朱飛葉 徐燕立

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 杭州傳承中醫(yī)門診部 浙江 杭州 310004

胃癌前病變（PLGC)是在慢性萎縮性胃炎（CAG）的基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生和異型增生/上皮內(nèi)瘤變，是正常胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)化過程中的重要階段（正常胃黏膜-慢性炎癥-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-上皮內(nèi)瘤變-胃癌）[1]。研究表明，CAG伴腸化者年胃癌發(fā)生率為0.25%，而高級別上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展為惡性腫瘤的比例高達(dá)60%～85%[2]。因此，對PLGC的早期干預(yù)能有效逆轉(zhuǎn)疾病的惡性進(jìn)展，是預(yù)防胃癌的重點。徐珊教授系第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)和科研工作近五十載，對消化系統(tǒng)疾病具有豐富的臨床診治經(jīng)驗，尤其是對運用和法治療慢性萎縮性胃炎伴腸化等PLGC具有獨到見解。

1 和的含義

《康熙字典》曰：“和，順也，諧也，不堅不柔也?！焙停翘斓厝f物之大道，遵循和之主旨，順應(yīng)自然規(guī)律，萬物得安。徐師臨證常以和為法度，常言和有三層含義：其一，和是一種陰平陽秘的平衡狀態(tài)。正如《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度?！逼涠褪钦{(diào)和之法，是通過和解之法，使機(jī)體達(dá)到陰陽平衡的健康狀態(tài)。徐師認(rèn)為調(diào)和之法不拘泥于和解少陽之意，在臨證中，針對機(jī)體的盛與衰，虛則補之，實則瀉之。《廣瘟疫論》有云“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”。其三，和是選藥應(yīng)遵循的度，藥有偏性，過則有損正氣。徐師強調(diào)應(yīng)根據(jù)辨證，選取既能對證治療又能顧護(hù)胃氣之品。

2 “和為法度”在PLGC中的應(yīng)用

2.1 審證求因，祛除病邪達(dá)致中和：PLGC病位在脾胃，病程較長，徐師認(rèn)為本病以脾虛為本，氣滯、濕濁、熱毒、血瘀為標(biāo)，虛實夾雜，因虛受邪，因邪而虛，病情復(fù)雜。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。脾虛是本病的根本原因，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！逼⑽柑撊?，則各種外因易于侵襲脾胃而致病。脾氣虛弱，運化失常，導(dǎo)致濕濁內(nèi)蘊，氣機(jī)阻滯，甚則化熱成痰，是本病發(fā)展的推動因素?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》有云：“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煉，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬……妨礙升降，故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心。”濕邪阻滯日久，氣滯血瘀，損傷胃絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“病初氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)?！庇纱耍【每稍斐晌葛つp傷，甚至發(fā)生癌變。從PLGC到胃癌是一個逐步發(fā)展的過程。徐師提出治療本病的核心在于祛除病邪，截斷病情發(fā)展，關(guān)鍵在于順應(yīng)脾胃特性，調(diào)和脾胃功能，使之升降相因，潤燥相濟(jì)，納運相助，達(dá)到“和”的狀態(tài)。

2.2 辨證論治，調(diào)和脾胃常用五法：徐師運用和法治療PLGC，常根據(jù)機(jī)體失衡的主要矛盾，條分縷析，層層深入，采用理氣、和血、通絡(luò)、清熱、化濕等方法，調(diào)和脾胃之升降、寒熱、潤燥，恢復(fù)脾胃生理功能。臨證常用五法：①疏肝理氣法：適用肝胃不和之脘腹脹滿或脹痛，噯氣不舒，納食不馨，舌淡紅、苔白，脈弦者，常用柴胡疏肝散加減治療。②清肝和胃法：適用于肝郁氣滯、郁而化火之胃脘灼痛，泛酸，嘈雜，胸脅苦滿，口苦，舌紅、苔黃，脈弦而數(shù)者，常用蒿芩清膽湯加減治療。③清熱化濕法：適用于濕熱內(nèi)蘊之胃脘疼痛，口中黏膩不爽，更衣欠暢，舌紅、苔黃膩，脈滑者，常用三仁湯加減。④豁痰解郁法：適用于濕熱內(nèi)蘊，釀濕生痰，痰熱擾心，臨床可見胃脘脹滿疼痛，口苦，失眠多夢，舌紅、苔膩，脈滑，常用溫膽湯加減。⑤養(yǎng)陰化濁法：適用于邪熱灼津、胃陰虧虛導(dǎo)致胃脘部隱痛，口干，泛酸，嘈雜，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)，常用沙參麥冬湯加減。此外，脾虛是PLGC發(fā)生的根本原因，因此，徐師運用各法時常加入薏苡仁、茯苓、山藥、白術(shù)等增強健脾、運脾之功效。PLGC病程較長，久病入絡(luò)，絡(luò)脈不通，瘀血阻滯，徐師常以郁金、延胡索、川芎等藥活血行氣，調(diào)和氣血。

