閆瑾 楊一紅

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，使得器官移植成為治療器官衰竭的有效手段。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，近年來全球每年有1百余萬名器官功能衰竭晚期患者亟待器官移植，然而能實(shí)施器官移植手術(shù)的只有10余萬例[1]。用于移植的器官只能依靠自愿、無償?shù)木璜I(xiàn)，它的奇缺制約了移植，影響了全世界千百萬患者的健康，甚至致使大量的患者失去了本不該失去的生命。牽動(dòng)千家萬戶的不僅涉及器官的捐獻(xiàn)，還涉及人體組織、細(xì)胞、遺體全身等的捐獻(xiàn)，不過，人們往往以涉及較多的器官捐獻(xiàn)簡(jiǎn)而概之，其中，捐獻(xiàn)遺體的匱乏嚴(yán)重地制約了醫(yī)學(xué)教研的發(fā)展，影響全民健康事業(yè)的持續(xù)發(fā)展[2]。對(duì)于醫(yī)療和教研來說，捐獻(xiàn)器官極端的供不應(yīng)求，不僅是全球醫(yī)學(xué)界面臨的困境，而且也是世界各國面臨的社會(huì)難題。器官捐獻(xiàn)涉及每位公民，涉及社會(huì)、倫理、文化、傳統(tǒng)、法律、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)藥衛(wèi)生等領(lǐng)域的深層次問題，各國均在根據(jù)各自的國情探討如何采取有效措施擺脫困境。

1 我國是世界上器官捐獻(xiàn)率較低的國家之一

根據(jù)中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心在其網(wǎng)站上實(shí)時(shí)更新的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，截至2021年8月17日，我國志愿登記捐獻(xiàn)器官的人數(shù)為372.96萬人。由于登記時(shí)還需自愿勾選是否捐獻(xiàn)遺體和人體組織等，所以，這樣泛指的“捐獻(xiàn)器官”有的還包括捐獻(xiàn)遺體和人體組織等。上述登記捐獻(xiàn)器官的人數(shù)僅占全國總?cè)丝?39 008萬人的0.26%，與其他多數(shù)國家相去甚遠(yuǎn)[3]。要貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記“把人民的生命安全和身體健康放在第一位”的指示，需要在全社會(huì)的參與和支持下，探究如何提高我國器官捐獻(xiàn)率的措施[4]。

2 影響器官捐獻(xiàn)率的因素

影響器官捐獻(xiàn)率的因素是多方面的，其中，相關(guān)的法律、制度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等是外因，國民的傳統(tǒng)文化倫理道德和宗教信仰是內(nèi)因[5]，本文較多地從內(nèi)因考慮。通過比較國內(nèi)外的傳統(tǒng)文化倫理道德和宗教信仰，探討適合國情的提高器官捐獻(xiàn)率措施[6-7]。

在世界上不少國家中，宗教信仰深植于人們的意識(shí)深處。國外一些神學(xué)家承認(rèn)捐獻(xiàn)器官是一種高貴的行為[8-9]。世界上器官捐獻(xiàn)率較高的西班牙等國家有較高的器官捐獻(xiàn)率，除了因?yàn)橛斜容^完善和成熟的相關(guān)制度、措施和法律等之外，還與其虔誠的宗教信仰有關(guān)[10-12]。

中華民族可以包容眾多宗教而不相互排斥，中國歷史上從未像有些國家那樣出現(xiàn)過宗教戰(zhàn)爭(zhēng)，也沒有出現(xiàn)政教合一的時(shí)期。維系中華文化數(shù)千年的，不是宗教，而是傳統(tǒng)文化倫理道德，其中與捐獻(xiàn)器官有關(guān)的有以下3個(gè)特點(diǎn)。

其一，提倡“入土為安”“完膚禮葬”“重生諱死”，使得一些人對(duì)有關(guān)死亡的話題諱莫如深，有關(guān)捐獻(xiàn)器官的宣傳和勸服工作易讓這些人產(chǎn)生抗拒心態(tài)。相比之下，一些國家的習(xí)俗使人們不覺得孝順與“入土為安”有什么關(guān)系，他們很早就有海葬、樹葬的形式，還有人把親人去世后的骨灰做成鉆石戴在身上。這樣的不同，在沒有采取相應(yīng)措施的情況下，是造成器官捐獻(xiàn)率相差較大的原因之一。

