宋衛(wèi)鋒 范麗勇 陳珂 馬繼芳 臧小彪 王現(xiàn)青

患者女性,23歲,因“起搏器植入術(shù)后14年,突發(fā)暈厥2 h”急診120轉(zhuǎn)運(yùn)至本院。入院后心電圖顯示為三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),心室率55 次/分(圖1;臨時(shí)起搏器保護(hù)中)?；颊呋A(chǔ)心臟疾病為先天性心臟病,巨大室間隔缺損,右室發(fā)育不良,三尖瓣重度關(guān)閉不全。手術(shù)史:患者3歲時(shí)在鄭州某醫(yī)院行第一次外科開(kāi)胸室間隔修補(bǔ)術(shù);9歲時(shí)發(fā)現(xiàn)心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲),三度AVB,在北京某醫(yī)院行房撲射頻消融,并植入心內(nèi)膜雙腔起搏器;10歲在北京某醫(yī)院第二次外科開(kāi)胸行三尖瓣成型手術(shù)及Glenn手術(shù);15 歲原心內(nèi)膜雙腔起搏器電池耗竭,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行起搏器更換術(shù);18歲原心內(nèi)膜雙腔起搏器電極起搏不良,在北京某醫(yī)院行美國(guó)Medtronic公司的縫合式電極Capsure Epi-4965心外膜途徑起搏電極植入。入院后胸片顯示:心影明顯增大(圖2A),心臟彩超:左房?jī)?nèi)徑39 mm;左室內(nèi)徑54 mm;射血分?jǐn)?shù)0.32;二尖瓣中度返流;三尖瓣重度返流(返流面積21 cm2);肺動(dòng)脈中度高壓(52 mm Hg)。

圖1 入院時(shí)心電圖

入院后行起搏器程控,顯示原心外膜電極閾值過(guò)高,起搏不良,提示原心外膜起搏導(dǎo)線脫位。首先選擇行無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù),但術(shù)中無(wú)導(dǎo)線起搏器植入過(guò)程中盡管術(shù)中反復(fù)多次嘗試,無(wú)導(dǎo)線起搏器仍無(wú)理想釋放位置,無(wú)導(dǎo)線起搏器植入未成功。

心內(nèi)科心外科聯(lián)合會(huì)診討論后,建議通過(guò)微創(chuàng)小切口用3830電極代替?zhèn)鹘y(tǒng)心外膜電極植入到患者左室肌層?；颊咴谌橄滦行耐饽て鸩髦踩胄g(shù)。采用左側(cè)腋下小切口(左側(cè)第五肋間)入路,至心包后將心包懸吊,術(shù)中充分暴露房室溝及左室側(cè)后壁,剔除部分覆蓋在心外膜的脂肪組織,將Medtronic3830電極緩緩擰入在左室肌層(圖2B),測(cè)量參數(shù)滿意;之后同樣方法擰入另外一根Medtronic3830電極緩緩擰入至左室肌層,測(cè)量參數(shù)滿意(電極1:感知8.0 m V,閾值0.8 V,阻抗620Ω;電極2:感知7.5 m V,閾值0.8 V,阻抗680Ω)。將心外膜電極縫合固定,在肋下與原起搏器囊袋間做一皮下隧道,沿隧道將電極拉至原囊袋,連接電極與起搏器,縫合囊袋,肋下切口亦逐層關(guān)胸。術(shù)后隨訪3個(gè)月,起搏位置穩(wěn)定可靠,參數(shù)良好(電極1:感知8.5 m V,閾值0.7 V,阻抗580Ω;電極2:感知7.6 m V,閾值0.8 V,阻抗640Ω)。心電圖見(jiàn)圖3。

圖2 入院時(shí)胸部X 線及術(shù)中所見(jiàn)

圖3 心外膜起搏器植入后心電圖

討論該患者既往曾行外科Glenn手術(shù),即上腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合術(shù),從而使上腔靜脈的血液不經(jīng)過(guò)右心房而直接回流至肺,再在肺內(nèi)進(jìn)行氧合。且術(shù)前造影顯示鎖骨下靜脈閉塞,已無(wú)法再次行傳統(tǒng)心內(nèi)膜電極植入。無(wú)導(dǎo)線起搏器具有創(chuàng)傷小、體積小、沒(méi)有導(dǎo)線并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì),特別適用于無(wú)理想靜脈通路,有美容需求的患者[1]。盡管文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)導(dǎo)線起搏器植入成功率高達(dá)99.2%[1],但該病例術(shù)中反復(fù)多次嘗試,無(wú)導(dǎo)線起搏器仍無(wú)理想釋放位置,植入未成功。考慮原因與患者基礎(chǔ)疾病為巨大室間隔缺損、已行外科修補(bǔ)術(shù),右室發(fā)育不良,右室肌小梁萎縮,心內(nèi)膜光滑有關(guān),也可能與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)?；颊呖蛇x擇的起搏器植入方案僅有通過(guò)心外膜途徑植入,但患者5年前已行傳統(tǒng)心外膜被動(dòng)起搏電極植入,起搏電極脫位。

目前,心外膜電極植入在我國(guó)應(yīng)用尚未普及,多為心內(nèi)膜起搏器植入失敗后的替代方案,且植入人群多為兒童患者。傳統(tǒng)的心外膜被動(dòng)電極因?yàn)槠鸩撝递^高容易導(dǎo)致起搏器電池較早耗竭。而新型激素電極可減輕局部炎性組織反應(yīng),在短期和長(zhǎng)期均能維持更低的閾值,可延長(zhǎng)起搏器壽命[2]。目前已在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的心外膜起搏電極有2 種:美國(guó)Medtronic公司的縫合式電極Capsure Epi-4965 和St.jude公司的擰入式電極511211。在臨床工作當(dāng)中,可用的種類型號(hào)均較少,擰入式電極不易獲得,臨床應(yīng)用受限,不利于心外膜起搏電極臨床應(yīng)用的開(kāi)展普及。

心內(nèi)膜起搏導(dǎo)線Medtronic3830 電極為目前全球最細(xì)的主動(dòng)固定電極,直徑為4.1Fr,比傳統(tǒng)電極體積減少一半,為實(shí)芯,無(wú)中心腔,抗?fàn)坷愿?減少了電極斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)心外膜途徑應(yīng)用Medtronic3830 電極相比傳統(tǒng)的心外膜被動(dòng)電極,能夠獲得更低的閾值,可延長(zhǎng)起搏器壽命。該病例術(shù)中通過(guò)微創(chuàng)小切口用3830電極代替?zhèn)鹘y(tǒng)心外膜電極植入到患者左室肌層,術(shù)中及術(shù)后3個(gè)月短期隨訪,起搏位置穩(wěn)定可靠,參數(shù)良好,其長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步隨訪觀察。