馬芷琴 王長(zhǎng)琴

二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯,會(huì)造成間歇性或連續(xù)性長(zhǎng)RR 間期,長(zhǎng)RR 間期的反復(fù)出現(xiàn)現(xiàn),常常會(huì)啟動(dòng)低位潛在起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng),常見(jiàn)交界性逸搏間歇性或連發(fā)續(xù)性發(fā)出,逸搏或逸搏心律的出現(xiàn)又會(huì)干擾預(yù)期可能下傳的竇性激動(dòng),從而造成房室傳導(dǎo)比例的減小,“高度”或“一過(guò)性三度房室傳導(dǎo)阻滯”在動(dòng)態(tài)心電圖中的診斷屢見(jiàn)不鮮,然而心電散點(diǎn)圖的宏觀視野,讓我們不僅看到了長(zhǎng)RR 間期出現(xiàn)的頻次,而且可以了解到長(zhǎng)RR 間期的恒變性質(zhì),從而窺探到逸搏心律的電生理特性[1];心電瀑布圖中P 峰帶與R 峰帶的位置關(guān)系則直接顯露了房室關(guān)系,為判斷二度以上房室阻滯提供了直接證據(jù)。下面結(jié)合具體病例,介紹心電散點(diǎn)圖聯(lián)合心電瀑布圖在判斷房室關(guān)系中的重要價(jià)值。

1 心電瀑布圖是宏觀察展示動(dòng)態(tài)心電圖形態(tài)信息與時(shí)間信息帶狀信息圖[2]

心電瀑布圖的作圖原理:將連續(xù)的P-QRS-T 波群,以QRS波群為中心,以≥RR 間期的固定步長(zhǎng)截取心電圖片段,在Z 軸方向按時(shí)間順序?qū)R所截心電圖片段并高度壓縮,以紅黃藍(lán)三色漸變來(lái)標(biāo)示心電圖的波幅的高度,從y軸方向府視就是彩色的心電圖瀑布圖。

正常心電瀑布圖(圖1,選自深圳博英公司動(dòng)態(tài)分析軟件)可見(jiàn)顏色不同,寬窄不等的水平三峰帶色譜圖:居中的紅色窄條帶是R 峰帶,表明QRS波群主波向上,波幅較高;其上水平分布的白色窄條帶是P峰帶,表明P波直立;其下較寬闊的白色條帶為T(mén) 峰帶,提示T 波直立,本例T 波與P波幅高度接近。清晰可辨的三峰帶瀑布圖不僅顯露了PR 間期、QT 間期,而且還可以觀察到P峰帶之上的TP帶色譜、R 峰帶與T 峰帶之間的ST 帶色譜,TP 帶與ST 帶的色譜差,直觀地顯示了ST 段移位(抬高紅移,壓低藍(lán)移)的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸,從而為快速識(shí)別變異性心絞痛、間歇性預(yù)激、間歇性束支阻滯、雙源性或多源逸搏心律或自主心律提供了極大的方便。P峰帶的變色、漂移與分散則是心房節(jié)律變化或房室分離的直接證據(jù)。

圖1 正常心電瀑布圖

2 典型病例分析

例1,男,80歲,反復(fù)咳嗽咳痰20年,伴喘息1年,再發(fā)加重5天。

動(dòng)態(tài)心電圖片段顯示PR 間期不固定,PP 相等,RR 相等,QRS波呈完全性右束支阻滯型,心率44 次/分,提示為三度房室阻滯,從一時(shí)段看到R-R 短時(shí)的R 與P 無(wú)奪獲關(guān)系,因此診斷為室性逸搏心律,ST-T 改變。那么患者的心電圖是全天為三度房室阻滯,還是陣發(fā)性三度房室阻滯? 動(dòng)態(tài)心電圖自動(dòng)分析不能識(shí)別P 波,無(wú)法得到準(zhǔn)確診斷,如果全人工分析會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間,點(diǎn)開(kāi)瀑布圖顯示(圖2)可以看到R 峰上的P峰帶不在同一水平,有時(shí)變模糊,有時(shí)延伸到PR 帶及TP帶,提示PR 間期不固定,ST 帶顏色加深,T 峰帶變成T 谷帶,提示ST 壓低,T 波倒置。瀑布圖一目了然,均看到P峰消失“滿目霧霾”或“縷縷青煙”[2],因此全天均為三度房室阻滯。

