張政 黃建新

·臨床研究·

改良L形切口入路治療跟骨骨折Maryland足部功能評分及影像學(xué)參數(shù)變化研究

張政*黃建新

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院手足外科，天津 301800）

研究改良L形切口入路治療跟骨骨折Maryland足部功能評分及影像學(xué)參數(shù)變化。選取2017年1月至2020年12月本院收治的112例跟骨骨折患者作為研究對象，按照治療方式不同分為對照組（n=54）和觀察組（n=58）。對照組采用傳統(tǒng)L型切口，觀察組采用改良L入路治療。對比兩組手術(shù)情況、Maryland足部功能評分、影像學(xué)參數(shù)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后復(fù)位時間、住院時間、Maryland足部功能評分、Bohler 角、Gissane 角、跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨丘部高度均無明顯差異（P＞0.05）；但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。改良L形切口入路治療跟骨骨折Maryland足部功能評分及影像學(xué)參數(shù)變化正常，利于明確骨折部位復(fù)位，降低并發(fā)癥發(fā)生。

改良L形切口入路；跟骨骨折；Maryland足部功能；影像學(xué)參數(shù)

跟骨骨折多為高處墜下或擠壓足跟著地所造成，常伴有局部出血、腫脹等現(xiàn)象，嚴重者出現(xiàn)腳跟畸形。由于跟骨承受比重大，及周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)致治療難度大易遺留后遺癥，對患者身體功能、日常生活有一定影響，故選擇適合穩(wěn)當(dāng)?shù)闹委煼绞绞种匾?。針對跟骨骨折患者，傳統(tǒng)L型切口為主要治療手段，然而傳統(tǒng)L型切口一直面臨切口長、創(chuàng)傷大、切口皮緣壞死程度大、并發(fā)癥發(fā)生率高等嚴峻問題。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)提高，部分臨床醫(yī)學(xué)者提出改良L形切口入路治療跟骨骨折，降低切口，減少患者并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)療效等有利條件[1]?；诖?，本文旨在研究改良L形切口入路治療跟骨骨折Maryland足部功能評分及影像學(xué)參數(shù)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月本院收治的112例跟骨骨折患者作為研究對象，按照治療方式不同分為對照組（n=54）和觀察組（n=58）。

其中對照組男性患者38例，女性患者16例；年齡24～60歲，平均38.88±5.89歲。觀察組男性患者39例，女性患者39例；年齡25～61歲，平均37.89±5.93歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)攝跟骨側(cè)位、軸為X線片、CT掃描確診為跟骨骨折；患者及家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神或心理疾病者；合并其它器官并發(fā)癥和免疫系統(tǒng)疾??；對手術(shù)無法耐受者；妊娠期或哺乳期婦女。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)L型切口，首先采用延伸L型切口由腓骨和跟腱之間向下延伸至骨末端側(cè)方，然后向前至第五跖骨基底完整切開全層。切開后注意外側(cè)壁需有軟組織和骨依附，注意用克氏針鉆入距骨外側(cè)突、腓骨或跟骨遠端、骰骨以幫助顯露。著重保護外側(cè)壁，并將之向下或后側(cè)，移除跟骨內(nèi)血塊，將跟骰關(guān)節(jié)面、距下關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁充分暴露。對于后關(guān)節(jié)較大的骨折塊已完全游離者，將Gissane 角標(biāo)志物取下，等待重建。將固定于骨塊的克氏針作為操作桿使用，幫助復(fù)位，軟骨下區(qū)的骨折塊，用拉力螺釘固定。骨后關(guān)節(jié)面由內(nèi)向外進行重建后，使用Gissane 角進行檢測，將手指放置于載距突上以及將翻折的外側(cè)壁重新復(fù)位，通過 Schanz釘復(fù)位器械恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)高度及 C形臂仔細檢査患足的內(nèi)翻/外翻復(fù)位情況；行臨床影響確認后，骨折復(fù)位成功，應(yīng)用克氏針暫時固定，選擇合適接骨板固定與骨外側(cè)，在跟骨周圍打入螺釘固定。完成后，仔細縫合L形切口，留置引流管，敷料包扎固定[2]。

觀察組采用改良L入路治療，一側(cè)跟骨骨折患者體位呈側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折患者呈俯臥位，均行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。于患者大腿近端進行止血操作，切口取外側(cè)擴大“L”形。切口方向沿外踝上面4 cm，腓骨后緣與跟腱后緣連線的后1/3～1/4點的段區(qū)，切口縱向下到足背、足底兩者皮膚黃白交接處，再折向前切割至第5跖骨基底部近端 1 cm。在切口設(shè)計上要注意轉(zhuǎn)折部切口要圓滑，呈弧形，避免成直角或銳角，切口深度直至骨膜處，切口要避免損傷腓腸神經(jīng)及其滋養(yǎng)血管鏈，將其進行銳性分離的處理，將跟骨外側(cè)壁暴于外部。采取克氏針牽扯皮膚，首先對腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌牽引向內(nèi)上方，方便暴露距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，其次對跟骨外側(cè)皮質(zhì)骨掀開,利于骨折部部位、關(guān)節(jié)面暴露。注意復(fù)位關(guān)節(jié)時，將骨損傷區(qū)域進行同中異體骨植骨，并準(zhǔn)備牽拉復(fù)位恢復(fù)跟骨B?hler’ s 角、Gissane 角、跟骨的寬度，然而克氏針起到臨時固定的作用，C 形臂則起到透視側(cè)位、軸位作用。復(fù)位成功且達到滿意效果后，選擇合適接骨板固定與骨外側(cè)，在跟骨周圍打入螺釘固定，仔細縫合L形切口，留置引流片，棉墊消毒包扎，石膏固定[3]。