其二，與虔誠的宗教信徒嚴(yán)守禁戒不同的是，我國的上述習(xí)俗雖然根深蒂固，但是，經(jīng)過努力人們是可以移風(fēng)易俗的。例如，土葬觀念最早可以追溯到3千多年前的殷商時(shí)期，然后時(shí)至今日，僅少數(shù)有特殊原因的人群例外，火葬已成默認(rèn)的喪葬形式。

其三，中華民族傳統(tǒng)文化倫理道德所映襯出的子女孝順父母、父母疼愛子女的美德，在當(dāng)今可為尋求激勵(lì)捐獻(xiàn)的措施賦予新視角，經(jīng)過正確的引導(dǎo)和適當(dāng)?shù)募?lì)，可以作為人們認(rèn)可捐獻(xiàn)器官的社會(huì)心理基礎(chǔ)。

3 醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)在器官捐獻(xiàn)中的應(yīng)用

器官捐獻(xiàn)問題并非只是一個(gè)純粹的醫(yī)學(xué)概念，而是一個(gè)被賦予不同角色特征和角色期待的社會(huì)化產(chǎn)物，成為影響我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)是醫(yī)學(xué)與社會(huì)學(xué)相互滲透而形成的一門交叉學(xué)科，主要研究醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的社會(huì)關(guān)系和社會(huì)功能。19世紀(jì)末發(fā)達(dá)國家便開始研究醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)，20世紀(jì)后期，醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)在我國醫(yī)學(xué)界的應(yīng)用開始受到重視，在1981年12月召開的首屆全國醫(yī)學(xué)辯證法學(xué)術(shù)討論會(huì)上成立了“醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)研究組”，之后醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)便開始在我國得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。

對(duì)于器官捐獻(xiàn)的探討，醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)要求必須關(guān)注其社會(huì)影響因素和社會(huì)結(jié)果[13]。關(guān)注患者的社會(huì)環(huán)境和家庭系統(tǒng)的自我認(rèn)知等方面的問題，為之提供關(guān)于人文、道德和社會(huì)的思考視角，研究與器官捐獻(xiàn)有關(guān)的社會(huì)人群、社會(huì)行為、社會(huì)關(guān)系，兼顧上下幾代人的利益，兼顧個(gè)人、集體、社會(huì)的利益，從而更好地激勵(lì)器官捐獻(xiàn)[14]。因此需要應(yīng)用心理學(xué)和行為學(xué)這兩個(gè)領(lǐng)域衍生的激勵(lì)理論，包括“需要型”激勵(lì)理論和“過程型”激勵(lì)理論，研究器官捐獻(xiàn)中人們的需求和如何滿足人們的需求，研究器官捐獻(xiàn)動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生，以及因此采取行動(dòng)的心理過程，為解決上述長期得不到解決的難題提供創(chuàng)新的理念及思路。

部分國家執(zhí)行器官捐獻(xiàn)“推定同意”制度，只要個(gè)人生前未表示反對(duì)，即推定為死后愿意捐獻(xiàn)器官，除非家屬主動(dòng)表示拒絕，其中有的國家還規(guī)定，“凡是聲明拒絕捐獻(xiàn)器官的人，當(dāng)他們需要接受器官移植時(shí)，將不予提供可供移植的器官”。相比之下，我國執(zhí)行“知情同意”捐獻(xiàn)制度，“以人為本”，而不是“以物為本”，本文據(jù)此所探討的以下器官捐獻(xiàn)者優(yōu)先權(quán)激勵(lì)措施，正是從激發(fā)人的正能量、弘揚(yáng)人文關(guān)懷出發(fā)，在自我利益與他人利益中尋求適合國情的平衡，以確保其今后作為公共決策的科學(xué)性。

4 優(yōu)先權(quán)激勵(lì)措施有待完善

器官捐獻(xiàn)激勵(lì)措施可分為3類：精神激勵(lì)、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和優(yōu)先權(quán)激勵(lì)，雖然都需要探究，但是比較而言，精神激勵(lì)是無可爭(zhēng)議的，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)受制于器官捐獻(xiàn)的無償原則，即使有爭(zhēng)議，討論的范圍也是有限的，問題在于優(yōu)先權(quán)激勵(lì)貌似已有共識(shí)，其實(shí)不然，優(yōu)先權(quán)激勵(lì)特別有待深究[15-16]。這里的優(yōu)先權(quán)是指器官捐獻(xiàn)者的優(yōu)先分配權(quán)。