2.3 遣方用藥，平和有度顧護(hù)胃氣：徐師治療PLGC順應(yīng)脾胃特點，用藥遵循“治中焦如衡，非平不安”的原則，重視胃氣的顧護(hù)。用藥特點有以下三點：一是行氣藥忌辛燥。《丹溪心法·六郁》認(rèn)為：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！崩須饨庥羰荘LGC的主要治療之法，但大部分理氣藥性味辛香溫燥，易損傷胃陰。徐師臨證忌剛用柔，常用川樸花、佛手花、綠梅花、代代花等輕清之品理氣而不傷陰。二是清熱藥慎用苦寒。肝郁化火或濕熱內(nèi)蘊易導(dǎo)致泛酸、嘈雜、灼痛等癥狀，此時若用梔子、龍膽等苦寒直折之品易損傷胃氣，變生他證。徐師臨證常用蒲公英、蘆根等甘寒清熱生津之品，使熱清而胃中氣不傷。三是補益藥防滋膩。對于胃陰受損者，徐師善用北沙參、麥冬、玉竹等甘寒濡潤養(yǎng)陰之品，并佐以佛手花、川樸花等理氣之品，使補而不滯。

2.4 和為法度，凝練臨床經(jīng)驗效方：徐師臨證綜合運用和法治療PLGC，取得了較好的臨床療效，不僅緩解胃脘疼痛、脹滿、泛酸等臨床癥狀，還能減輕PLGC胃黏膜腸化等病理改變。經(jīng)過多年的臨證實踐，徐師總結(jié)出了治療PLGC的經(jīng)驗效方——樂胃飲加味方。樂胃飲加味方由薏苡仁、懷山藥、炒白術(shù)、炒白芍、郁金、香茶菜組成。方中薏苡仁健脾滲濕，為君藥；懷山藥健脾益氣，炒白術(shù)健脾除濕，二藥合用，助薏苡仁健脾化濕，為臣藥；炒白芍柔肝養(yǎng)血止痛，郁金活血行氣止痛，共為佐藥；香茶菜清熱解毒散瘀，為使藥；諸藥合用，健脾益氣，行氣散瘀，解毒化濕，切合PLGC脾虛為本、濕熱瘀毒為標(biāo)的病機(jī)。實驗研究亦證實，樂胃飲加味方具有保護(hù)胃黏膜、減輕局部炎癥反應(yīng)、延緩PLGC進(jìn)展的作用[3]。

3 驗案舉隅

羅某，男，51歲。2017年9月14日初診?；颊呓?月余上腹部脹滿不適，時有疼痛，口苦，舌淡紅、苔膩，脈弦。2017年6月5日胃鏡病理檢查提示：（胃角）胃竇體黏膜慢性中度萎縮性炎，中-重度腸化，幽門螺桿菌陰性。此乃肝胃不和證，宜采用疏肝理氣和胃之法治之。處方：柴胡、制香附、郁金、浙貝、炒黃芩、延胡索各10g，炒白芍、香茶菜、蒲公英各15g，姜半夏、姜竹茹各9g，車前草30g，蟬衣、綠梅花各5g，佛手花6g。14劑。水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2017年9月28日二診：患者訴藥后胃脘部脹滿、口苦好轉(zhuǎn)，仍時有胃脘疼痛，前方去制香附、佛手花，加八月扎9g，三葉青6g。28劑。水煎服，每日1劑，早晚溫服。

此后，以上方為基礎(chǔ)隨癥加減繼續(xù)治療半年有余，胃脘脹滿、疼痛等癥狀未見反復(fù)，癥情穩(wěn)定。2018年6月28日復(fù)查胃鏡提示：（胃竇小彎）胃竇黏膜慢性輕度淺表性炎，淋巴組織增生，幽門螺桿菌陰性。

按：本案癥見胃脘脹滿疼痛，口苦，結(jié)合舌脈，中醫(yī)診斷為肝胃不和證。徐師用柴胡疏肝散加減調(diào)和肝胃。處方中柴胡疏肝解郁；香附理氣疏肝而止痛、郁金活血行氣而止痛，二藥相合，助柴胡解肝經(jīng)之郁滯，增強行氣止痛之功效；白芍柔肝養(yǎng)血，又防辛燥傷陰；延胡索活血止痛；綠梅花、佛手花輕清疏導(dǎo)，理氣而不傷陰。舌苔膩提示氣機(jī)阻滯，痰濕內(nèi)停，故以半夏、竹茹、浙貝化痰散結(jié)，炒黃芩、蒲公英、車前草、香茶菜清熱解毒化濕。二診時患者仍有脘痛，加八月扎、三葉青增強清熱解毒、理氣止痛的作用。