梅文雅

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 臨海市中醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體 浙江 臺州 317000

鼻后滴漏綜合征是指鼻腔或鼻竇的慢性炎癥對其本身的刺激，以及其炎癥分泌物經(jīng)鼻腔向咽部倒流，長期刺激咽部所導(dǎo)致的一系列咽部癥狀，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽及咽異物感。筆者通過梳理中醫(yī)典籍中對鼻、咽生理、病理的認(rèn)識，結(jié)合個人證治體會，試從膽入手分析，以丹溪方為底加味，自擬“辛芥加味湯”治療鼻后滴漏綜合征，現(xiàn)將其整理如下，以饗同道。

1 頏顙為介，鼻病及咽

鼻后滴漏綜合征實(shí)質(zhì)在于鼻病和咽病的兩病相合，可繼發(fā)于鼻竇炎、鼻竇囊腫、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉等疾病，但在中醫(yī)上并無明確對應(yīng)病名，若以主訴來看，可有“鼻淵”“鼻鼽”合并“咳嗽”“梅核氣”等。中醫(yī)解剖很早就認(rèn)識到了鼻咽之間的緊密聯(lián)系，所提出的“頏顙”正是交通鼻咽之門戶，《靈樞·憂恚無言》曰：“頏顙者，腭之上腔，口鼻之氣及涕唾從此相通?！庇纱丝梢姡瑹o論清涕、濁涕，如果經(jīng)頏顙下行，都會累及咽喉甚至食管，引發(fā)咳嗽、咽異物感甚至咽癢疼痛等臨床表現(xiàn)。

2 喜清惡濁，以通為用

鼻、咽均為頭面之竅，喜清而惡濁，且都具有御邪毒、司呼吸、助語聲等功能。鼻道清虛，可見于《醫(yī)學(xué)入門·卷四》中“鼻乃清氣出入之道。清氣者，鼻中生發(fā)之氣也”[1]的描述，此外鼻竅內(nèi)血液充盛，實(shí)為多氣多血之竅。至于咽，它位于脾胃清陽上通腦絡(luò)之要塞，且有生發(fā)清氣的功效，故咽亦可歸為頭面清竅之一。

鼻、咽喜清惡濁的特性決定兩者清則空暢，濁則壅塞，以“通”為用。膽被稱為清凈之腑，膽之清氣上通于腦，性狀清凈，主司相火，在正常情況下可升發(fā)少陽，調(diào)達(dá)三焦，樞利榮衛(wèi)，升清降濁，清利鼻咽，祛痰除熱。而膽之經(jīng)脈從腦走頸，經(jīng)咽喉至缺盆，與咽喉直接交通，《備急千金要方·卷十二》指出：“夫咽門者，應(yīng)五臟六腑，往還神氣，陰陽通塞之道也?！书T者，肝膽之候也。”[2]可見鼻、咽的生理特性、循經(jīng)走向都與膽高度相關(guān)，鼻、咽合病或可從膽論治。

3 邪從熱化，循入膽經(jīng)

鼻、咽作為臟腑外衛(wèi)，疾病初期、發(fā)作期多由外感邪氣，盡管外感可有寒熱之分，但病情進(jìn)展往往化熱。其原因一是在于鼻竅多血多氣的特點(diǎn)使得外感病邪易從熱化，部分寒邪在鼻道內(nèi)就已經(jīng)化熱。二是在于鼻后滴漏綜合征的病變部位已由鼻竅蔓延到了咽部，當(dāng)邪氣下行，咽部門戶失司，往往會循經(jīng)絡(luò)傳入膽經(jīng)，壅于膽腑。邪入膽經(jīng)后，可有進(jìn)一步郁而化熱，甚至上沖的表現(xiàn)，進(jìn)而阻遏清竅，阻塞鼻道，形成清陽不升，濁陰不降，痰熱凝聚，阻于鼻咽的局面。病邪入膽經(jīng)后，會在鼻后滴漏綜合征中造成惡性循環(huán)。若患者平素喜飲酒，好厚味，或常年情緒不佳，恚怒失節(jié)，則更容易導(dǎo)致膽腑氣機(jī)遏阻化火，循經(jīng)上犯以致清竅氣滯痰凝，加重癥狀。

