趙露旭 劉芳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 1全科醫(yī)學(xué)科，上海 200092；2老年醫(yī)學(xué)科)

近年來(lái)，隨著生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變，心血管疾病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，心肌梗死已成為導(dǎo)致老年人死亡的常見(jiàn)原因〔1〕。冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)是指冠狀動(dòng)脈造影顯示無(wú)血流受限的心肌梗死，約占急性心肌梗死(AMI)的10%〔2,3〕。盡管MINOCA無(wú)明顯血管狹窄，但其預(yù)后仍不理想。研究報(bào)道〔4〕，MINOCA患者遠(yuǎn)期心臟缺血事件風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)16.6%，因此其治療及預(yù)后也應(yīng)引起重視。AMI預(yù)后受多方面因素影響，炎癥、血栓風(fēng)險(xiǎn)與遠(yuǎn)期主要不良心血管事件(MACE)密切相關(guān)。研究表明〔5〕，2/3的AMI患者高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平持續(xù)處于較高水平(>2 mg/L)，且其MACE風(fēng)險(xiǎn)增加1.28倍；D-二聚體較高(>273 μg/L)患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加45%〔6〕。目前，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)MINOCA預(yù)后因素的報(bào)道，D-二聚體、hs-CRP是否與MINOCA患者預(yù)后有關(guān)聯(lián)也尚不明確。本研究旨在分析D-二聚體、hs-CRP對(duì)老年MINOCA患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，選取2016年6月至2020年6月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院診斷的老年MINOCA患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；(2)年齡≥60歲；(3)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查顯示冠狀動(dòng)脈正?；颡M窄<50%；(4)臨床資料及隨訪記錄齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CAG顯示冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%；(2)因AMI以外的原因而接受CAG檢查者；(3)既往有行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史者；(4)既往存在如房顫等心律失常病史者；(5)嚴(yán)重肝腎功能不全；(6)合并血液系統(tǒng)疾病者；(7)合并感染性疾病者；(8)D-二聚體、hs-CRP數(shù)據(jù)缺失者。其中男130例，女70例；年齡60～81歲，平均(69.85±5.78)歲；梗死類型：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)92例(46.00%)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)108例(54.00%)；冠脈造影顯示血管正常102例(51.00%)，狹窄98例(49.00%)。

1.2資料收集 通過(guò)病例系統(tǒng)查詢等方式收集患者人口學(xué)特征、既往病史、冠脈造影情況、用藥情況等一般資料。并收集患者入院時(shí)D-二聚體、hs-CRP檢測(cè)數(shù)據(jù)；血標(biāo)本于患者入院次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)采集，采用免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體、hs-CRP水平。

1.3預(yù)后隨訪及分組 患者出院后，采用電話、門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，隨訪12個(gè)月，前6個(gè)月每月隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪截止至2021年6月。MACE主要包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心絞痛再入院、惡性心律失常等。根據(jù)患者是否發(fā)生MACE分為MACE組與非MACE組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法、t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)D-二聚體、hs-CRP對(duì)MINOCA患者遠(yuǎn)期MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié) 果

2.1MACE組與非MACE組一般資料比較 200例患者，隨訪12個(gè)月，共31例(15.50%)發(fā)生MACE事件，其中心源性死亡、非致死性心肌梗死各5例(2.50%)，心絞痛再入院19例(9.50%)，惡性心律失常2例(1.00%)。MACE組與非MACE組性別、年齡、梗死類型、既往史、冠脈造影情況、出院用藥情況等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2不同預(yù)后組D-二聚體、hs-CRP水平比較 相比非MACE組〔(312.57±79.46)μg/L、(3.41±1.09)mg/L〕，MACE組入院時(shí)D-二聚體〔(375.48±89.67)μg/L〕、hs-CRP水平〔(4.59±1.31)mg/L〕顯著升高(t=3.971，5.363，均P<0.001)。

2.3D-二聚體與hs-CRP預(yù)測(cè)老年MINOCA患者發(fā)生MACE的ROC曲線分析 當(dāng)D-二聚體、hs-CRP分別取截?cái)嘀禐?99.77 μg/L、4.71 mg/L時(shí)，二者預(yù)測(cè)老年MINOCA患者發(fā)生MACE的效能最大，D-二聚體曲線下面積為0.857(95%CI0.791～0.909，P=0.000)，敏感度82.3%，特異度74.2%；hs-CRP曲線下面積為0.737(95%CI0.659～0.806，P=0.000)，敏感度58.6%，特異度56.9%。見(jiàn)圖1。

