田淑梅，王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193）

王耀光教授是天津中醫(yī)藥大學博士研究生導師，天津市名中醫(yī)，全國第六批名老中醫(yī)藥經驗繼承工作指導老師，師從名老中醫(yī)黃文政教授、呂仁和教授、薛伯壽教授、張伯禮教授，從事中醫(yī)臨床及教學科研工作近30年，在各種腎臟病的研究和治療上有豐富的臨床經驗和獨特見解。筆者在跟師過程中，有幸聆聽王教授教誨，現將其治療高尿酸血癥及相關疾病的經驗整理如下。

1 高尿酸血癥的概述

高尿酸血癥（HUA）是指血中尿酸超過正常濃度的一種狀態(tài)。國際上將HUA的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L，稱為高尿酸血癥[1]。HUA是痛風的主要危險因素，影響13.3%的中國人[2]、21.4%的美國人[3]和 25.8%的日本人[4]。HUA可引起腎功能損傷導致各種腎病，如尿酸性腎病、急慢性腎衰、腎結石和終末期腎病等[5]。HUA與痛風密不可分，且是代謝性疾病[糖尿病、代謝綜合征（MS）、高脂血癥等]、慢性腎病、心血管疾病的獨立危險因素[1]。值得注意的是無癥狀HUA也是心血管疾病、冠心病病死率和全因死亡率的獨立危險因素[6-8]。因此HUA高危人群的識別和早期干預是非常重要的。Perez-Ruiz F等[5]提示痛風患者的血尿酸水平均應低于360 μmol/L，嚴重多關節(jié)疼痛的患者血尿酸水平至少低于300 μmol/L。目前西醫(yī)以抑制尿酸生成，促進尿酸排泄為治療原則，主要藥物有別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆片等，但其僅僅治標且有嚴重不良反應，限制了臨床使用范圍。其中別嘌醇有嚴重的過敏反應，如中毒性表皮松解癥、Stevens-Johnson綜合征、骨髓抑制等[9]。同時要特別關注別嘌醇超敏反應，一旦發(fā)生，病死率高達30%[10]。非布司他最常見的不良反應有痛風急性發(fā)作、肝功能異常、多系統(tǒng)功能紊亂[11-12]。非布司他還有一些罕見的不良反應，包括血栓栓塞、心肌缺血、橫紋肌溶解等[13-15]。苯溴馬隆可引起胃腸不適、腹瀉、皮疹等[1]，還可增加尿酸性腎結石形成的風險[10]。有報道稱苯溴馬隆在使用中曾引起急性肝功能衰竭[16]。

中醫(yī)藥降尿酸遵循《黃帝內經》“治病求本”的治療原則，不僅能從根本上改善患者的代謝水平，而且對HUA患者幾乎無不良反應還不易復發(fā)。王耀光教授博覽古籍，勤于臨證，治療此病以標本兼治、扶正與祛邪同時運用，用藥上動靜結合、通補兼施?？偨Y出本病屬于正虛標實證，以肺、脾、腎為本虛，以濕熱、痰濁、瘀血阻滯經絡、關節(jié)為標，據此辨證治療，臨床療效顯著。

2 病因病機

中醫(yī)中并無高尿酸血癥這一病名，根據其臨床表現屬于中醫(yī)“痹癥”“熱痹”“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”“虛勞”等范疇。王耀光教授認為肺脾腎虛，體內氣血水津液失常，水濕停滯，久郁化熱，釀成濕熱；熱灼津液，痰濁而生；濕熱、痰濁阻滯氣血水運行，久而形成瘀血。濕熱、痰濁、瘀血留于筋脈骨節(jié)，阻滯氣血，發(fā)為疼痛，即“不通則痛”?；蚱饺帐仁撤矢屎裎兑嗷蛏顗毫Υ?，時常熬夜、嗜酒、貪涼。脾虛感受外邪，運化不及，則濁者不降清者不升。清者不能養(yǎng)其臟，濁者隨氣血流注筋脈骨節(jié)。腎失溫煦、腎不主水則水濕停滯、排泄失常。因此高尿酸血癥的病因病機為肺脾腎虛，濕熱、痰濁、瘀血阻滯經脈骨節(jié)?！陡裰掠嗾摗吩疲骸巴达L者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?，所以作痛，夜則痛甚，行于陽也?！笨梢姳静∨c正虛感受濕邪密切相關，當機體本虛，外感風、寒、濕等邪與內濕相合，侵犯機體，流注關節(jié)而發(fā)腫痛，日久濕郁化熱，甚者濕熱灼津煉液釀生痰瘀。臨床表現為疼痛加重，痛處固定，或每遇風寒濕，食以肥甘、飲冷、酗酒而加重。