4 從膽著手，隨證加減

筆者認(rèn)為，在治療鼻后滴漏綜合征時可試將解膽經(jīng)郁熱作為核心，以利膽、清熱、化痰、通竅等諸法立法，由此使得痰熱消解，鼻咽得宣，清竅得通。對于膽熱之證，筆者發(fā)現(xiàn)朱丹溪早在《丹溪心法》中就已經(jīng)提出用南星、半夏、蒼術(shù)、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荊芥治療鼻淵[3]，方中南星、黃芩便是膽經(jīng)要藥，能解膽絡(luò)阻滯、清竅閉塞、痰火郁結(jié)等諸多證候；配伍半夏、蒼術(shù)進(jìn)一步化痰祛濕，辛夷、荊芥、白芷引藥上行，達(dá)咽入鼻，達(dá)表祛邪；神曲可健胃和中。全方共奏清膽化痰、通利鼻咽之效。此方相對龍肝瀉肝湯更為平和中正，無損脾之害?！侗静輩R言》中記載郁金為“清氣化痰,散瘀血之藥也，其性輕物,能散郁滯,順逆氣，上達(dá)高巔”[4]，是鼻、咽不適之良藥。《醫(yī)宗金鑒》中描述“奇授藿香丸”（即藿香連枝葉）清膽熱，連服數(shù)月或可根治鼻淵[5]，故筆者自擬辛芥加味湯，是在奇授藿香丸及辛夷荊芥散的基礎(chǔ)上加入郁金，以此治療膽熱痰擾型鼻后滴漏綜合征。方以膽南星、郁金為君藥，以藿香葉、黃芩為臣，以姜半夏、炒蒼術(shù)為佐助，以焦六曲為佐制，辛夷、荊芥、白芷為引，助他藥直達(dá)病所，發(fā)揮藥效。若見患者舌苔黃膩，兼有食欲不振，惡心欲吐，甚至口泛清水，則為膽經(jīng)濕重，可酌加少量茵陳；若見患者舌紅、苔薄，甚至少津干裂，兼有口干口臭，甚至口苦、發(fā)熱，則為膽經(jīng)熱重，可易姜半夏為姜竹茹，或倍用黃芩。若患者兼有情志不暢，煩躁易怒，脈弦，可調(diào)理氣機(jī)，適當(dāng)使用行氣化痰及通經(jīng)活絡(luò)之藥以助膽氣清明通達(dá)，其中化痰可加化橘紅、竹茹；通經(jīng)活絡(luò)可加赤芍，或增加郁金的用量；情志不暢可加香附；胸脅疼痛可加川楝子。若見患者脾胃受損之象，如大便溏結(jié)不爽、胃痞、納差等，可加白術(shù)、黨參運(yùn)脾建中。

5 臨證驗(yàn)案

案例1：患兒，男，6歲。2021年4月20日初診。主訴：慢性咳嗽5月余。患兒2020年秋季感冒，經(jīng)西醫(yī)治療后發(fā)熱、咳嗽癥狀消失，但時有清涕、鼻塞感，期間未予治療。后患者鼻塞、流涕癥狀好轉(zhuǎn)，但經(jīng)家長描述，時能聽聞患兒倒吸涕的聲音，同時伴有咳嗽，晨起時最為嚴(yán)重。刻下聞診患者咳聲重濁，明顯含痰，囑其倒吸涕將痰液咳出，見痰色黃稠?；純何缚诓患?，喜涼怕熱，出汗黏膩，大便較硬，兩日一行，小便如常。舌質(zhì)稍紅、苔黃膩，舌下脈絡(luò)偏紫，脈弦滑。診斷：咳嗽（鼻后滴漏綜合征）。治法：清熱利膽，化痰止咳，健脾消食。治以辛芥加味湯加減：膽南星、辛夷、化橘紅、姜竹茹各6g，郁金8g，炒黃芩、荊芥、藿香葉、炒蒼術(shù)、白芷各5g，六神曲、生白術(shù)、炒黨參、炒雞內(nèi)金各9g。7劑。水煎，早晚分服。2021年4月27日二診：患兒倒吸涕情況好轉(zhuǎn)，咳嗽減少，大便亦稍通暢，但胃口仍欠佳，舌黃膩有所好轉(zhuǎn)，脈同前。原方去化橘紅、姜竹茹，加炒谷芽、炒麥芽各6g。7劑。2021年5月4日三診：患兒倒吸涕、咳嗽繼續(xù)好轉(zhuǎn)，胃口也有所改善，上方膽南星減至4g，郁金減至6g。7劑。持續(xù)調(diào)理近3月后，未再出現(xiàn)咳嗽、倒吸涕癥狀。

