蔣文斌，張榮俊，貢志剛

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院， 江蘇 蘇州 215009

出血性中風(fēng)具備患病率高、致殘率高、死亡率高的特征，是臨床常見的危急重癥疾病?；颊咭话慊A(chǔ)疾病多，病情變化快，個體差異大，一直是臨床教學(xué)上富有挑戰(zhàn)性的教學(xué)難點，非常適合采用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case-based learning，CBL)開展臨床教學(xué)。CBL是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法。在中醫(yī)院臨床一線規(guī)培實習(xí)的中醫(yī)院校學(xué)生通常具有較為扎實的中醫(yī)理論知識，但西醫(yī)知識非常欠缺，特別是影像與解剖方面的基礎(chǔ)知識較為薄弱，對顱內(nèi)病灶的三維空間關(guān)系缺乏理解，嚴重影響其對該病的正確診斷和科學(xué)處置。如何讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)，逐步掌握出血性中風(fēng)病例腦內(nèi)血腫的個體特點并制定個體化的治療方案一直是教學(xué)的難點?；诖耍P者在臨床教學(xué)實踐中嘗試應(yīng)用3D Slicer軟件，三維重建出血性中風(fēng)患者腦內(nèi)血腫、血管、腦室影像，加深學(xué)生對該病的理解。同時根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說，從中醫(yī)和西醫(yī)兩個方面幫助學(xué)生了解該病的發(fā)生特點和診斷要領(lǐng)，達到了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 出血性中風(fēng)的概念

出血性中風(fēng)是指自發(fā)性腦實質(zhì)出血，是僅次于缺血性中風(fēng)的第二常見腦血管疾病。在中國古代，出血性中風(fēng)并沒有被單獨討論過，而是與缺血性中風(fēng)統(tǒng)一起來，稱之為中風(fēng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為中風(fēng)的發(fā)生是由于各種因素的影響，導(dǎo)致陽氣亢進，血液隨氣涌動，造成氣血失調(diào)。營衛(wèi)失衡也是《內(nèi)經(jīng)》討論的中風(fēng)病的重要發(fā)病機制之一。由于營衛(wèi)失調(diào)，內(nèi)臟、四肢、經(jīng)絡(luò)失去維護，外邪則乘虛而入。內(nèi)外因素共同作用導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生[1]。

出血性中風(fēng)病名首見于1997年出版的《中醫(yī)臨床診治用語》，它屬于中醫(yī)急危重癥，是四大疑難病癥之首。張錫純將其分為腦充血證和腦貧血證[2]。隨后，中醫(yī)學(xué)者對出血性中風(fēng)的病因、病機、臨床治療進行了探索，從不同角度、不同方向提出了獨特見解，在一定程度上促進了出血性中風(fēng)的研究[3]。

2 絡(luò)病與出血性中風(fēng)的關(guān)系

絡(luò)病，顧名思義，就是絡(luò)脈的疾病，不但包含了絡(luò)脈機能障礙和構(gòu)造損害的自身疾病，也包含絡(luò)脈疾病所引起的繼發(fā)性臟器組織病理改變[4]。絡(luò)病概念來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”所提出的網(wǎng)絡(luò)的概念。近年來，吳以嶺[5]首次明確提出了基于絡(luò)病的“三維立體網(wǎng)絡(luò)”概念，并基于現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)方法構(gòu)建了絡(luò)病理論系統(tǒng)，在該系統(tǒng)的基礎(chǔ)上深入研究絡(luò)病的病因病機。王顯等[6]通過對絡(luò)脈、病絡(luò)、經(jīng)絡(luò)疾病等的深入研究，更加充實了絡(luò)病的理論基礎(chǔ)，并發(fā)展了對絡(luò)病的診斷。