在圖2瀑布圖B 處可見(jiàn)P 峰與之前類似,但ST 線變粗,R 線下ST 段條圖顏色較前變深,T 條圖顏色與之前不同,提示R-ST-T 形態(tài)發(fā)生變化,R 振幅增高,ST 較前壓低T倒置加深。可見(jiàn)對(duì)應(yīng)的心電圖(圖4)呈完全性左束支阻滯型,R-ST-T 改變符合色譜變化。這種色譜一直持續(xù)到結(jié)束,說(shuō)明這種心電圖型一直持續(xù)到結(jié)束。

圖2 例1瀑布圖

圖3 例1心電散點(diǎn)圖

圖4 例1動(dòng)態(tài)心電圖片段

例2,男,89歲,間斷性心悸,夜間陣發(fā)性呼吸困難1周。

動(dòng)態(tài)心電圖自動(dòng)分析全天均為竇性心律,但是看到心電圖片段有連續(xù)3個(gè)P未下傳,顯然自動(dòng)分析錯(cuò)誤。展開(kāi)瀑布圖(圖5A)如下:A 顯示R 峰上的P 峰帶不在同一水平,有時(shí)變模糊,有時(shí)延伸到PR 帶及TP 帶,提示PR 間期不固定,ST 帶和T 峰帶顏色正常,提示ST-T 正常。瀑布圖B顯示P峰帶逐漸上移到TP帶且不連續(xù),提示P-R 間期逐漸延長(zhǎng),P脫漏。圖5C顯示P峰帶雖呈一條帶狀但與R 峰帶距離遠(yuǎn)及條圖連續(xù)不夠清晰,提示有P-R 間期長(zhǎng),有P 脫漏?？v觀全程瀑布圖提示全天房室關(guān)系不是1∶1下傳。

散點(diǎn)圖(圖6)顯示高度房室阻滯特征性改變:Lorenz散點(diǎn)圖顯示等速線近端是1∶1傳導(dǎo),等速線遠(yuǎn)端是連續(xù)的逸搏心律,等速線兩端是心室?jiàn)Z獲前點(diǎn)和奪獲后點(diǎn),有2∶1房室及有室性早搏等信息。修正散點(diǎn)圖顯示斜Y 字型,有逸搏心律伴節(jié)律重整。

圖6 例2心電散點(diǎn)圖

圖7是與圖5瀑布圖紅線對(duì)應(yīng)的心電圖片段,為高度房室阻滯的不同時(shí)段條圖。圖7A 中見(jiàn)連續(xù)3個(gè)P未下傳,有P-R 縮短和無(wú)關(guān)現(xiàn)象,后4個(gè)QRS波之后的T 上融有P 未下傳是2∶1傳導(dǎo)所以R-R 相等,此條圖診斷為高度房室阻滯,交界性逸搏,完全性右束支并左前分支阻滯。與瀑布圖P峰逐漸下移,P峰有斷裂相符。圖7B 清晰可見(jiàn)P-R 間期逐漸延長(zhǎng)脫落,為一度并二度一型下傳房室阻滯,瀑布圖P峰帶逐漸上移且不連續(xù)似“陣陣縷縷青煙”,提示P-R 間期逐漸延長(zhǎng)P脫漏與心電圖診斷相符。圖7C圖中P-R 間期＞0.20 s,P呈2∶1下傳,診斷為一度并2∶1下傳房室阻滯,完全性右束支并左前分支阻滯。瀑布圖P峰帶固定與R 峰帶距離遠(yuǎn),提示P-R 間期延長(zhǎng),條圖連續(xù)不夠清晰提示P有脫漏,與心電圖診斷相符。

