劉光遠(yuǎn) 呂杰

·臨床研究·

超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉光遠(yuǎn)*呂杰

（新安縣人民醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471800）

分析超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。選取本院2019年8月至2021年5月收治的102例進(jìn)行擇期肝癌開腹手術(shù)患者作為研究對(duì)象。根據(jù)不同治療方法分為對(duì)照組（n=49）與研究組（n=53）。對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全身麻醉，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯。比較兩組患者術(shù)后疼痛、40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（40-item Recovery quality rating scale，QoR-40）、麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。研究組術(shù)后患者蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）按壓次數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組術(shù)后24h 視覺模擬評(píng)分（Visual analog score，VAS）均顯著低于對(duì)照組；QoR-40評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），鎮(zhèn)痛效果滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯在肝癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果顯著，可提高鎮(zhèn)痛效果滿意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的安全性。

超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯；腹直肌鞘神經(jīng)阻滯；全麻手術(shù)；鎮(zhèn)痛；肝癌

外科手術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)身體康復(fù)[1]。肝癌開腹切口創(chuàng)傷較大，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生疼痛，進(jìn)而影響患者康復(fù)。故術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其重要。目前臨床上對(duì)肝癌手術(shù)術(shù)后應(yīng)用的鎮(zhèn)痛手段包括靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等，鎮(zhèn)痛效果顯著，但部分患者仍會(huì)，仍存在一定局限性[2]。前鋸肌神經(jīng)阻滯是一種新的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，但目前有關(guān)該技術(shù)在老年全麻患者術(shù)后中的應(yīng)用較少報(bào)道[3]。基于此，本研究就超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯在肝癌患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析，旨在為臨床麻醉治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年8月至2021年5月收治的102例進(jìn)行擇期肝癌開腹手術(shù)患者作為研究對(duì)象。根據(jù)不同治療方法分為對(duì)照組（n=49）與研究組（n=53）。其中對(duì)照組患者男28例，女21例；年齡62～89歲，平均72.66±7.64歲。研究組患者男29例，女24例；年齡62～90歲，平均73.52±8.14歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肝癌且在我院接受擇期開腹手術(shù)的患者；年齡>60歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性疾病者；二次手術(shù)者；凝血功能障礙者；合并免疫功能、血液功能嚴(yán)重異常者。

1.2 方法

對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全身麻醉。建立靜脈通道，于靜脈中心置管。麻醉誘導(dǎo)前均去氮給氧5 min。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（規(guī)格：5 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980026）0.03 mg·kg-1，舒芬太尼（規(guī)格：0.1 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20203653）0.4 μg·kg-1，丙泊酚注射液（規(guī)格：100 mg，西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990281）2.0 mg·kg-1，羅庫溴銨（規(guī)格：25 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：20090070）0.6 mg·kg-1。術(shù)中丙泊酚5 mg·kg·h-1，瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg·min-1泵注維持麻醉。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯。前鋸肌神經(jīng)阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，超聲定位：腋中線第8肋。確保針尖到達(dá)前鋸肌間隙，回抽無血、無氣后注射30 mL鹽酸羅哌卡因（規(guī)格：100 mg，山東安弘制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052690）0.25%。腹直肌鞘神經(jīng)阻滯：采用超聲進(jìn)行軸位掃描，并在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下確認(rèn)針尖到達(dá)腹直肌和腹直肌后鞘之間，回抽無血、無氣后注射15 mL鹽酸羅哌卡因0.25%。神經(jīng)阻滯完成后半小時(shí)左右開始手術(shù)。

比較兩組患者的麻醉效果、疼痛、術(shù)后功能、鎮(zhèn)痛效果滿意情況和不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果

記錄患者麻醉效果，包括：患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）按壓次數(shù)。

1.3.2 疼痛

采用視覺模擬評(píng)分（Visual analog score，VAS）評(píng)估疼痛。VAS評(píng)分：總分10分，0分表現(xiàn)無疼痛，10分為疼痛劇烈。評(píng)分越高疼痛強(qiáng)度越大。

1.3.3 術(shù)后功能

術(shù)后24 h采用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（40-item Recovery quality rating scale，QoR-40）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。QoR-40量表包括情緒狀態(tài)、身體舒適度、生活獨(dú)立性、心理狀態(tài)和疼痛情況5個(gè)方面。總分40～200分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者恢復(fù)質(zhì)量越好。