中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心為每位登記捐獻(xiàn)的志愿者發(fā)了一枚電子登記卡，該卡上注明：登記捐獻(xiàn)器官后3年以上的志愿者，在本人需要移植器官時(shí)，可享受優(yōu)先權(quán)。采取這項(xiàng)措施是有必要的，但是，僅僅以簡(jiǎn)單的一句話，僅僅采取這一項(xiàng)措施是不夠的[17]。此外，筆者通過問卷調(diào)研還了解到，有些人在他們所登記捐獻(xiàn)的網(wǎng)站上查不到自己是怎樣享受優(yōu)先的，于是懷疑優(yōu)先權(quán)能否兌現(xiàn)。他們找不到相應(yīng)的實(shí)施條款，僅僅依據(jù)有關(guān)器官移植分配體系的介紹認(rèn)為：既然“可以用人工干預(yù)的方式實(shí)施優(yōu)先權(quán)，那么，怎樣知道沒有其他的人工干預(yù)呢？”這些疑問影響了優(yōu)先權(quán)激勵(lì)措施實(shí)施的效果，亟須采取相應(yīng)對(duì)策。

5 我國的國情在呼喚優(yōu)先權(quán)的多樣化

在中華民族傳統(tǒng)文化倫理道德熏陶下，不少人更看重把優(yōu)先權(quán)留給子孫，然而，捐獻(xiàn)登記卡上只注明了本人可享受優(yōu)先權(quán)，容易讓人認(rèn)為并未承諾其近親屬（指父母、配偶、子孫）也可以享受優(yōu)先權(quán)[18]。筆者的調(diào)研反映：如果捐獻(xiàn)登記卡上注明了其近親屬可以一次性“繼承”自己未享受的優(yōu)先權(quán)，則會(huì)有更多的人登記。如此把優(yōu)先權(quán)作為遺產(chǎn)留給近親屬，福澤他人蔭及后代，不僅倡導(dǎo)了家庭親情，而且有利于發(fā)揚(yáng)尊老愛幼的傳統(tǒng)美德。

目前我國絕大多數(shù)人是沒有登記的，潛在的器官捐獻(xiàn)者很多，但是親人臨終時(shí)家屬正需人文關(guān)懷，協(xié)調(diào)捐獻(xiàn)有一定的困難[19]。對(duì)此可以采?。喝绻谌ナ狼暗怯浘璜I(xiàn)器官，雖沒有滿3年，按現(xiàn)有規(guī)定本人沒有享受優(yōu)先權(quán)，如果身后捐獻(xiàn)器官，那么也可以讓近親屬繼承優(yōu)先權(quán)一次。這樣，不僅有利于臨終前家屬的協(xié)調(diào)工作，而且可以在保留原有規(guī)定的基礎(chǔ)上，使更多的人提前登記捐獻(xiàn)器官，使有關(guān)醫(yī)院可以提前做好技術(shù)準(zhǔn)備，這樣更有利于保證移植器官的質(zhì)量。

我國《人體器官移植條例》規(guī)定，公民生前未表示不同意捐獻(xiàn)器官的，身后其配偶、成年子女、父母可以用書面形式共同表示同意捐獻(xiàn)該公民器官（國際上也多有類似的規(guī)定），還規(guī)定，即使本人生前登記捐獻(xiàn)，身后還需征詢家屬的意見。然而，過去的實(shí)踐說明，要等到所有的近親屬書面同意，往往需要較長時(shí)間，以至影響捐獻(xiàn)器官的質(zhì)量，甚至延誤了器官移植。如果采用上述惠及親屬的激勵(lì)措施，則有利于家屬們盡快統(tǒng)一意見，及時(shí)地捐獻(xiàn)逝者的器官。

腦死亡患者的器官是最佳的器官移植供體，因?yàn)樵谀X死亡后、心跳停止前而且有血壓的情況下，摘取器官移植的成活率高。目前世界上已有相當(dāng)多的國家制定了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，甚至為腦死亡立法[20]?，F(xiàn)階段我國器官捐獻(xiàn)臨床操作實(shí)行的是3類死亡判定標(biāo)準(zhǔn)并存，均需征求家屬的同意，然而現(xiàn)今一些家屬不易接受其中的腦死亡概念，所以，在現(xiàn)有條件下需要采取相關(guān)措施，例如，無論逝者身前是否享受了器官移植優(yōu)先分配權(quán)，如果在其腦死亡但心未停止跳動(dòng)的情況下，近親家屬同意移植其器官，那么，近親屬中的一人今后可獲器官移植優(yōu)先分配權(quán)。