3 高尿酸血癥辨證論治

3.1 治法 方從法出，法隨證立，王耀光教授基于高尿酸血癥的病因病機根源于肺脾氣虛，腎陽不足，濕熱、痰濁、瘀血蓄積。臨床又以肺脾氣虛，腎陽不足，濕痰濁瘀毒蓄積的程度不同而用藥不同。據此辨證分為濕熱蘊積證、痰濁阻滯證和瘀血阻滯證。治療特點扶正祛邪、通補、動靜結合，治則以補脾肺腎、清利濕熱、祛瘀化痰、活血通絡止痛、通腑泄?jié)?。此“扶正”主要是補肺脾氣、溫通腎陽為主，以補氣行氣、溫陽通陽為首，并非一味的大劑量滋補藥；“祛邪”以健脾祛濕化痰，活血通絡解毒為主；“通補”以清熱利濕、化瘀通絡、解毒降濁為通，兼以補益脾肺腎陽，兩者結合補而不滯，通而不傷正氣；“動靜”以通為動以補為靜。以此正本清源，標本兼治，截斷病情，預防復發(fā)。

3.2 方藥

3.2.1 基本方 生黃芪30 g，炒白術10 g，炒白扁豆10 g，山藥 20 g，菟絲子 10 g，補骨脂 10 g，益智仁10g，杜仲 10g，巴戟天 15g，淫羊藿 15g，沙苑子 10g，土茯苓 30 g，綿萆薢 20 g，山慈菇 15 g，茯苓 20 g，澤蘭 10 g，五靈脂 10 g，蒲黃炭 10 g，地龍 10 g，土鱉蟲10 g，蟬蛻10 g等加減。用于治療無癥狀性高尿酸血癥，此期患者無明顯癥狀，往往被患者忽視。臨床上根據患者具體情況辨證加減用藥。方中生黃芪補一身之氣兼有利水；炒白術補肺脾氣，燥濕化濁；炒白扁豆健脾祛濕；山藥益氣，補脾肺腎；菟絲子滋補肝腎；補骨脂補腎助陽；益智仁溫脾，暖腎；杜仲補肝腎；巴戟天、淫羊藿補腎陽；沙苑子溫補肝腎；土茯苓、山慈菇、綿萆薢解毒利濕祛濁；茯苓利水滲濕，健脾，寧心；澤蘭活血調經，去瘀消癰，利水消腫。五靈脂行血止痛；蒲黃炭行血消瘀，止血；地龍清熱定驚、通絡、平喘、利尿；土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨；蟬蛻疏散風熱，息風止痙。

《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈而成痰，故治痰先補脾，脾復健運之常，而痰自化矣?！币嘌裕骸捌樯抵?，治痰不理脾胃，非其治也?！逼⑽腹δ艿慕⊥翘禎岬靡郧宄年P鍵，脾胃升清降濁有力，則清濁自分；脾胃健運水谷，則氣血精微化生之源充足，且病理之水濕痰飲無以再生，已成之痰濕濁飲亦可得以清除，從而保持血脈暢通，糾正尿酸代謝的紊亂。健脾化濕，祛痰降濁法是糾正尿酸異常應采用的重要治法。根據張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“世醫(yī)治痰，習用宋《局方》二陳湯，謂為治痰之總劑，不知二陳能治痰之標，不能治痰之本，何者?痰之標在胃，痰之本在于腎”，故選用補骨脂、益智仁、杜仲、巴戟天、淫羊藿、沙苑子等藥溫陽補腎以改善尿酸代謝?，F代中藥藥理研究表明茯苓、萆薢、澤蘭等可降低血尿酸，促進尿酸排泄或抑制尿酸生成[17]。根據葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“初病氣結在經，久則血傷入絡”的原理選用地龍、土鱉蟲、蟬蛻、僵蠶等蟲類藥搜剔通絡?；谝陨险J識，方中諸藥合用，共湊補肺脾氣，溫通腎陽，利濕化痰，化瘀祛濁，通絡解毒，標本兼治，從根源上治療高尿酸血癥。