經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)運行氣血、連接內(nèi)臟與體表的重要途徑。通過絡(luò)脈將經(jīng)絡(luò)橫向分開，縱橫交錯，呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并廣泛散布于整個內(nèi)臟組織。大腦的血液網(wǎng)絡(luò)與毛細血管和微血管的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)有關(guān)，主要功能是把血流送入腦組織的循環(huán)系統(tǒng)。精血滲入腦絡(luò)，滋潤腦髓，它是調(diào)節(jié)神志運行的重要物質(zhì)。因此，正常的腦絡(luò)結(jié)構(gòu)是保證腦絡(luò)功能的基本前提。腦絡(luò)受損必然會引起神機運動失常[7]。

3 中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)現(xiàn)狀

隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步，臨床醫(yī)學(xué)逐漸向精準醫(yī)療方向發(fā)展。人們對醫(yī)療技術(shù)的期望越來越高，提高療效是醫(yī)師和患者的共同目標。

在學(xué)習(xí)中醫(yī)的情況下，因為西醫(yī)基礎(chǔ)課時間限制，中醫(yī)院校中醫(yī)專業(yè)學(xué)生對西醫(yī)基礎(chǔ)知識理解不深，掌握不牢。此外，傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的教學(xué)模式使學(xué)生無法在西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床之間建立有效的聯(lián)系，降低了學(xué)生對西醫(yī)基礎(chǔ)課的興趣，這也極大地影響了其分析和解決實際臨床問題的能力[8]。

“人體解剖學(xué)”是首批設(shè)立的中國醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)?？票乜颊n之一。目前，中醫(yī)院校所使用的“人體解剖學(xué)”教材，其實就是西醫(yī)院校的簡化版。課時少、內(nèi)容多是解剖學(xué)教學(xué)的主要矛盾之一。由于“人體解剖學(xué)”課程的復(fù)雜性和專業(yè)性，使得中醫(yī)院校的學(xué)生經(jīng)常感到索然無味，難以產(chǎn)生興趣。傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往采用課本、圖集、標本相結(jié)合的教學(xué)模式，學(xué)生難以形成動態(tài)立體感和位置空間感。在學(xué)習(xí)解剖學(xué)的過程中，醫(yī)學(xué)生普遍認為神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)是最抽象、最復(fù)雜的。通過文字描述和解剖圖像，很難建立完整直觀的三維解剖結(jié)構(gòu)。因此，在教學(xué)過程中，如何提高學(xué)生的三維立體空間感，一直是帶教教師面臨的難題。

4 3D Slicer在CBL教學(xué)中的優(yōu)勢

在臨床教學(xué)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)使用3D Slicer軟件可以很好地增強學(xué)生的三維空間感。3D Slicer軟件是由美國哈佛大學(xué)附屬Brigham & Woman’s醫(yī)學(xué)院的手術(shù)信息研究所與麻省理工學(xué)院人工智能研究所合作，在1998年聯(lián)合進行設(shè)計和開發(fā)的3D醫(yī)學(xué)影像軟件，中國首先由解放軍總醫(yī)院陳曉雷完成應(yīng)用和引進工作[9]，其目的是研制一個易于使用的可視化的軟件平臺，使用該軟件對患者顱腦CT數(shù)據(jù)進行二次處理，從而形成三維模型。

早年外科醫(yī)師利用3D Slicer程序，在計算機上進行血腫的體表投影并截圖，然后調(diào)整圖片的透明度并載入手機應(yīng)用軟件，最后利用移動程序和電腦圖像處理相結(jié)合，實現(xiàn)了增強現(xiàn)實技術(shù)。使用體表定位或標志物的輔助定位技術(shù)，能極大提高精確度，從而指導(dǎo)出血性中風(fēng)的外科手術(shù)治療[10]。

目前，可通過3D Slicer軟件結(jié)合X射線斷層圖像、MRI、DSA、彌散張量成像(DTI)等影像科學(xué)資料，三維重構(gòu)腦溝、腦回、腦室、神經(jīng)系統(tǒng)、顱內(nèi)毛細血管、白質(zhì)纖維等解剖結(jié)構(gòu)[11]，并廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科的多個領(lǐng)域，如腦腫瘤、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、腦血管病的診斷和治療之中[12-13]。

