俞沛文 李抒凝 羅開濤 施孝文 楊 惠

1 嘉興市第二醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

2 黑龍江中醫(yī)藥大學 黑龍江 哈爾濱 150000

3 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

帕金森病（Parkinson’s disease,PD）是一種常見的神經系統(tǒng)退行性疾病，臨床表現主要包括經典運動癥狀（震顫、僵直、異常步態(tài)等）和非運動癥狀（嗅覺障礙、睡眠障礙、認知功能障礙等）[1]。近年來PD發(fā)病率逐年上升，據世界帕金森病協(xié)會統(tǒng)計，全球已有超過600萬的帕金森病患，協(xié)會另有統(tǒng)計顯示，55歲以上人群PD發(fā)病率為1.4%，75歲以上為3.4%，85歲以上則高達4.0%[2]。施孝文先生系嘉興市名中醫(yī)，全國第一批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師施延慶學術經驗繼承人，浙江省非遺項目施氏針灸第六代傳人，從事針灸臨床工作四十余年，對帕金森病的治療有獨到的見解，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨施老侍診，現將其治療該病的經驗介紹如下。

1 疾病認知

施老認為本病歸于中醫(yī)學“顫證”“顫振”“振掉”等范疇，病理變化復雜，涉及五臟之氣血陰陽，但追本溯源而言，其病根在于肝，其病機在于風。此風非外來之風，乃肝木所化生，其性主動搖，既可產生令身體動搖之癥狀，又具有令氣血動搖之特性。而肝為東方之臟，通于春氣，為發(fā)生之始[3]，故以生血氣，且以血體陰，以氣用陽，肝風內動，則禍及氣血，陰陽失衡，致筋脈失于濡養(yǎng)及溫煦，無法正常舒攣，喪失自主控制動靜的能力。同時又與脾腎腦關系極為密切，腎為先天之本，乃陰陽之根，脾為后天之本，乃氣血生化之源。腎失其藏，則真元不固，脾失其運，則氣血乏源。故致肝陰不充，肝陽不潛，筋失所養(yǎng)，脈失所約，發(fā)作顫振強直。

腦則為元神之府，元神者，所化五神五志也，張伯端《青華秘文》云“元神見而元氣生，元氣生而元精產”，故其在本病中地位特殊，元神可統(tǒng)攝五臟所藏五神，換言之，腦既可直接參與五神之變化，又可間接影響五臟之盛衰，若腦府髓?？仗摶蚴乔甯[失和，則神失所榮，身失主持，不能自制。

而心肺臟氣衰敗在PD發(fā)病過程中趨于隱匿，但其折射出的癥狀往往早于震顫強直。心主神明，故心之衰可致不寐、抑郁等癥。肺朝百脈主治節(jié),開竅于鼻，又與大腸相表里，故肺之衰可致嗅覺障礙、便秘等癥。從顫證角度而言，此不寐、抑郁、嗅弱、便秘似無關，但從PD角度而言，則正是非運動癥狀的代表，且可先于運動癥狀五至十年出現，又稱其為PD運動前期癥狀[4]。

故施老認為PD起病涉及五臟之氣血陰陽，其臟氣衰敗有先后，程度亦有輕重，但發(fā)作顫振之時，五臟必已俱衰。青少年PD多為先天稟賦不足，老年PD則是自肝腎虧虛而始，進而五臟俱衰，五臟既衰，五行無以相生，氣血陰陽無以為繼，則令五臟愈衰，故其癥狀進行性加重，若任其進展，實為難治。

2 治則治法

施老治療帕金森病經驗可概括為“填精補肝腎，筋脈氣血充，祛風如抽絲，定顫需定神”。

施老認為，本病肝腎不足為本，故治法的核心在于肝腎同補，又因“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝”[5]，實則是滋水涵木，以腎之元陰元陽救肝之氣血陰陽，然肝性多郁，還應注意不可補益過度，針刺手法雖分補瀉，但針刺本質上以瀉為主[6]，再配合補益肝腎之穴，即可達到補而不留邪、瀉而不傷正之效。但肝腎虧虛非一日即虧，充盈亦難一日即充，故應輔以益氣養(yǎng)血之穴，令周身筋脈得以浸潤濡養(yǎng)，緩筋之急，以制其顫。同時又需注意若祛風過于峻猛，則易耗傷精血，反增其害，故宜柔不宜剛，宜緩不宜急。