圖7 例2相關(guān)心電圖片段

3 討論

分析病例1時(shí)軟件自動(dòng)分析為正常(N)模版和室性早搏(V)模版,頁(yè)面下方心電圖條圖顯示P與R 無(wú)關(guān),房律大于室律,QRS波呈完全性右束支阻滯型,是三度房室阻滯圖形,軟件自動(dòng)分析錯(cuò)誤。點(diǎn)開(kāi)散點(diǎn)圖顯示等速線遠(yuǎn)端為逸搏點(diǎn)集呈遠(yuǎn)端略窄的棍型,由粗到細(xì)接著再由粗到細(xì),提示逸搏有雙源點(diǎn),全天頻率低于50次/分,提示是三度房室阻滯,但是具體的房室關(guān)系散點(diǎn)圖不能呈現(xiàn),雙源點(diǎn)時(shí)間的起止也不清楚。打開(kāi)瀑布圖看到P 峰帶消失全程漂移、分散似“霧霾”時(shí)對(duì)應(yīng)的心電圖P與R 無(wú)固定關(guān)系,似“青煙”時(shí)對(duì)應(yīng)的心電圖P與R 的距離越來(lái)越遠(yuǎn)。R 峰帶呈先細(xì)后粗的變化,顏色變紅,分界點(diǎn)清晰,對(duì)應(yīng)心電圖顯示R 振幅變高,圖形轉(zhuǎn)為完全性左束支阻滯,心電圖顯示為兩種起源點(diǎn)的心室逸搏,一種來(lái)源于左室,一種來(lái)源于右室瀑布圖ST 帶T 帶顏色變深,心電圖顯示ST 壓低T 倒置。房室關(guān)系及起止時(shí)間一目了然。

例2是一個(gè)復(fù)雜房室傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)心電圖,心電圖片段可見(jiàn)完全性右束支并左前分支阻滯,二度一型房室阻滯,2∶1房室傳導(dǎo)阻滯,如果按常規(guī)逐個(gè)分析會(huì)耗費(fèi)大量時(shí)間,Lorenz散點(diǎn)圖顯示等速線近端是1∶1傳導(dǎo),等速線遠(yuǎn)端是連續(xù)的逸搏心律,等速線兩端是心室?jiàn)Z獲前點(diǎn)和奪獲后點(diǎn),有2∶1房室阻滯及室性早搏等信息。修正散點(diǎn)圖顯示斜Y字型,有逸搏心律伴節(jié)律重整。患者R-R 間期整體信息有了直觀的了解,具體房室關(guān)系如何散點(diǎn)圖不能提供。瀑布圖P峰帶呈現(xiàn)出反復(fù)上下漂移或完全分散為“滿目霧霾”,逆向心電圖顯示P峰帶呈現(xiàn)向上漂移時(shí)PR 間期逐漸延長(zhǎng)脫落時(shí)是文氏現(xiàn)象;向下漂移時(shí)PR 間期逐漸縮短,完全分散為“滿目霧霾”時(shí)P和R 之間沒(méi)有規(guī)律,是房室分離時(shí)PR 的呈現(xiàn);P峰與R 峰遠(yuǎn)時(shí)PR 間期延長(zhǎng),P 條圖模糊有P 有未下傳;部分時(shí)段(圖7C)P峰帶相對(duì)固定,可見(jiàn)長(zhǎng)時(shí)程連續(xù)的2∶1房室傳導(dǎo)。(圖7E)文氏傳導(dǎo)室性早搏之后出現(xiàn)PP 與RR 無(wú)關(guān),R 與其它形態(tài)相同,這種現(xiàn)象是診斷高度房室傳導(dǎo)阻滯,還是三度房室傳導(dǎo)阻滯? 或是二度一型房室阻滯,室性早搏后伴干擾性房室脫節(jié)? 這是常見(jiàn)并有爭(zhēng)議的問(wèn)題。通過(guò)心電片段圖診斷信息量不足難免會(huì)受局限,如果看到房室關(guān)系的全貌做診斷較為準(zhǔn)確,Lorenz散點(diǎn)圖集中顯示了特征性的心室?jiàn)Z獲前點(diǎn)后點(diǎn),等速線遠(yuǎn)端“曲尺”附近可找到大量逸搏心律及一過(guò)性房室分離心電圖,因此考慮為交接性逸搏和竇性下傳的激動(dòng)在低頻段競(jìng)爭(zhēng)所產(chǎn)生的干擾房室脫節(jié),因此診斷為文氏傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為高度房室傳導(dǎo)阻滯比較恰當(dāng)。高度房室阻滯心律失常復(fù)雜,分析動(dòng)態(tài)心電圖工作量大,瀑布圖和散點(diǎn)圖都能從整體上反應(yīng)心電相關(guān)信息,心電瀑布圖和散點(diǎn)圖結(jié)合運(yùn)用可以做到分析快速準(zhǔn)確。