3.2.2 藥物加減 單純高尿酸血癥的患者以濕邪侵犯為主，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎之上，運用王教授基礎方加減治療。長期高尿酸血癥出現的相關性疾病，如尿酸性結石以濕熱蘊積證為主；高尿酸血癥合并痛風按濕熱蘊積證，痰濁阻滯證，瘀血阻滯證辨證治療；尿酸性腎病以濁毒閉阻證，脾腎虛衰、濕毒彌漫證辨證論治。

濕熱蘊積證，常見于高尿酸血癥急性期以及尿酸性結石形成，癥見單個關節(jié)紅腫熱痛，或無明顯癥狀，或小便黃，口干，舌紅苔黃，脈滑數。方用降尿酸方合四妙散加減，以清熱利濕，方藥：生黃芪10 g，炒白術 10 g，炒白扁豆 10 g，土茯苓 30 g，綿萆薢 20 g，山慈菇 15 g，茯苓 20 g，澤蘭 10 g，黃柏 10 g，蒼術 10 g，石菖蒲 10 g，佩蘭 10 g，茵陳 10 g，秦艽10 g，澤瀉20 g，生薏苡仁30 g。對于尿酸性結石者常常加用金錢草30 g，海金沙30 g，滑石30 g，石葦10 g，川牛膝10 g。石詠軍等[18]運用治療泌尿系結石的經典方劑排石湯，就由金錢草、海金沙、石葦、滑石、川牛膝、車前子、大黃等藥物組成，治療高尿酸血癥有一定的療效，能明顯降低血中尿酸水平。

痰瘀阻滯證，見于高尿酸血癥間歇期，伴痛風腎、腎功能不全，癥見關節(jié)腫脹刺痛，肌膚麻木不仁，痛處固定，可有蛋白尿，舌暗苔厚膩，脈弦滑。用降尿酸方合失笑散加減，化痰活血通絡，方藥：生黃芪 30 g，炒白術 10 g，土茯苓 30 g，綿萆薢 20 g，山慈菇 15 g，石菖蒲 10 g，半夏 10 g，防己 10 g，丹參20 g，澤蘭 10 g，茜草 10 g，地龍 10 g，鬼箭羽 10 g，蟬蛻 10 g，土鱉蟲 10 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，紅花10 g，五靈脂10 g，蒲黃炭10 g。以祛痰化濁，活血化瘀法解除痰瘀膠結狀態(tài)，正如唐容川《血證論》所說：“須知痰水之魁，由瘀血使然，然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地?！?/p>

濁毒閉阻證，亦見于尿酸性腎病急性發(fā)作期以及高尿酸血癥合并痛風患者，癥見關節(jié)局部疼痛，反復發(fā)作，關節(jié)腫大，周圍皮色紫暗，屈伸不利，皮下有硬結，亦或小便赤痛、血尿出現，舌質紫暗，脈細數。方用紅花七厘散合降尿酸方加減，活血通絡，化瘀止痛，方藥：生黃芪30 g，炒白術10 g，炒白扁豆10 g，山慈菇 15 g，澤蘭 10 g，乳香 6 g，紅花 12 g，當歸10 g，三七 3 g，土茯苓 30 g，萆薢 30 g，威靈仙 15 g，丹參12 g，酒大黃10 g，薏苡仁15 g，忍冬藤12 g。