補肝腎、養(yǎng)筋脈、熄肝風皆是為定顫而來，但僅做到此三者仍不足以定顫，施老認為本病乃神離形壞之頑疾，牽涉五臟，《靈樞·本藏》云：“五臟者，所以藏精神魂魄者也。”故既要令五臟氣血陰陽充盈且穩(wěn)定，以充腦府作元神所藏之根基，亦需收攏逸散之元神，令元神重新歸于完整，神、魂、魄、意、志各歸其位，方可做到神不動則形不動，神定則顫亦定。

本病漸久起病，不可求速效，唯有以中正平和之法，緩緩圖之，方是治本之要。故施老治療上通常采用家學傳承之溫針，注重留針、艾溫、行針三者的配合，其留針重在聚氣，其艾溫重在導氣，其行針重在行氣。施氏溫針不論寒熱虛實，皆可用之，因溫針之溫，其義有二，一乃其溫熱之性，猶如煦煦之春日，諸證皆可受之；二乃其溫和之勢，是為平和之法，補益與行消開導并行，不同于火針之性如炎夏，勢如破竹[7]。

3 選穴思路及操作手法

選穴上，施老以百會、四神聰、風池、風府、大椎、身柱、腎俞、陽陵泉、足三里、懸鐘、三陰交、太溪為主穴。百會、四神聰平刺1寸，施平補平瀉手法，以通督調神；風池朝對側眼球刺入1寸，力求針感向頭部傳導，風府穴直刺0.8寸，施瀉法，以疏散內風；大椎、身柱向上斜刺0.8寸，施捻轉補法以通陽寧神；腎俞、足三里、懸鐘直刺1寸，太溪直刺0.5寸，施補法以填精補髓；陽陵泉向外下斜刺1寸，施瀉法以解筋脈攣急；三陰交施醒腦開竅針刺法以滋補肝腎、化生氣血。

風痰阻絡型，加豐隆、合谷、太沖，其中豐隆直刺1寸施以瀉法，以用其祛痰之效[8]，合谷、太沖直刺0.5寸，施瀉法以開四關。氣血虛弱型，加關元、氣海、合谷、沖陽，關元、氣海稍向上斜刺2寸，施補法以配合足三里補氣生血，合谷、沖陽直刺1寸，施平補平瀉手法，以原氣調動其經氣[9]。肝腎不足型，加筑賓、照海、四滿、橫骨以維系一身之陰陽[10]，筑賓直刺1.5寸，照海向下斜刺0.5寸，施補法以靜止制動，滋陰潛陽，而四滿、橫骨直刺1.5寸，施補法以填精生髓。

操作上，施氏特別注重進針、行針、留針、艾溫、出針的操作和過程[11]。進針前，常先以左手拇指或中指按壓穴位宣散氣血，使針入而不傷營衛(wèi)。進針后，押手仍不放松，待右手輕緩地將針送至所需深度，得氣后方行補瀉手法，右手持針之拇指、食指和中指，略下斜與針身約成45°，在拇指輕輕向前后推捻時，針體來回轉動，針也隨之徐徐進退。拇指向前則補，向后則瀉，重插輕提為補，重提輕插為瀉。同時也視每穴對應的行針手法不同，分別出入一豆許而留之。如施補法，稍進留之；如施瀉法，稍退留之。進退提按，著力均在針尖。行針調氣結束后，再留針20分鐘以聚氣，留針的同時，裹艾絨于針柄并燃之，令針溫熱，此為艾溫導氣。艾絨捻如紅棗大，離肌膚不宜太遠，燃1～3壯為宜，以艾溫透入腧穴內或以局部知熱甚至出現紅暈為度。待艾溫既滅，針下輕緩，復以左手按之，令皮毋動，右手再次行針以調氣，而后徐徐退出。若調氣后針下之氣轉輕緩柔和，為谷氣至，可徐徐退針。

