蔡遲 華偉 張妮瀟 劉曦 牛紅霞 張澍

患者男性,69歲,因“發(fā)作性黑矇3年,加重2個(gè)月”入院。3年前患者活動(dòng)時(shí)反復(fù)出現(xiàn)頭暈,黑矇,無(wú)暈厥,1年前24 h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)竇性停搏,＞2 s RR 長(zhǎng)間歇90次,最長(zhǎng)RR 間歇4.7 s,建議植入心臟起搏器,患者因癥狀偶發(fā)未進(jìn)一步治療。2個(gè)月前頭暈及黑矇癥狀發(fā)作頻率較前增加,復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性停搏,＞2 s RR 長(zhǎng)間歇31次,最長(zhǎng)RR 間歇3.1 s,伴交界性逸搏及室性逸搏,為行心臟起搏器植入來(lái)院。入院體格檢查:體溫36.4℃,脈搏75次/分,呼吸頻率17次/分,血壓126/65 mm Hg,雙肺未聞及干濕性啰音,心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及收縮期及舒張期雜音,雙下肢無(wú)水腫。入院血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能及甲狀腺功能未見(jiàn)明顯異常。心電圖示竇性心律,心率83次/分。超聲心動(dòng)圖示左房前后徑37 mm,左室舒張末期內(nèi)徑51 mm,左室射血分?jǐn)?shù)0.60,室間隔基底部13 mm。既往冠心病史,于左前降支及左回旋支植入3枚支架。帕金森病史9年余,2年前行單側(cè)腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation,DBS)(美國(guó)美敦力公司),DBS脈沖發(fā)生器埋于左側(cè)鎖骨下皮下囊袋中。1年半前因“主動(dòng)脈弓穿透性潰瘍”植入主動(dòng)脈支架?；颊叽嬖诜强赡嫘栽蛩掳Y狀性竇房結(jié)功能障礙,符合永久性起搏器的Ⅰ類適應(yīng)證。因患者為間歇性竇性停搏,預(yù)期起搏比例較低。此外,該患者左側(cè)胸前已有DBS脈沖發(fā)生器,其可能與對(duì)側(cè)傳統(tǒng)心臟起搏器產(chǎn)生相互干擾,故建議植入無(wú)導(dǎo)線起搏器(MicraTM,美國(guó)美敦力公司)。

患者在局部麻醉下行MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)。術(shù)前給予靜脈抗生素預(yù)防感染,程控DBS 處于關(guān)機(jī)狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪巾,利多卡因局麻下穿刺右股靜脈并置入鋼絲于上腔靜脈,沿鋼絲先后置入12F及16F鞘管進(jìn)行擴(kuò)張。隨后置入27F傳送鞘管送至右房,經(jīng)鞘管送入MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器遞送系統(tǒng)至右房,在右前斜30°體位操控導(dǎo)管使其跨過(guò)三尖瓣進(jìn)入右室,進(jìn)入右室后稍松彎并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管,使遞送系統(tǒng)頭端貼靠于右室間隔部。在左前斜30°及右前斜30°體位經(jīng)遞送系統(tǒng)推注造影劑,明確遞送系統(tǒng)頭端與右室室間隔面貼靠程度。造影滿意后,保持遞送系統(tǒng)與室間隔面適當(dāng)張力下釋放MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器(圖1)。隨后進(jìn)行牽拉試驗(yàn)確定起搏器固定良好。程控測(cè)試起搏閾值0.38 V/0.24 ms,阻抗930Ω,R 波感知10.7 m V。牽拉試驗(yàn)及電學(xué)測(cè)試滿意后,撤出遞送系統(tǒng),“8 字”縫合穿刺點(diǎn),局部加壓包扎。術(shù)中靜脈給予3 000 U 肝素,使用肝素生理鹽水充分沖洗擴(kuò)張鞘管及鞘芯。術(shù)程順利,MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器僅釋放一次即成功,手術(shù)用時(shí)60 min。術(shù)后第1天穿刺處干燥且無(wú)滲血滲液,順利拆線。術(shù)后程控測(cè)試起搏閾值0.38 V/0.24 ms,阻抗900Ω,R 波感知10.3 m V。程控DBS處于開(kāi)機(jī)狀態(tài),MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器與DBS 電信號(hào)之間無(wú)相互干擾,心電圖示起搏及感知功能良好。術(shù)后第2天患者病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 MicraTM 無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)后影像圖

