姜夢露 劉坤 季加偉 劉禎慶

(無錫市第九人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214062)

術后譫妄(POD)是指患者在術后出現(xiàn)的一種伴隨意識障礙和注意力不集中的急性認知功能改變，多發(fā)生于術后24～72 h，可使得住院時間延長，術后并發(fā)癥增多，是影響患者術后恢復的重要因素〔1〕。疼痛、麻醉藥物、麻醉方式等多種因素均與POD的發(fā)生相關〔2〕。此外，手術創(chuàng)傷應激所致的機體炎癥反應也被認為是POD發(fā)生的影響因素〔3〕。髖部骨折患者尤其是老年患者是POD的高發(fā)人群，其圍術期POD防治成為麻醉醫(yī)師關注的重點。研究表明〔4〕，良好的圍術期鎮(zhèn)痛有助于預防POD的發(fā)生。髂筋膜間隙阻滯(FICB)是髖部骨折手術的鎮(zhèn)痛方法之一，能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，借助超聲可視化技術，其在圍術期麻醉管理中有重要優(yōu)勢〔5,6〕，但其是否能夠預防POD的發(fā)生，相關報道尚少見。本研究旨在探討超聲引導下FICB阻滯復合微創(chuàng)腰麻對老年髖部骨折患者POD的預防作用及對炎癥因子的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年1月至2021年6月在無錫市第九人民醫(yī)院擬行髖部骨折手術的老年患者100例。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)擇期行單側髖部骨折手術；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(4)體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2；(5)無椎管內麻醉禁忌證。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全者；(2)合并中樞神經系統(tǒng)疾??；(3)合并精神障礙者；(4)長期酗酒史者；(5)穿刺部位感染者；(6)嚴重視聽障礙者；(7)伴急慢性感染者；(8)術前簡易精神狀態(tài)評估(MMSE)評分<24分。應用隨機數(shù)字表隨機分為對照組和觀察組各50例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 入室后，行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規(guī)監(jiān)測，建立上肢靜脈通路。觀察組行超聲引導下FICB：患者采取仰臥位，于髂前上棘處將超聲高頻探頭放置腹股溝韌帶，掃描辨認腹內斜肌、髂肌和縫匠肌。予以局部麻醉浸潤(2%利多卡因，2 ml)，采用外周神經叢刺激針(國械注進20153212282，生產廠家：貝朗梅爾松根股份有限公司)，行平面內技術進針(穿刺針與皮膚保持45°角)，由尾側至頭側穿刺，超聲引導下針尖抵達髂筋膜?；爻闊o血后，予以生理鹽水2 ml注入，如果液體很好擴散于髂筋膜、髂肌，且是由尾側朝著頭側方向，則確認為穿刺成功。然后予以0.33%羅哌卡因(注冊證號：H20140763，生產廠家：AstraZeneca AB)30 ml注入，可見局麻藥將髂筋膜、髂腰肌分離開來，20 min后采用含有酒精的棉簽對患肢大腿前區(qū)、內外側區(qū)進行溫度覺測試，任一區(qū)域存在溫度覺減退則認為阻滯有效。然后采取側臥位，采取25G筆尖式腰麻針直接穿刺，避免較粗的腰麻針對硬膜的損傷及聯(lián)合麻醉中硬膜外針對組織韌帶的損傷，行單側腰麻，以L3～4間隙作為穿刺點，在蛛網(wǎng)膜下腔予以0.75%羅哌卡因1.5～2.0 ml，注藥后保持側臥位10 min，控制麻醉平面為T8～T10。兩組術后均連接自控靜脈鎮(zhèn)痛，藥物配方為：舒芬太尼(國藥準字H20054172，宜昌人福藥業(yè))1.5 μg/kg+托烷司瓊(國藥準字：H20041374，生產廠家：西南藥業(yè))8 mg+生理鹽水稀釋到100 ml，以2 ml/h作為背景劑量，以0.5 ml作為單次注射劑量，鎖定時間設定為15 min。持續(xù)鎮(zhèn)痛至術后48 h，維持視覺模擬評分法(VAS)評分<4分，VAS評分≥4分時，可予以氟比洛芬酯靜注進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、輸血比例等手術一般情況。記錄兩組術后<24 h和24～48 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和補救鎮(zhèn)痛率。記錄兩組術后7 d內POD發(fā)生情況，采用意識紊亂測評法(CAM)〔7〕評估譫妄的發(fā)生：(1)意識狀態(tài)存在急性改變；(2)注意力出現(xiàn)不集中；(3)思維出現(xiàn)紊亂；(4)意識水平有發(fā)生改變。若患者同時具備(1)和(2)，且存在(3)或(4)兩個標準之一時，即可判定為譫妄。并記錄兩組惡心嘔吐、瘙癢、嗜睡等不良反應情況。于術前及術后24 h，抽取患者外周靜脈血，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細胞介素(IL)-6、IL-1β和血清趨化因子配體(CXCL)13水平。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術一般情況比較 兩組手術時間、術中出血量及輸血比例、術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組POD及不良反應發(fā)生情況比較 相比對照組，觀察組POD發(fā)生率顯著降低，譫妄持續(xù)時間顯著縮短(P<0.001，P<0.05)。見表2。觀察組惡心嘔吐8例，瘙癢1例，嗜睡5例；對照組惡心嘔吐9例，瘙癢2例，嗜睡7例，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術一般情況及POD發(fā)生情況比較

