楊志平 林亞洲 陳林 張建成 陳建泉 吳梅瓊 連亮華 彭一鳴 廖學(xué)文

患者男性,65歲,因“反復(fù)心悸、胸悶10年”入院。反復(fù)心悸病史10年,病史中曾服用“倍他樂(lè)克、普羅帕酮、穩(wěn)心顆?！钡人幬镏委?癥狀無(wú)明顯緩解。既往有“高血壓病”8年,規(guī)律口服洛丁新控制血壓。否認(rèn)冠心病、2型糖尿病等結(jié)構(gòu)性心臟病病史。心動(dòng)過(guò)速心電圖提示頻發(fā)房性早搏(簡(jiǎn)稱房早),陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)(圖1),陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)提示:心率63～142次/分,平均82次/分,房早27 366個(gè),78陣房速,短陣房顫。超聲心動(dòng)圖:室間隔及左室側(cè)壁、后壁增厚,左室舒張功能減退;左房、左室內(nèi)徑正常,左室射血分?jǐn)?shù)0.6。冠狀動(dòng)脈CT成像:未見(jiàn)明顯粥樣硬化斑塊及狹窄性病變。肌鈣蛋白I(c TNI)、肌 酸 激 酶 同 工 酶(CK-MB)、N 末 端B 型 尿 鈉 肽(NT-Pro-BNP)、甲狀腺激素水平均正常。

圖1 患者房速體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

該病例房早、房速、短陣房顫,體表心電圖定位提示左房高位起源觸發(fā)灶,可能與左側(cè)肺靜脈前庭相關(guān),且臨床伴有短陣房顫發(fā)作,冷凍球囊是較佳選擇。

書(shū)面知情同意后,1%利多卡因局麻下,常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈置管,放置冠狀靜脈竇電極,四極標(biāo)測(cè)電極于上腔靜脈備用起搏檢測(cè)膈神經(jīng)損傷。單次穿刺房間隔并行選擇性肺靜脈造影顯示肺靜脈結(jié)構(gòu)及內(nèi)徑,沿導(dǎo)引鋼絲送入冷凍消融球囊輸送系統(tǒng)及冷凍消融球囊(Arctic Front Advance 28mm;AFA,Medtronic,Inc.,Minneapolis,MN,USA),Achieve環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管(Achieve環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管,Medtronic,USA),球囊及導(dǎo)管系統(tǒng)定位于左上肺靜脈開(kāi)口、前庭區(qū),將球囊充氣、推進(jìn)后使其四周完全貼靠,選擇性肺靜脈造影證實(shí)完全貼靠,無(wú)造影劑側(cè)漏,后充盈液氮行冷凍消融;最低冷凍溫度－46℃,有效冷凍180 s,形成左上肺靜脈電隔離,環(huán)肺靜脈電極起搏無(wú)傳出,提示肺靜脈隔離;相同程序分別隔離左下肺、右上肺靜脈、右下肺靜脈達(dá)到雙向電隔離,右側(cè)肺靜脈冷凍消融過(guò)程中持續(xù)起搏上腔靜脈帶動(dòng)膈神經(jīng)以防止膈神經(jīng)損傷。雙側(cè)肺靜脈冷凍消融達(dá)到電隔離后,房速仍反復(fù)發(fā)作,后在Ensite Nav X 電生理解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Abbott,USA)導(dǎo)引下,以achieve導(dǎo)管進(jìn)行左房高密度標(biāo)測(cè)提示左房頂部局灶性房早、房速(圖2,3)。后操控冷凍球囊,將achieve導(dǎo)管錨定于右上肺靜脈遠(yuǎn)端分支,達(dá)到固定支撐作用,充氣并稍回撤球囊,打彎并旋轉(zhuǎn)輸送鞘管,向前推送將球囊前半球充分接觸左房頂部房速最早激動(dòng)點(diǎn)區(qū)域,行冷凍消融15 s后房早、房速消失(圖4),并持續(xù)冷凍達(dá)到120 s,冷凍溫度為－35℃(圖5);后將achieve放置于左上肺靜脈操控球囊行房頂部鞏固消融1次,120 s,－34℃。冷凍后行異丙腎上腺素激發(fā)下心房程序刺激及burst刺激至200 ms不誘發(fā)房速。