手術(shù)后，兩組患者均采取常規(guī)止血、抗感染藥物及預(yù)防靜脈血栓等治療，術(shù)后2～14 d開始早期活動，14～28 d內(nèi)完成拆線，并根據(jù)患者恢復(fù)情況進行負重活動。兩組患者均進行6～10月電話、微信等隨訪。對比兩組患者手術(shù)情況、Maryland足部功能評分、影像學(xué)參數(shù)變化、以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況

記錄患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、失血量、切口長度、住院時間。

1.3.2 Maryland足部功能評分

根據(jù)末次隨訪記錄，以美國足踝外科協(xié)會Maryland足部功能評分為標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括疼痛和功能兩大項，滿分100分。

1.3.3 影像學(xué)參數(shù)

參考正常Bohler角為 27. 7°±6.8°，正常Gissane 角為 116.7°±8.0°，正常跟骨寬度為 30.3±3.2 mm[5]。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄患者在術(shù)后治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮緣壞死、感染、裂開；并計算術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者手術(shù)時間、出血量、術(shù)后復(fù)位時間和住院時間均無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 Maryland足部功能評分、影像學(xué)參數(shù)變化

兩組Maryland足部功能評分、影像學(xué)參數(shù)變化無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥

對照組發(fā)生皮緣壞死4例（7.40%），切口感染3例（5.55%），切口裂開2例（3.70%），并發(fā)癥總發(fā)生率為9例（16.66%）；觀察組發(fā)生皮緣壞死1例（1.72%），切口感染1例（1.72%），切口裂開1例（1.72%），并發(fā)癥總發(fā)生率為3例（5.17%）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±SD）

注：與對照組相比，aP＜0.05。

表2 兩組 Maryland足部功能評分、影像學(xué)參數(shù)變化比較（±SD）

注：與對照組相比，aP＜0.05。

3 討論

本研究顯示，兩組患者Maryland足部功能評分、Bohler 角、Gissane 角、跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨丘部高度均無明顯差異。術(shù)后Maryland足部功能評分、影像學(xué)參數(shù)變化作為跟骨骨折治療恢復(fù)的根本依據(jù)[8]。Maryland足部功能評分別為功能和疼痛作為判定標(biāo)準(zhǔn)，高峰學(xué)者通過利于該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于跟骨骨折治療[9]，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)L型切口評分無差別。除外，據(jù)以往研究顯示，改良L形切口入路治療跟骨骨折通過先行大體恢復(fù)Bohler 角、Gissane 角、跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨丘部高度，認清關(guān)節(jié)面骨折狀況，且X線檢查時，以下脛腓聯(lián)合為中心，進行全面性透視[10]。

本研究還顯示，兩組患者的手術(shù)情況也無差異，說明改良L形切口入路治療與傳統(tǒng)L形切口治療跟骨骨折效果無變化，兩者皆確保骨折部分精準(zhǔn)復(fù)位、且促進患者康復(fù)，推測原因可能是改良L形切口入路術(shù)中注意腓腸神經(jīng)足跟外側(cè)支滋養(yǎng)血管鏈的保護，拉開骨外側(cè)壁后同時不過分損傷皮下組織，將距下關(guān)節(jié)完整暴露，此行為利于關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，且矯正Bohler角、Gissane角的恢復(fù)。

另一方面，臨床實踐認證傳統(tǒng)L型切口常帶來并發(fā)癥發(fā)生，為解決其問題，改良L形切口入路沿腓骨后緣與跟腱后緣連線的后1/3～1/4點的段區(qū)，切口縱向下到足背、足底兩者皮膚黃白交接處，再折向前切割至第5跖骨基底部近端 1cm。在切口設(shè)計上轉(zhuǎn)折部圓滑，呈弧形，不損傷腓腸神經(jīng)及其滋養(yǎng)血管鏈，皮緣感染、壞死率低等優(yōu)點[11]。本次研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，與以往研究結(jié)果一致，間接說明改良L形切口入路不僅與傳統(tǒng)L型切口一樣可完美達到骨折復(fù)位，還能降低并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，改良L形切口入路治療跟骨骨折Maryland足部功能評分及影像學(xué)參數(shù)變化正常，利于明確骨折部位復(fù)位，降低并發(fā)癥發(fā)生。

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（2022-1-5）

張政，男，主治醫(yī)師，主要現(xiàn)從事手足外科創(chuàng)傷、骨病、矯形方向的臨床工作，Email：tjzheng2008@163.com。