秋分、冬至日當(dāng)日及前后1日、明年春分日及前后1日行任督兩脈火龍灸。③中藥湯劑：柴胡、黃芩、生曬參、白芍、桂枝、生姜、炙甘草、大棗、茯苓各15g，法半夏20g，白術(shù)30g，生大黃（焗）、三七粉（沖服）各6g。連服7劑。④毫刃針?biāo)山饣颊唠醒?、劍突下、雙側(cè)肋弓周?chē)约靶刈抵邢露瓮葱越Y(jié)節(jié)，隔日治療1次，連治3次。⑤整復(fù)胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位。經(jīng)治7日后，患者癥狀消失。停針灸，中藥湯劑繼續(xù)服用7劑后停藥。囑患者堅(jiān)持完成剩余節(jié)氣灸療程。隨訪2年，情況良好。

按：寧師治療本病，以針刺及艾灸為主，配合中藥湯劑及手法復(fù)位，療法嚴(yán)謹(jǐn)周密，有理有據(jù)。寧師指出，醫(yī)者臨證時(shí)，應(yīng)如臨深淵，手如握虎，慎之慎之。