近年來，各大高校為了提高教學(xué)質(zhì)量，不斷地在改進教學(xué)模式。神經(jīng)外科由于專業(yè)性強，需要一定的知識面，如神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像等多學(xué)科知識，傳統(tǒng)課程難以將所有知識點與實際相聯(lián)系，從而轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能。CBL教學(xué)方法是以病例為基礎(chǔ)，問題為導(dǎo)向，啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種教學(xué)方法。課前，筆者選取典型案例，將案例分發(fā)到學(xué)生各小組，并設(shè)置好教學(xué)中的重點問題，小組成員查找相關(guān)資料，并讓學(xué)生準備好感興趣的知識點，使每位學(xué)生都能參與到自主學(xué)習(xí)當(dāng)中。課上，教師可以將患者影像資料導(dǎo)入個人電腦中，通過3D Slicer軟件重建三維圖像，在施教過程中，用電腦實時選取感興趣的區(qū)域，變換三維角度，為學(xué)生展示三維圖像，可以讓其更加立體地觀察病變組織，這對中醫(yī)院校學(xué)生理解病變的解剖、病理情況非常重要。同時，學(xué)生也可以使用個人電腦，學(xué)會軟件操作后，可以更好地學(xué)習(xí)自己感興趣的病例影像，從而延展出相關(guān)疾病的診斷、鑒別診斷及治療方案。在CBL教學(xué)過程中，結(jié)合3D Slicer軟件可以充分激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，進而更好地提高教學(xué)質(zhì)量。

例如，選取一例右基底節(jié)腦出血破入腦室的患者影像數(shù)據(jù)(如圖1～圖6所示)：

圖1 普通頭顱CT平掃圖像 圖2 將增強CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D Slicer軟件獲得的三維血管圖像

圖3 在3D Slicer軟件中將血腫描繪出來，再將其圖像三維化 圖4 在3D Slicer軟件中將腦室描繪出來，再將其圖像三維化，可在三維圖像中觀看血管、血腫、腦室的空間關(guān)系

圖5 將顱骨透明化后的三維圖像(正面) 圖6 將顱骨透明化后的三維圖像(側(cè)面)

通過3D Slicer軟件重建的三維圖像，可以看到血管的走向，從大到小依次是：頸內(nèi)動脈—大腦中動脈—丘紋動脈。丘紋動脈破裂出血后形成血腫，學(xué)生據(jù)此就能理解中醫(yī)“氣絡(luò)虛損、絡(luò)破血出”的理論，并能進一步理解離經(jīng)之血瘀滯腦絡(luò)，妨礙氣血運行，導(dǎo)致腦絡(luò)損傷，引發(fā)一系列病理損傷?，F(xiàn)代科學(xué)研究表明，在中風(fēng)過程中的炎性因子、鈣超載、氨基酸、酸中毒等的毒害作用都具備了中醫(yī)上所謂“毒”的基本特點，并相互轉(zhuǎn)移、夾雜，使從不同源頭所產(chǎn)生的毒邪在錯綜復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點上相互作用和影響、轉(zhuǎn)移、消長，最后形成錯綜復(fù)雜的臨床證候，這也同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中風(fēng)病發(fā)作過程中的炎性細胞瀑布反應(yīng)的產(chǎn)生，有著一定的相通之處[14]。