1.3.4 鎮(zhèn)痛效果滿意情況

采用本院自制調(diào)查表評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果滿意情況?？偡?0分，1～3分為鎮(zhèn)痛滿意，4～6分為不滿意，7～10分為鎮(zhèn)痛無效。

1.3.5 不良反應(yīng)

記錄患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：惡心、嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

研究組術(shù)后患者蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、PCIA按壓次數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后24h VAS、QoR-40評(píng)分比較

研究組術(shù)后24h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；QoR-40評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度比較

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率、鎮(zhèn)痛效果滿意度分別為13.21%、94.34%，對(duì)照組分別為30.61%、75.51%，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛效果滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組麻醉效果比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，P＜0.05。

表2 兩組術(shù)后24h VAS、QoR-40評(píng)分比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，P＜0.05。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度比較（例（%））

組別例惡心嘔吐頭暈合計(jì)鎮(zhèn)痛效果滿意度 對(duì)照組495（10.20）4（8.16）6（12.24）15（30.61）37（75.51） 研究組532（3.77）3（5.66）2（3.77）7（13.21）*50（94.34）*

注：與對(duì)照組相比，P＜0.05。

3 討論

外科手術(shù)后的疼痛可能引發(fā)患者發(fā)生一系列并發(fā)癥，如缺氧、感染等，甚至誘發(fā)全身應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體免疫系統(tǒng)受到危害，尤其是老年患者，從而對(duì)其術(shù)后康復(fù)質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[4,5]。故而，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者十分重要。近年來，超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛的理念備受關(guān)注。隨著加速康復(fù)外科的不斷發(fā)展，舒適化要求的提高，對(duì)麻醉醫(yī)師提出了更高的要求，多模式鎮(zhèn)痛在臨床廣泛應(yīng)用[6]。

超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展為患者術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來了一定好處。腹壁神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的一部分，在老年外科手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛中得以廣泛應(yīng)用。隨著可視化技術(shù)在臨床中的發(fā)展與運(yùn)用，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯已成為多模式鎮(zhèn)痛中的理想選擇，有效避免了盲探穿刺的各種弊端，且對(duì)人體機(jī)能影響輕，可很好的改善患者手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后認(rèn)知功能[7]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組術(shù)后蘇醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間更短，PCIA按壓次數(shù)更少，與既往研究結(jié)果相符[8]。說明超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯可有效縮短患者術(shù)后蘇醒、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間。

劉天嘯等人發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯可減輕皮膚、肌肉及壁層腹膜的疼痛，但對(duì)內(nèi)臟的臟層腹膜引起的疼痛效果不明顯[9]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯可降低患者術(shù)后24 h內(nèi)的VAS評(píng)分，且顯著低于對(duì)照組。

與柴彬[10]等報(bào)道超聲引導(dǎo)前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯可維持24h，甚至48h結(jié)果基本相符。說明阻滯效果可維持至少24 h，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛效果滿意度更高。說明超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯更有助于患者康復(fù)，更適用于加速康復(fù)外科。但王琳琳等通過對(duì)比患者不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，組間比較無差異[11]，與本研究結(jié)果不符。考慮其原因可能與納入病例數(shù)、患者自身體質(zhì)差異等因素有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌神經(jīng)阻滯復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯在肝癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果顯著，可提高鎮(zhèn)痛效果滿意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的安全性。

1 王卓、王偉、宋文沁,等. 超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯Ⅰ聯(lián)合前鋸肌平面阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2020, 41(05):80-83.

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3 董大龍, 張明明, 王安奎,等. 超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2019, 23(2):70-73.

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9 劉天嘯, 謝玉波. 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于乳腺癌手術(shù)的研究進(jìn)展[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2018, 39(2):303-304.

10 柴彬, 林文新, 鄭輝利,等. 超聲引導(dǎo)前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯在肝癌開腹手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2018,34(2):339-340.

11 王琳琳, 郭夢(mèng)倬, 何農(nóng),等. 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面神經(jīng)阻滯復(fù)合患者自控鎮(zhèn)痛用于婦科開腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2018, 40(3):218-220, 224.

（2022-1-10）

劉光遠(yuǎn)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作，Email：yulixiao56@163.com。