諸如此類地，根據(jù)捐獻(xiàn)者的情況和捐獻(xiàn)的內(nèi)容將優(yōu)先權(quán)多樣化。然后將多樣化的優(yōu)先權(quán)量化，通過累計(jì)所有的加分來排序，確定優(yōu)先權(quán)的類別或?qū)哟危珠T別類地享受優(yōu)先分配的內(nèi)容，這樣便于使優(yōu)先權(quán)實(shí)施透明化，有利于提高器官捐獻(xiàn)率。

6 妥善處理用于醫(yī)學(xué)教研的遺體

如果僅僅捐獻(xiàn)器官用于移植，其遺體修復(fù)后是可以及時(shí)火化安葬的，但是，如果捐獻(xiàn)遺體全身用于醫(yī)學(xué)教研，則不能及時(shí)火化安葬?！霸缛胪?，死者方得其所，家屬方覺心安”這一傳統(tǒng)觀念使一些人不愿捐獻(xiàn)遺體全身。對(duì)于沖破舊習(xí)俗，在身后捐獻(xiàn)遺體的人，更應(yīng)得到社會(huì)的肯定?？梢圆捎眠@樣的措施：如果登記捐獻(xiàn)遺體，那么，不僅本人享有優(yōu)先權(quán)一次，身后其近親屬也享有一次優(yōu)先權(quán)。

有的地方制訂的器官捐獻(xiàn)條例明確規(guī)定，捐獻(xiàn)遺體的“將不予歸還”，冷冰冰的幾個(gè)字雖然使受捐單位減少了麻煩和“后患”，但卻是我國捐獻(xiàn)遺體極度短缺的原因之一。為了從人文關(guān)懷角度考慮傳統(tǒng)習(xí)俗的社會(huì)影響，需要改為如下幾種供參考的形式，由受捐單位根據(jù)本身的條件從中加以選擇、修改，提出一種或幾種與家屬商量： 其一，如果條件允許，則在將遺體應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教研之后，或者是在約定的時(shí)間內(nèi)（1～2年），由受捐單位將逝者火化后的骨灰歸還家屬入葬；其二，如果能及時(shí)地應(yīng)用遺體開展醫(yī)學(xué)教研的第一次活動(dòng)，則在教研人員按慣例向遺體默哀中，安排家屬代表參加，向遺體告別，有條件地專為家屬安排攝像，或在線直播，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的告別儀式；其三，在沒有條件選擇上述措施的情況下，如果家屬認(rèn)為需要，則由受捐單位應(yīng)用現(xiàn)代科技（例如3D打印逝者面部），制成模擬的遺體全身，以便家屬能及時(shí)地召開追悼?jī)x式，向模擬遺體告別，火化后連同衣冠遺物陳列在紀(jì)念堂內(nèi)，或者歸還給家屬安葬。

妥善處理用于醫(yī)學(xué)教研的遺體，同時(shí)使有關(guān)人員享受更多的優(yōu)先權(quán)，更能體現(xiàn)人文關(guān)懷[21]。

7 優(yōu)先權(quán)的實(shí)施條例詳盡化和實(shí)施過程可視化

優(yōu)先權(quán)激勵(lì)措施的實(shí)施條例越詳盡、越易讀，實(shí)施過程越透明、越可視化，就越便于監(jiān)督，其可信度就越高。措施詳盡化、可視化雖然看似復(fù)雜，但是，只要制訂了公平合理的制度、明確的量化標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的計(jì)算公式，又有大數(shù)據(jù)的支持，那么，運(yùn)用專門設(shè)計(jì)的評(píng)分系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來處理，其實(shí)是很容易實(shí)施的，從而構(gòu)建了器官捐獻(xiàn)者優(yōu)先權(quán)激勵(lì)措施的支撐系統(tǒng)。

