金光鑫， 張芳琴， 張 杰， 顏孟琦， 潘 磊， 仇曉霞， 張學彬

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，因其位于后腹膜，起病隱匿，早期診斷困難，多數(shù)患者就診時已出現(xiàn)遠處轉移，患者5年生存率僅為5%～10%，中位生存期為診斷后5～6個月，病死率占消化道腫瘤的第4位［1］。近年來隨著基因檢測技術和靶向、免疫等藥物的研發(fā)，微創(chuàng)、精準、足量獲得胰腺腫瘤組織對于胰腺惡性腫瘤的診治有積極的臨床價值［2-3］。

影像引導下經(jīng)皮穿刺活檢為胰腺占位以及不能手術治療的胰腺惡性腫瘤患者提供了可靠的病理學診斷依據(jù)［4-7］。與CT、超聲相比，MR因無電離輻射、較好的軟組織和空間分辨率在胰腺穿刺中顯示出明顯的優(yōu)勢。本研究分析了MR引導下胰腺腫塊穿刺活檢的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究為單中心回顧性研究，選擇2019年1月至2021年1月MR引導下胰腺腫塊穿刺活檢患者116例，男76例，女40例；年齡為（64.3±10.2）歲，范圍為38～82歲。 按術前是否行PET-CT檢查分為2組：有PET-CT檢查56例，無PET-CT檢查60例。

納入標準：影像學提示性質(zhì)不明的胰腺占位。排除標準：嚴重心肺疾病不能耐受穿刺活檢者；有明顯出血傾向者（INR＞1.5，血小板計數(shù)＜50×109/L）；MR檢查禁忌者，如安裝心臟起搏器。所有患者均簽署穿刺活檢知情同意書。

1.2 設備儀器

0.4 T開放式介入MR掃描成像系統(tǒng)（上海愛立峰醫(yī)療科技有限公司），光學導航儀（NDIPolaris，加拿大），移動和固定坐標標定裝置、光學持針器、呼吸門控裝置（上海愛立峰醫(yī)療科技有限公司），17 G磁兼容同軸穿刺針（蘇州安邁醫(yī)療器械有限公司），18 G全自動穿刺活檢槍（styker，美國，非磁兼容）。

1.3 掃描序列

使用的快速成像掃描序列有FLASH序列、FSE_T2WI、S_FSE_T2WI（ST2）掃描序列，具體參數(shù)見表1。

表1 MR掃描參數(shù)

1.4 操作方法

術前禁食水12 h?；颊咂脚P位，于臍水平扎緊呼吸門控束帶；根據(jù)腹圍選擇合適長度的體線圈，掃描定位像（Scout）和快速掃描像（FLASH），初步確定病變位置，避開胃腸道、肝、脾、大血管等臟器和組織進行掃描，設計穿刺路徑；使用FSE_T2WI序列掃描，明確病灶位置、大小，分辨病灶周圍血管和臟器解剖關系，進針路徑。將最終確定進針路徑的水平和矢狀位掃描圖像發(fā)送至導航界面，通過軟件設定進針點、靶點和穿刺路徑。PET-CT組根據(jù)術中掃描影像結合術前PET-CT高FDG代謝部位確定穿刺靶點，無PET-CT組根據(jù)術中掃描影像結合術前增強CT/MR影像設定穿刺靶點。采用光學持針器夾持17 G磁兼容穿刺針，在光學導航儀引導下進行穿刺活檢，所有病例1次穿刺到位，到達靶點后重復FLASH和S_T2序列掃描以確定針尖位置（圖1）。明確穿刺針位置滿意后，將掃描床移出磁體，拔出同軸針芯，采用18 G全自動活檢槍取材2～3次，標本4%甲醛固定；獲得滿意組織標本后，即刻重復FLASH序列掃描觀察是否有腹腔出血、消化道損傷，記錄穿刺路徑以及是否有出血、腹痛等并發(fā)癥情況。

圖1 62歲男性患者行MR導航下胰腺占位穿刺活檢

術后腹帶加壓包扎6 h，禁食水12 h以上；術后常規(guī)注射止血藥物，檢測血壓、心率。

1.5 隨訪

穿刺組織病理結果陽性為最終診斷；若病理結果為陰性，后期隨訪6個月，根據(jù)癥狀、實驗室和影像學結果提示為陽性，則以隨訪結果為最終診斷。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有PET-CT與無PET-CT患者的臨床資料比較

所有患者術前均行增強CT或（和）MR掃描，明確病灶大小、部位和周圍組織、器官毗鄰情況，病變直徑為（3.05±1.85）cm，范圍為1.2～8.5 cm。有PETCT與無PET-CT患者的臨床資料比較見表2。

表2 有PET-CT與無PET-CT患者的臨床資料比較

2.2 穿刺結果和并發(fā)癥

116例患者的病變位置為胰頭部58例，胰頸部11例，胰體部21例，胰尾部26例。一次穿刺技術成功率為100%，準確率為96.6%。無PET-CT組準確率為94.6%，有PET-CT組準確率為98.3%（P=0.762）。