脾腎虛衰，濕毒彌漫證，見于尿酸性腎病慢性穩(wěn)定期，以病情反復纏綿，經久不愈，耗傷正氣，正虛邪戀，且多為虛實夾雜，癥見畏寒肢冷，腰膝酸軟，面色晦暗，惡心嘔吐，脘腹脹滿，下肢浮腫，舌暗苔白膩，脈沉。治以扶正補虛，通腑泄?jié)幔接媒的蛩岱胶献詳M腎衰方（黃芪、丹參、萆薢、土茯苓、鬼箭羽、酒大黃、桃仁、肉桂）加減。方藥為：黃芪30 g，黨參 12 g，白術 10 g，萆薢 20 g，土茯苓 30 g，黃柏10 g，肉桂 6 g，地龍 10 g，丹參 15 g，桃仁 10 g，鬼箭羽 10 g，炙甘草 6 g，酒大黃 10 g，山藥 20 g，菟絲子 10 g，補骨脂 10 g，杜仲 10 g，巴戟天 15 g，淫羊藿15 g，沙苑子10 g。補脾益腎，清利濕毒。

以上諸證，兼有飲食不佳者加炒麥芽20 g，炒神曲20 g，炒雞內金10 g，砂仁6 g。

4 典型病案

患者男性，27歲，2019年4月13日初診。主訴及病史：腰部酸脹，乏力，腳關節(jié)痛加重3 d?；颊呱砀?77cm，體質量 105kg，血壓 170/90mmHg（1mmHg≈0.133 kPa，下同）。高尿酸史2年，發(fā)現尿蛋白2年，自述2017年體檢發(fā)現尿酸高，2015年起個人生活不規(guī)律，經常熬夜，甚者徹夜不眠，2017年出現痛風的現象，就診于當地醫(yī)院，服用苯溴馬隆，阿昔莫司膠囊，阿利沙坦酯片，以及腎炎舒片，隨后未系統(tǒng)治療?；颊哂?019年4月因勞累后出現腰部酸脹、乏力、腳趾小關節(jié)痛明顯加重。遂前往天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，就診于王教授門診，刻診：腰部酸脹，有下墜感，乏力，腳趾小關節(jié)痛，摸之不熱，其他關節(jié)不疼，尿有泡沫，尿液渾濁，大便稀，質黏，舌體略胖大色暗紅苔水滑根部厚膩，脈沉細。查體：三酰甘油（TG）1.90 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）1.07 mmol/L，尿酸（UA）521.64 μmol/L，尿常規(guī)示尿蛋白（PRO）（++）。

西醫(yī)診斷：高尿酸血癥合并痛風，尿酸性腎病，高脂血癥。中醫(yī)診斷：痹證、濕濁、尿濁，證屬脾腎虧虛、濕濁阻滯證。治以健脾溫腎，清利濕濁，活血通絡。方用玉屏風散合失笑散加減。黃芪10 g，炒白術10 g，土茯苓 30 g，地膚子 10 g，山慈菇 10 g，萆薢10 g，石菖蒲 10 g，佩蘭 10 g，茵陳 10 g，五靈脂 10 g，蒲黃炭10 g，炒白扁豆10 g，炒薏苡仁20 g，鹽杜仲10 g，澤蘭20 g，秦艽10 g。20劑水煎服，每日1劑，早晚分兩次溫服。囑節(jié)飲食，調情志，慎起居，忌煙酒、動物內臟。

2019年5月4日2診：患者自覺腰部酸脹、下墜感減輕，腳關節(jié)時有疼痛，小便如前，大便偶有溏泄，仍乏力，舌紅苔略滑根部厚膩減輕，脈沉細。黃芪 30 g，土茯苓 30 g，茵陳 10 g，五靈脂 10 g，山慈菇10 g，地膚子 10 g，鹽杜仲 10 g，川牛膝 20 g，豨薟草30 g，葛根 20 g，桑枝 20 g，寄生 20 g，鹿銜草 10 g，炒白扁豆10 g，地龍10 g，續(xù)斷10 g。20劑水煎服，服法如前。