西醫(yī)認為，由于腦出血產(chǎn)生占位效應(yīng)，從血腫分解后排出的化學(xué)物質(zhì)和血管活性物會產(chǎn)生急性腦水腫。而在血腫周圍的水腫，則是形成繼發(fā)疾病以及嚴重腦損傷的最主要原因[15]。血腫的進行性擴大和血腫周圍水腫，易加重出血性腦中風(fēng)后神經(jīng)功能障礙，其內(nèi)在的損害機理主要有腦水腫、炎癥反應(yīng)和氧化性應(yīng)激障礙損傷等。腦內(nèi)巨大出血后，因顱內(nèi)壓急劇上升，腦組織的腦室結(jié)構(gòu)也發(fā)生了移位和扭曲，嚴重時甚至?xí)纬赡X疝，威脅患者的生命安全，故及時控制血腫可以降低死亡率。

教師可以左右逢源，指點學(xué)生從中、西醫(yī)學(xué)兩個切入點深刻理解出血性中風(fēng)的病理生理改變，進而理解和掌握個體化治療方案的制定原則。例如，治療上西醫(yī)認為患者意識清醒、腦內(nèi)血腫直徑<3 cm、腦出血量<20 ml者，可以采用內(nèi)科保守療法[16]，方式主要涉及控制血壓、降低顱內(nèi)壓、止血和對癥治療。而中醫(yī)治療中風(fēng)則以化痰、活血、息風(fēng)為主，并強調(diào)有效改善毒損腦絡(luò)這一核心環(huán)節(jié)。解毒通絡(luò)法是針對出血性中風(fēng)等微觀病機的重要治法，與出血性腦中風(fēng)后毒物積聚、小血管功能恢復(fù)高度一致。中藥復(fù)方合劑具有多靶位、多路徑的整體療效，在各類病變生理機制中都發(fā)揮著有效作用。解毒通絡(luò)的方式主要以祛邪為主，在具體運用中也離不開辨證論治的基本原則，并與化痰、活血、袪濕、通腑等基本療法有機融合。對出血量較多的患者則要選擇手術(shù)療法，目前常見的手術(shù)方法主要有：大骨瓣開顱、小骨瓣內(nèi)鏡下血腫清除、立體定向置管引流、腦室外引流手術(shù)等。教師可指導(dǎo)學(xué)生使用3D Slicer軟件測量血腫的大小，觀察血腫是否處于關(guān)鍵區(qū)域，設(shè)計手術(shù)方式及路徑，給患者提供最優(yōu)的手術(shù)方案。

腦出血患者手術(shù)后還可選用中醫(yī)治療，患者經(jīng)外科手術(shù)處理后多體虛水耗或淤血阻滯，此時加用中藥可補虛增液、活血止血，可促使機體恢復(fù)，減輕術(shù)后創(chuàng)傷[17]。筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)治療期間，常規(guī)西醫(yī)配合針灸治療能顯著改善腦出血患者肢體運動障礙和獨立生活能力[18]。針灸干預(yù)越早，患者生活能力恢復(fù)越好[19]。因此，術(shù)后中醫(yī)治療方式的及時介入能夠明顯提高綜合療效。教師如此授課的話，學(xué)生對中醫(yī)、西醫(yī)各自的優(yōu)勢就能深刻領(lǐng)會，臨床上就能積極開展中西醫(yī)結(jié)合治療，以發(fā)揮出最佳效果。

5 不足與改進

盡管使用3D Slicer教學(xué)有很多優(yōu)點，但是在實際教學(xué)過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)一些不足之處。例如：軟件對電腦配置要求較高；軟件是全英文界面，需要一定的英語基礎(chǔ)；圖像的描繪過程比較繁瑣，必須花費一些時間，描繪后的圖像精細度與原始數(shù)據(jù)有關(guān)。如何優(yōu)化軟件使用、簡化流程也需要進一步探索完善。簡化操作流程后，每個學(xué)生可以選擇自己感興趣的區(qū)域自己動手進行描繪重建，并觀察各類血管的分布，以及與血腫的周圍空間關(guān)系，然后設(shè)計可行的手術(shù)入路。如此自主學(xué)習(xí)，能加深印象，大幅提高學(xué)習(xí)效果。