按：該案例病情、病機(jī)較為明確，是感冒遺留的鼻腔炎癥導(dǎo)致鼻腔分泌物異常增多，向后滴漏至咽喉部，刺激咽部黏膜而引發(fā)咳嗽。夜間鼻內(nèi)分泌物積聚，晨起因重力下落，故咳嗽以早間為劇?；颊咚脑\均可見痰熱證候，結(jié)合脈弦，位在鼻、咽，診斷為膽火上行，痰熱阻竅，處方以膽經(jīng)藥物為主，包括清熱、降火、通竅、行氣之品，以辛芥加味湯加減，因小兒便秘，易焦六曲為生六曲，另加入白術(shù)、黨參以健脾氣，炒雞內(nèi)金消食和胃，共奏利膽通竅、健脾通便之效。二診諸癥有所緩解，故守方，因舌苔黃膩好轉(zhuǎn)，提示痰熱減輕，去化橘紅、姜竹茹，胃口欠佳故加入炒谷芽、炒麥芽醒脾調(diào)中，升發(fā)胃氣。三診患者癥狀繼續(xù)改善，故減輕膽南星、郁金的用量，謹(jǐn)防損傷患兒脾胃。

案例2：患者，女，25歲。2021年6月8日初診。主訴：咽異物感近1年余。咽喉鏡檢查提示慢性咽炎，淋巴濾泡增生。詢問其有無倒流涕等癥狀，患者回憶起3年前以及今年春季都曾因“鼻塞數(shù)月”就診于耳鼻喉科，查鼻內(nèi)鏡無殊，后癥狀自行好轉(zhuǎn)，遂未予重視。建議患者行鼻竇CT檢查，結(jié)果提示右鼻竇有一囊腫，但未破壞周圍骨質(zhì)；鼻竇炎癥?；颊咭笾嗅t(yī)治療，訴咽部異物感與情緒似有相關(guān)，平素愛思慮，時而憂郁，時而急躁，伴隨有倒流涕癥狀，若將倒流涕咳出，一般為白色，但晨起時咳出為黃色，小便較黃，大便溏結(jié)，夜間難以入睡，睡則多夢，時有潮熱感，易出汗。舌質(zhì)稍紅、苔薄白，脈沉細(xì)滑、左關(guān)稍弦、左寸稍弱。診斷：梅核氣（鼻后滴漏綜合征）。治法：清熱化痰，疏肝利膽，兼以寧心安神。治以辛芥加味湯加減：膽南星、辛夷各12g，荊芥、白芷、炒黃芩、炒蒼術(shù)各9g，藿香葉、化橘紅各10g，焦六曲、郁金、生白術(shù)各15g，姜竹茹8g，太子參、大棗各20g，淮小麥30g，炙甘草6g。7劑，水煎，早晚分服。2021年6月15日二診：患者訴服藥最后3日并未出現(xiàn)咽部異物感，夜寐好轉(zhuǎn)，但仍有倒流涕癥狀，怕熱出汗也仍未緩解，自覺怕熱以夜間為重，晨起身涼。謹(jǐn)守病機(jī)，上方加玫瑰花8g，青蒿10g。10劑。2021年6月29日三診：患者癥狀有所反復(fù)，再次出現(xiàn)咽部異物感，考慮情緒相關(guān)，怕熱稍有好轉(zhuǎn)。上方加香附10g。10劑。2021年7月13號四診：患者咽異物感、怕熱出汗、夜間入睡情況好轉(zhuǎn)，偶有倒流涕，大便偏軟，小便正常，脈細(xì)弦。上方易姜竹茹為姜半夏，去青蒿、化橘紅。10劑。用藥3月余，已很少出現(xiàn)咽部不適及倒流涕癥狀。

按：咽異物感容易考慮痰氣交阻，該患者訴曾在其他醫(yī)院就診，以半夏厚樸湯加減，療效不著，可見痰氣交阻并非患者根本病機(jī)。其雖有明確鼻竇囊腫、鼻竇炎、咽喉炎診斷，但從中醫(yī)角度還須重視其情緒、睡眠問題，沉滑脈可見痰熱在里，左關(guān)弦可見肝膽郁結(jié)，左寸脈弱及整體脈細(xì)可見氣血有虧。故以疏肝利膽、清熱化痰為主，合甘麥大棗湯補(bǔ)養(yǎng)氣血、寧心安神。二診因其有夜熱早涼，已耗傷氣陰，故用青蒿清透陰分伏熱，玫瑰提升膽氣，反佐郁金、膽南星舒暢膽腑氣機(jī)。三診用香附調(diào)節(jié)情志，疏肝解郁。