討論MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器植入無(wú)需脈沖發(fā)生器囊袋和電極導(dǎo)線,避免了傳統(tǒng)心臟起搏器囊袋感染及血腫,導(dǎo)線脫位、斷裂及感染等并發(fā)癥[1]。目前作為單腔心室起搏器,MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器主要適用于VVI模式起搏適應(yīng)證的患者,同時(shí)也適用于老年、靜脈解剖異常、合并糖尿病及血液透析等感染高危患者[2]。此外,2018 年ACC/AHA/HRS《心動(dòng)過(guò)緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者的評(píng)估和管理》指出,對(duì)于癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者,預(yù)期起搏比例較低時(shí)植入單腔心室起搏器是合理的(Ⅱa推薦級(jí)別,C 類證據(jù)),這為MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器廣泛臨床應(yīng)用提供了證據(jù)依據(jù)[3]。

本例患者有帕金森病史,2年前植入單側(cè)DBS(左側(cè))。DBS通過(guò)植入大腦中的電極發(fā)放高頻電刺激相關(guān)神經(jīng)核團(tuán),使紊亂的神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)正常,是目前緩解帕金森病震顫及僵直等癥狀的有效治療手段。一項(xiàng)回顧性研究納入了13例接受了傳統(tǒng)植入性心電裝置(cardiovascular implantable electronicdevice,CIED)和DBS患者,研究發(fā)現(xiàn)12例患者CIED與DBS同時(shí)工作時(shí)無(wú)相互干擾,而其余1例患者ICD放電后“重置”了DBS,這表明傳統(tǒng)CIED 與DBS在體內(nèi)同時(shí)工作存在相互干擾的風(fēng)險(xiǎn)。為降低“相互干擾”的發(fā)生率,建議傳統(tǒng)起搏器與DBS的感知極性調(diào)為雙極模式,并確保在傳統(tǒng)起搏器感知靈敏度數(shù)值最低時(shí)無(wú)法感知到DBS電信號(hào)。此外,傳統(tǒng)起搏器與DBS需對(duì)側(cè)植入且兩者間距離至少≥20 cm,術(shù)中應(yīng)避免使用電刀[4]。對(duì)于雙側(cè)DBS患者,建議植入無(wú)導(dǎo)線心臟起搏器。對(duì)于本例患者,一方面考慮到患者為間歇性竇性停搏,預(yù)期起搏比例較低,另一方面考慮到傳統(tǒng)起搏器與DBS同時(shí)工作存在相互干擾的風(fēng)險(xiǎn),故MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器是該患者最優(yōu)的選擇。與Bongiorni等[5]報(bào)道一致,本例患者術(shù)后程控及心電圖均未發(fā)現(xiàn)MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器與DBS同時(shí)工作存在相互干擾現(xiàn)象,這可能與MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器遠(yuǎn)離DBS脈沖發(fā)生器,以及兩者之間有較高的肺組織阻抗有關(guān)。

隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加快,越來(lái)越多的DBS治療后帕金森病患者可能面臨植入心臟起搏器。本病例表明,在DBS治療后帕金森病患者中,MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器具有良好的安全性及有效性。然而,目前有關(guān)MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器與DBS的臨床研究?jī)H限于少數(shù)病例報(bào)道,MicraTM無(wú)導(dǎo)線起搏器與DBS在體內(nèi)同時(shí)工作的安全性及有效性有待于大規(guī)模、前瞻性臨床研究證實(shí)。