圖1 D-二聚體與hs-CRP預(yù)測(cè)老年MINOCA患者發(fā)生MACE的ROC曲線

2.4MACE相關(guān)因素的Logistic回歸分析 以隨訪1年是否發(fā)生MACE為因變量，對(duì)可能的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，D-二聚體>399.77 μg/L、hs-CRP>4.71 mg/L是老年MINOCA患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別為β=0.513、SE=0.179、Wald=8.214、P=0.004，OR=1.670(95%CI1.176～2.372)；β=0.487、SE=0.181、Wald=7.239、P=0.007，OR=1.627(95%CI1.141～2.320)。

3 討 論

盡管不存在明顯血管狹窄，但MINOCA患者預(yù)后較差〔8〕。而老年人相比于非老年人，其患心肌梗死后的預(yù)后更差，死亡更高〔9〕。本研究顯示，200例老年MINOCA患者，1年內(nèi)的MACE發(fā)生率為15.50%，與既往報(bào)道〔10〕接近，因此對(duì)于MINOCA患者的治療應(yīng)予以重視。調(diào)查顯示〔11〕，相比心肌梗死合并冠心病患者，MINOCA患者規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的比例顯著偏低。指南明確指出〔12〕，冠心病二級(jí)預(yù)防藥物同樣能夠使MINOCA患者獲益。此外，有研究證實(shí)〔13〕，MINOCA的發(fā)病機(jī)制包括斑塊破裂、炎癥和血栓形成。故識(shí)別高血栓、炎癥風(fēng)險(xiǎn)的MINOCA患者，有助于風(fēng)險(xiǎn)分層、個(gè)性化治療，且對(duì)預(yù)后評(píng)估有重要意義。

目前，血栓風(fēng)險(xiǎn)分層尚無(wú)公認(rèn)的臨床標(biāo)志物，本研究選取D-二聚體作為反映患者血栓水平的指標(biāo)。結(jié)果表明基線較高D-二聚體水平與MINOCA患者不良預(yù)后相關(guān)，對(duì)于早期血栓風(fēng)險(xiǎn)分層有重要價(jià)值。先前報(bào)道顯示〔14〕，在冠心病患者中，血漿D-二聚體>273 μg/L能夠使心臟缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增高約2倍，與本研究結(jié)論類似，但可能由于研究對(duì)象不同，D-二聚體的臨界值也存在差異。D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，與血栓負(fù)荷具有直接關(guān)聯(lián)性〔15〕。高血栓負(fù)荷AMI患者有更高的遠(yuǎn)端栓塞、微循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而致使心肌損傷面積出現(xiàn)擴(kuò)大，導(dǎo)致不良預(yù)后〔16〕。D-二聚體水平增高往往還可預(yù)示斑塊不穩(wěn)定性增加，即使強(qiáng)化抗栓治療，由血管內(nèi)皮損傷及血小板激活所釋放的凝血因子，會(huì)引起凝血酶大量激活，進(jìn)而使得缺血不良事件增加〔17〕。因此，對(duì)于基線D-二聚體>399.77 μg/L的患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)針對(duì)性加強(qiáng)抗栓治療。

炎癥反應(yīng)參與了AMI的發(fā)生發(fā)展。hs-CRP是一種急性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，與動(dòng)脈粥樣硬化形成、斑塊破裂及心臟缺血事件相關(guān)〔18〕。在動(dòng)脈斑塊形成過(guò)程中，hs-CRP可通過(guò)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥遞質(zhì)，促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊脫落，誘發(fā)血栓形成，從而引發(fā)支架再狹窄、心肌再梗死等MACE事件〔19〕。以往有研究表明〔20，21〕，AMI患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)隨著hs-CRP水平增高而增高。本研究結(jié)果提示炎癥反應(yīng)可能會(huì)增加術(shù)后MACE風(fēng)險(xiǎn)?；诒狙芯空J(rèn)為，基線hs-CRP水平較高(>4.71 mg/L)患者為MACE的高危人群，應(yīng)考慮加強(qiáng)抗感染治療，以減少M(fèi)ACE發(fā)生，改善患者預(yù)后。

本研究還提示D-二聚體、hs-CRP對(duì)MACE的發(fā)生有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，為老年MINOCA患者風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。本研究存在局限性，首先，納入病例有限，MACE組樣本量較小，難免存在一定統(tǒng)計(jì)偏差；其次，作為回顧性研究，許多目前廣泛認(rèn)可的診斷標(biāo)志物如N-末端腦鈉肽在早期并未作為常規(guī)檢測(cè)，未納入模型分析，可能成為未能校正的混雜因素，但仍可提示D-二聚體、hs-CRP與老年MINOCA患者M(jìn)ACE的關(guān)聯(lián)性。