穿刺后中等量（50～200 mL）出血2例，穿刺部位腹痛（持續(xù)1 h未緩解）5例，術后予補液、止痛對癥處理，均于2 d內(nèi)緩解出院，無大量出血、感染、胰腺炎、消化道穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。無PET-CT組并發(fā)癥率為5.0%，有PET-CT組并發(fā)癥率為3.4%（P=0.639）。

2.3 穿刺路徑

①胰頭腫塊：經(jīng)前腹壁肝胃間隙、肝結腸間隙或胃結腸間隙；②胰腺體部腫塊：經(jīng)前腹壁肝胃間隙、胃腸間隙；③胰腺尾部腫塊：經(jīng)左側腹壁脾結腸間隙或者后腹膜間隙（圖2）。

圖2 MR導航下不同位置胰腺腫塊穿刺路徑

3 討論

胰腺占位穿刺活檢是診斷和鑒別診斷胰腺病變的主要手段，胰腺腫瘤組織的獲取和定性診斷對決定治療方案和預后判斷起到至關重要的作用［8］。

與超聲、CT等影像技術相比，MR具有空間分辨率高、軟組織對比度高、可以任意方向斷層、可多平面多角度成像、無電離輻射等優(yōu)點，也是目前唯一可無創(chuàng)測量人體組織溫度的影像技術［9-11］。在胰腺穿刺活檢中，可以充分利用軟組織對比度高的特性，明確腫塊邊界和范圍；利用流空效應，不需注射增強劑即可分辨病灶內(nèi)及周邊毗鄰的血管；利用可任意方向、多角度成像的功能，設計安全、合理的穿刺路徑，經(jīng)組織間隙進針，避開胃腸道及肝、脾、腎等組織器官，最大程度避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究并發(fā)癥率為4.2%，無胃腸道穿孔、大量出血、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究采用的0.4T低場MR成像清晰度和成像速度不及高場閉合MR；與CT或超聲引導相比，MR掃描時間長、技術要求高［12-13］。在操作過程中，通過以下幾點進行改進和完善：①采用仰臥位，使患者處于相對舒適的體位，從而能夠長時間配合手術操作；②術前訓練呼吸幅度和頻率，配合使用呼吸門控裝置，能夠最大程度的去除呼吸偽影，獲得清晰、穩(wěn)定的圖像；③通過改變MR掃描技術參數(shù)（S_T2序列）使T2掃描時間由每個掃描序列5～6 min縮短至3 min左右；④應用光學導航系統(tǒng)一方面能夠簡便、準確的設定穿刺進針點、靶點和穿刺路徑，另一方面通過移動標定技術，使手術操作能夠在磁體外進行，極大提高了操作的舒適性和穿刺的安全性。

選擇適宜的穿刺路徑是胰腺穿刺活檢的關鍵因素，合理的穿刺路徑能夠提高活檢的準確性和安全性［14-16］。因此①術前盡可能完善增強CT/MR和PET-CT檢查，有助于明確占位的性質(zhì)、腫塊內(nèi)血管走行和周圍組織毗鄰，降低誤穿血管風險，對于術前有PET-CT的患者選擇18 F-FDG攝取最高部位穿刺，有助于提高穿刺陽性率；②術前禁食水12 h以上，使上消化道充分排空，利于增加穿刺操作空間；③應用同軸穿刺針，避免了反復多次穿刺，同時有助于取得盡可能多的組織標本。對于考慮胰腺惡性腫瘤的患者穿刺前完善PET-CT，不僅有助于臨床診斷和分期，而且對胰腺穿刺的靶點選擇有積極的意義，本研究中穿刺路徑絕大部分選擇了經(jīng)前/側腹壁入路，與后腹膜入路相比，該路徑更加易于調(diào)整針道，也利于留取更多的組織標本。

PET-CT是一種具有高敏感度和特異度的影像學診斷方法，葡萄糖類似物18 F-脫氧葡萄糖（18 FFDG）作為最常用的PET示蹤劑，通過腫瘤的高葡萄糖攝取率能夠?qū)崿F(xiàn)精準解剖定位和功能像同機融合。18 F-FDG攝取濃度程度與腫瘤的大小、病理類型，以及腫瘤所處的增殖周期相關，腫瘤惡性程度越高，攝取的18 F-FDG越多，放射性濃聚越明顯［17］。本研究中，有PET-CT檢查組患者陽性比例較高，可能與樣本量較小有關。術前完善PET-CT檢查的意義不僅在于明確胰腺穿刺的靶點，對于術前判斷良惡性，以及全身腫瘤的分布情況也有預判價值。

本研究為單中心回顧性研究，活檢操作由2位不同醫(yī)師執(zhí)行，可能存在技術差異；另外本研究缺少與CT或B超引導下粗針穿刺活檢的對比數(shù)據(jù)，這將在以后的研究中進一步完善。

總之，開放式0.4T磁共振聯(lián)合光學導航引導下經(jīng)皮胰腺粗針穿刺活檢安全、有效，患者和術者均不接受放射輻射，值得臨床推廣。