圖2 術(shù)中心動(dòng)過(guò)速發(fā)作下左房高密度標(biāo)測(cè)心內(nèi)電圖

圖3 冷凍消融過(guò)程中房速終止

圖4 術(shù)中三維電生理解剖標(biāo)測(cè),并與CTA 左房進(jìn)行融合

圖5 房速成功消融冷凍球囊影像學(xué)位置

術(shù)后空白期內(nèi)常規(guī)利伐沙班15 mg抗凝治療3個(gè)月,未使用β受體阻滯劑及抗心律失常藥物。術(shù)后常規(guī)3、6和12個(gè)月24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)以及基于臨床事件的隨機(jī)隨訪,至今2年隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)臨床房速?gòu)?fù)發(fā)事件。

討論本研究病例反復(fù)心悸病史,多次心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示:頻發(fā)房早、短陣房速,短陣房顫。合并高血壓病3級(jí)(極高危),高血壓性心臟病等基礎(chǔ)心臟疾病。癥狀性房速、房顫,藥物治療無(wú)效,屬于目前國(guó)內(nèi)外指南行導(dǎo)管消融術(shù)I類適應(yīng)證。冷凍球囊消融技術(shù)屬于新型導(dǎo)管消融能量,針對(duì)肺靜脈前庭觸發(fā)性房顫具有安全、快速、消融線穩(wěn)固等優(yōu)勢(shì),對(duì)于癥狀性陣發(fā)性房顫2018年國(guó)內(nèi)指南列為I類推薦[1]。

局灶性房速好發(fā)部位為右房界嵴,左房肺靜脈前庭以及腔靜脈系統(tǒng)例如上腔靜脈、冠狀竇口肌袖,少見(jiàn)部位如二尖瓣、三尖瓣環(huán)、左右房間隔(卵圓窩、主動(dòng)脈無(wú)冠竇),左右心耳,乃至左右房任何部位[2]。左房頂部局灶性房速臨床罕見(jiàn),多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)休止發(fā)作,甚至導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速心肌病表現(xiàn)。其解剖及電生理機(jī)制不完全明確,可能機(jī)制為自律性增加、觸發(fā)活動(dòng)、微折返。體表心電圖表現(xiàn)為P波在V1導(dǎo)聯(lián)為正向或正負(fù)雙向,Ⅱ、Ⅲ、a VF 正向,I、aVL 為低幅、正負(fù)雙向[3],與左肺靜脈起源無(wú)休止房速類似。多數(shù)藥物治療無(wú)效,可合并心房撲動(dòng)、房顫等心律失常。導(dǎo)管射頻消融可標(biāo)測(cè)到局部最早激動(dòng)點(diǎn),其消融成功率與其他部位房速類似。

冷凍球囊消融術(shù)專為肺靜脈電隔離而設(shè)計(jì),后者為目前各類型房顫基礎(chǔ)術(shù)式,既往研究證實(shí)其有效性和安全性與傳統(tǒng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)類似。針對(duì)非肺靜脈起源觸發(fā)灶冷凍球囊消融術(shù)是該項(xiàng)技術(shù)擴(kuò)展,包括上腔靜脈、左房頂部、左房后壁、左右心耳,甚至三尖瓣、二尖瓣等部位。該技術(shù)充分利用冷凍球囊接觸面積大、損傷均勻、導(dǎo)管貼靠穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì),亦存在解剖結(jié)構(gòu)限制、鄰近重要結(jié)構(gòu)損傷等缺點(diǎn),需要消融后電壓基質(zhì)標(biāo)測(cè)驗(yàn)證消融損傷范圍,持續(xù)監(jiān)測(cè)毗鄰結(jié)構(gòu)功能等,是該技術(shù)演進(jìn)的要點(diǎn)。

該病例首次嘗試電生理標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下冷凍球囊消融方法成功根除左房頂部局灶性房速,取得滿意臨床療效。冷凍球囊技術(shù)消融肺靜脈以外局灶性房性心律失常,屬于常規(guī)肺靜脈電隔離的拓展應(yīng)用,需要更多病例及臨床研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)。