8 公眾參與“醫(yī)療衛(wèi)生資源分配”公共決策

從20世紀(jì)80年代開始，對(duì)于公眾參與“醫(yī)療衛(wèi)生資源分配”的公共決策，不少發(fā)達(dá)國家即展開了深入的研究，之后，其有效性逐漸獲得各國政府和醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同，并廣泛地加以實(shí)施?！坝糜谝浦驳钠鞴儋Y源分配”雖屬于此類問題的范疇，但尚未見到公眾參與此類公共決策的實(shí)際例子。我國在社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期已意識(shí)到公眾參與公共決策的重要性，尤其在2013年的中共十八屆三中全會(huì)上，更是明確提出“從各層次各領(lǐng)域擴(kuò)大公民有序政治參與”。在這方面，中外大多數(shù)國家是有共識(shí)的。只不過，在公眾參與公共決策的具體實(shí)現(xiàn)方式上，中外各國甚至各地區(qū)是不盡相同的。例如，美國俄勒岡州“公眾參與醫(yī)改”主要是通過聽證會(huì)、社區(qū)會(huì)議和電話調(diào)查來征求公眾的價(jià)值觀[22]。筆者通過調(diào)研認(rèn)為，在我國還可以通過廣大醫(yī)護(hù)工作者與兩會(huì)（人民代表大會(huì)和人民政治協(xié)商會(huì)議）代表互動(dòng)，以避免自上而下驅(qū)動(dòng)公眾參與，或以經(jīng)濟(jì)利益單一目標(biāo)最大化為決策依據(jù)的弊病，借助媒體和網(wǎng)絡(luò)的傳播形式把決策信息公布于廣大公眾，公眾也能通過E-mail、微信、網(wǎng)絡(luò)留言等方式參與到公共決策中去，確保網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)的及時(shí)性和公眾參與“移植器官資源分配”公共決策的專業(yè)性、有效性。

我國衛(wèi)生健康委員會(huì)在2018年7月公布的《中國人體器官分配與共享基本原則和核心政策》中規(guī)定，擬將“定期對(duì)人體器官分配與共享政策進(jìn)行審核與適當(dāng)修訂”[23]。該委員會(huì)還于2020年7月公布了《關(guān)于人體器官移植條例（修訂草案）（征求意見稿）》，向全社會(huì)公開征求意見[24]。據(jù)此，筆者正聯(lián)絡(luò)兩會(huì)代表，以本文探討的器官捐獻(xiàn)者優(yōu)先權(quán)激勵(lì)措施擬訂提案，提交給下次兩會(huì)或其常設(shè)機(jī)構(gòu)。近年來有關(guān)器官捐獻(xiàn)的議題一直都是兩會(huì)的熱點(diǎn)，在兩會(huì)上遞交的相關(guān)提案都被媒體和網(wǎng)絡(luò)大量地報(bào)道，獲得社會(huì)的高度關(guān)注，反映了捐獻(xiàn)器官匱乏的現(xiàn)狀所帶來的巨大影響早就引起有識(shí)之士乃至全社會(huì)的高度重視。歷屆兩會(huì)關(guān)于器官捐獻(xiàn)的各項(xiàng)提案，大到相關(guān)的立法，小到設(shè)立緬懷紀(jì)念場(chǎng)所，都得到了很好的落實(shí)，都有利于提高捐獻(xiàn)率，說明我國的“兩會(huì)機(jī)制”促進(jìn)了公共決策的上下溝通，是公眾參與公共決策的主要途徑[25]。

筆者還希望能與廣大醫(yī)護(hù)工作者及其他相關(guān)的公眾一起，共同跟蹤調(diào)查歷屆兩會(huì)有關(guān)器官捐獻(xiàn)提案的實(shí)施情況，據(jù)此深入探討，分別聯(lián)絡(luò)全國或各地的兩會(huì)代表，從不同角度提出與器官捐獻(xiàn)有關(guān)的系列提案，為“定期對(duì)人體器官分配與共享政策進(jìn)行審核與適當(dāng)修訂”及其相關(guān)的公共決策提供參考和支撐。

9 結(jié)語

在中外比較視域下，分析相關(guān)的各國國情，可以為探討器官捐獻(xiàn)者優(yōu)先權(quán)激勵(lì)措施奠定厚實(shí)的基礎(chǔ)；中外對(duì)比醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的應(yīng)用，則是創(chuàng)新制訂措施的利器；中外對(duì)比公眾參與公共決策，可以為實(shí)施激勵(lì)措施提供有力的支撐。本文以中外比較法探討的有關(guān)措施，將有效地提高器官捐獻(xiàn)率，改變我國器官捐獻(xiàn)率較低的現(xiàn)狀。