若出針時針下緊滯，為邪氣尚未出盡，則不宜出針，出則病復，須留置片刻，再行調氣出針。如欲補之，則急捫其孔，如欲瀉之，則搖大其孔。施氏溫針可謂寓補瀉于操作中的每一個階段，補其正氣，順其宗氣通行，瀉其邪氣，去其脈中逆滯，旨在調攝氣血陰陽之平衡。而在療程方面，施老治療本病不主張頻繁施針，1周2次即可，3個月為1療程，總體是醫(yī)—養(yǎng)—練結合的治療模式。

4 驗案舉隅

患者徐某，男，66歲。2015年7月25日初診。2010年首次出現行動遲緩（系鞋帶時動作緩慢），后出現肢體強直、震顫且進行性加重，于當地醫(yī)院確診為PD，遵醫(yī)囑暫不服藥，以運動療法為主要治療手段。2011年癥狀加重，遵醫(yī)囑口服多巴絲肼片。2012年因病情控制欠佳，且出現明顯的情志異常等非運動癥狀，前往上海某三甲醫(yī)院就診，予雷沙吉蘭、森福羅、安坦、泰舒達口服治療（具體用量不詳）。后因副作用過大，出現嗜睡，幻視幻聽，胃部不適，患者未遵醫(yī)囑，自行調整用藥。2013年于杭州市某醫(yī)院就診，進行中藥治療，療效不明顯。2015年經病友介紹至嘉興市中醫(yī)醫(yī)院針灸門診就診，就診時患者表情淡漠，語聲低微，語言不利，肢體強直，行動遲緩，雙上肢靜止性震顫，雙下肢夜間不適伴抽動，眼瞼偶發(fā)痙攣，偶有幻覺，腰膝酸軟，小便不暢，大便秘結，胃納欠佳，夜寐差，舌紅、苔花剝，脈弦細數。統(tǒng)一帕金森病評定量表(MDS-UPDR)后拉實驗陽性[12]。中醫(yī)診斷為顫證-肝腎不足型，西醫(yī)診斷為中期帕金森病。因患者屬于少動-強直型PD，較震顫為主型PD進展至晚期PD更快，致殘率、致死率更高[13]，且已至中期，故整個針灸治療過程仍配合口服西藥治療（不做調整，按就診前藥物、劑量服用），另囑患者堅持日常走路，并進行打乒乓、朗讀報紙、唱歌等訓練。根據上法治療4療程(1周2次，3個月為1療程)后，患者震顫基本解除，僅在情緒激動時出現，肢體僵直仍然存在，但改善明顯，行動遲緩有所改善，認為其治療為臨床顯效。但患者仍要求繼續(xù)治療，故囑其將溫針治療減少至每周1次，每次艾灸1壯，西藥治療及運動療法同前。隨訪3年，患者訴口服西藥劑量不曾增加，PD癥狀無明顯進展。

5 結語

現代醫(yī)學中帕金森病的治療主要以外源性多巴胺替代治療為主，雖能改善患者的癥狀，但不能遏制病情進展[14-15]，長期服用往往也會出現不同程度的不良反應以及耐藥性[16]。中醫(yī)學的傳統(tǒng)觀點認為本病“蓋木盛生風生火”，主要是針對臟腑病變的治療[17]。

施老則認為本病病機復雜，癥狀趨于多元化，故以補肝腎、養(yǎng)筋脈、熄肝風、定元神為綱，在臟腑失調致顫的基礎上又引入了元神渙散致顫的觀點，治療強調臟腑與元神兼顧。且施老家學傳承之溫針，注重留針、艾溫、行針的配合，以氣機的運行來調節(jié)五臟氣血陰陽的平衡，進而收攝神魂魄意志以養(yǎng)元神，最終達到定顫的作用。實則臟腑與元神相輔相成，分而治之，亦能有效，合而治之，療效更甚。

同時，選穴不拘泥于上述穴位，施老曾言：“針無定法，隨證變之，《易》曰：‘窮則變，變則通，通則久’，針刺之法自三皇始，百代宗之亦變而通之，今我等用針，無悖于古而有利于今者，化而裁之，變而用之，方為正道?！笔├献⒅赜^察PD患者的病情演變、病機變化，隨證用針，現如今仍有許多不同階段的PD患者定期治療，多年來病情進展均得到有效控制，療效確切，值得推廣與學習。