2.3兩組術后鎮(zhèn)痛效果比較 相比對照組，觀察組術后<24 h和24～48 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)均顯著減少(P<0.001)，補救鎮(zhèn)痛率顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛率比較

2.4兩組血清炎癥因子比較 術前，兩組血清IL-6、CXCL13、IL-1β水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h，兩組均顯著增高(P<0.05)，但觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后血清IL-6、CXCL13、IL-1β水平比較

3 討 論

POD是老年患者術后常見的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，是指術后意識水平改變、注意力不集中為特征的一種可逆性的精神紊亂狀態(tài)，可表現(xiàn)為定向、語言障礙，對環(huán)境認知度下降，容易出現(xiàn)幻覺等〔8〕。髖部骨折以老年人多見，術后患者POD發(fā)生率較高〔9〕。POD的發(fā)生可導致認知損害及身體功能降低，使住院時間出現(xiàn)延長，甚至可能對遠期轉歸產生不利影響。因此，加強對老年髖部骨折患者POD的預防尤為重要。麻醉方式與POD的發(fā)生密切相關，優(yōu)化圍術期麻醉管理是減少POD發(fā)生的有效措施〔10〕。本研究表明，F(xiàn)ICB對預防老年髖部骨折POD有積極作用，不僅能夠降低POD發(fā)生率，還能夠縮短譫妄持續(xù)時間。

髂筋膜間隙是處在股鞘后方位置的潛在腔隙，在其前方為髂筋膜，后方則是髂腰肌。由腰叢所發(fā)生的神經主要有閉孔神經、股神經、股外側皮神經和坐骨神經等，這些神經均在髂筋膜腔隙內行走，是髖部骨折手術區(qū)域的主要支配神經。FICB能夠通過對上述神經的阻滯而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其在髖部骨折術的鎮(zhèn)痛有效性已獲得證實〔11～13〕。通過應用超聲可視化超聲技術下，能夠精準進針，并能夠觀察局麻藥的擴散情況，從而確保局麻藥物的準確注入髂筋膜間隙〔14〕。微創(chuàng)腰麻采用25G筆尖式腰麻針直接穿刺，避免較粗的腰麻針對硬膜的損傷及聯(lián)合麻醉中硬膜外針對組織韌帶的損傷。本研究結果表明超聲引導下FICB聯(lián)合微創(chuàng)腰麻應用于老年髖部骨折手術中，能夠提高術后鎮(zhèn)痛效果，也再次證實了FICB的鎮(zhèn)痛有效性。

CAM法是臨床廣泛認可的譫妄評估方法〔15〕。應用CAM法，醫(yī)師能夠通過簡短、正式的認知測試，快速、準確地進行譫妄的診斷。關于POD的診斷，Evered等〔16〕建議觀察至術后7 d或出院前，本研究結果表明FICB有助于老年髖部骨折手術患者POD的預防，與秦洪猛等〔17〕報道一致。

POD的發(fā)生機制尚未完全明確，其中炎癥反應被認為是重要影響因素。研究認為〔18〕，手術會影響內環(huán)境的穩(wěn)定，激活機體免疫級聯(lián)反應，使得炎癥介質大量產生，引起中樞神經系統(tǒng)炎癥反應，進而誘發(fā)POD。IL-6、IL-1β是常見的促炎因子，在機體免疫炎癥反應中有重要作用。IL-6、IL-1β水平能夠反映中樞炎癥反應程度，是POD發(fā)生的影響因素〔19〕。CXCL13作為B細胞趨化因子，被發(fā)現(xiàn)參與了許多中樞神經系統(tǒng)炎癥反應，故被認為是一種中樞神經系統(tǒng)免疫炎癥因子〔20〕。研究顯示〔21〕，POD患者血CXCL13水平顯著高于非POD患者，血CXCL13是老年全麻患者POD發(fā)生的危險因素。因此，檢測血清IL-6、IL-1β、CXCL13水平對于評估POD的發(fā)生及預防機制有重要意義。本研究結果表明FICB能夠有效減輕患者術后炎癥反應，這可能是其預防POD的重要機制之一。而FICB降低血清炎癥因子水平，可能是基于其良好鎮(zhèn)痛效果和減少了阿片類藥物的使用。本研究樣本量較小，且關于炎癥因子的檢測時間點有限，缺乏動態(tài)監(jiān)測，其結果仍有待更完善的研究設計進行驗證，以為FICB的推廣使用提供更充分的理論依據(jù)。