2019年5月25日3診：腰部略有酸脹，乏力見好，便溏見輕，小便仍有少許泡沫，查體：TG 0.94 mmol/L，HDL-C 0.86 mmol/L，UA 501.78 μmol/L，尿常規(guī)示PRO（＋），舌淡苔滑根部厚膩，脈沉細。黃芪30 g，炒白術 20 g，防風 10 g，地龍 10 g，蟬蛻 10 g，金櫻子20 g，山藥 20 g，丹參 20 g，鹽杜仲 10 g，槐花 30 g，麩炒枳殼20 g，山慈菇10 g，麩炒芡實20 g，覆盆子10 g，鹽炒沙苑子20 g，續(xù)斷10 g。14劑水煎服，服法如前。

隨后1年中均以上述思路辨證用藥。2020年8 月 28 日復診，查體：尿酸 386.36 μmol/L，24 h 蛋白定量0.19 g/24 h，肝功腎功正常。囑定期復查即可。

按語：患者5年前因經常熬夜，飲食不規(guī)律，加之體胖痰濕較重，導致機體代謝紊亂而出現高尿酸血癥、高脂血癥，初期幾乎沒有臨床表現，而未加以重視，長期的高尿酸血癥引起腎功能不全而出現蛋白尿和腳趾關節(jié)痛才重視并就診求醫(yī)。患者雖體胖，實則脾虛不運水濕，腰酸脹、畏寒乃腎陽不足，水濕郁久化熱，成痰成瘀，舌體略胖大色暗紅苔水滑根部厚膩，脈沉。理當辨證脾腎虧虛、濕濁阻滯。故用玉屏風散健脾；失笑散活血化瘀；澤瀉、茯苓、萆薢滲濕化濁；土茯苓、地膚子、山慈菇化濕解毒，石菖蒲、佩蘭醒脾化濕；茵陳、秦艽清濕熱，炒白扁豆、炒薏苡仁增強健脾祛濕之力；鹽杜仲強腰腎；澤蘭活血利水。2診，腳趾關節(jié)仍疼且大便時溏，加葛根升清陽以止瀉，加續(xù)斷增強杜仲、寄生補腎強腰之功，鹿銜草既能補腎之虛，又能活血通絡；加地龍增強通絡活血之力；豨薟草祛風濕，利筋骨，解毒配合桑枝、地龍祛風濕、通經絡之力更強；川牛膝引血藥下行。3診，金櫻子、芡實治療腎氣虧虛，下元不固的腰膝酸軟。芡實、茯苓、萆薢合用補腎利濕，分清化濁；丹參增強活血之力；槐花、麩炒枳殼寬腸清熱利濕治療蛋白尿；覆盆子、鹽炒沙苑子補肝腎，以治腰酸脹痛。通過一年多的辨證治療，諸癥明顯見好，舌脈正常，查體正常，達到臨床痊愈。

5 小結

高尿酸血癥發(fā)病較為隱匿，往往容易被忽視，一旦出現臨床癥狀，往往有“渴而鑿井，戰(zhàn)而鑄戈”之感。高尿酸血癥不僅嚴重影響患者的生活質量，還累及其他臟腑，甚至危害人體的生命，應早診斷早治療。本文總結王耀光教授臨床治療高尿酸血癥的整體思路，高尿酸血癥的病因病機為本虛標實證，以肺脾腎虛，濕熱，痰濁，瘀血為標。臨床以補肺脾腎，清熱利濕，祛瘀化濁等辨證論治。同時對高尿酸相關疾病進行了總結，尿酸性結石以濕熱蘊積證為主治以清熱利濕，排石通淋；高尿酸血癥合并痛風按濕熱蘊積證，痰瘀阻滯證辨證，治以清熱利濕，化痰活血通絡，化瘀止痛；尿酸性腎病以濁毒閉阻證，脾腎虛衰、濕毒彌漫證辨證，治以活血通絡止痛，扶正補虛，通腑泄?jié)?。臨床上應結合患者的具體臨床表現辨證加減用藥。