田茂功 張欽堯 任立紅

·臨床論著·

枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)上尿路結(jié)石患者ESWL術(shù)后CIRF、腎功能的影響

田茂功*張欽堯 任立紅

（鶴壁市人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鶴壁 458030）

探討枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)上尿路結(jié)石患者ESWL術(shù)后CIRF、腎功能的影響。按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2018年9月至2020年2月期間收治的113例上尿路結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)（ Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）后患者分為兩組，對(duì)照組56例患者予以常規(guī)宣教，囑患者養(yǎng)成早睡早起的睡眠習(xí)慣，養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，不憋尿，不食或少食草酸含量高的食物等措施；觀察組57例患者口服枸櫞酸氫鉀鈉治療（早晨、中午各2.5 g，晚上5 g）。治療3 m后進(jìn)行臨床療效評(píng)估，同時(shí)采用CT常規(guī)平掃檢測(cè)臨床無(wú)意義殘留結(jié)石（Clinically meaningless residual stones，CIRF）發(fā)展?fàn)顩r，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率；以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腎功能指標(biāo)血肌酐（Serum creatinine，Scr）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cysteine protease inhibitor c，Cys-C）、腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular filtration rate，GFR）以及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（Neutrophil gelatinase-associated apolipoprotein，NGAL）水平；隨訪1 y后統(tǒng)計(jì)兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率。治療后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），CIRF發(fā)展?fàn)顩r優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；同時(shí)觀察組Scr、Cys-C高于對(duì)照組，GFR以及NGAL水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組結(jié)石總復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)上尿路結(jié)石患者ESWL術(shù)后患者予以枸櫞酸氫鉀鈉，可改善腎功能，調(diào)節(jié)CIRF指標(biāo)，降低后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，提高治療效果。

上尿路結(jié)石；體外沖擊波碎石；枸櫞酸氫鉀鈉；腎功能

體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）利用沖擊波在不同物質(zhì)中傳遞時(shí)的不同阻力對(duì)結(jié)石造成破壞的原理，已成為臨床治療上尿路結(jié)石最常見(jiàn)的手術(shù)方式[1]。然而該方式雖然可以促使結(jié)石隨尿液排出體外，但術(shù)后約有8～22%的患者體內(nèi)有臨床無(wú)意義殘留結(jié)石（Clinically meaningless residual stones，CIRF），該類(lèi)殘石不僅可再次引起患者疼痛，易對(duì)患者腎功能造成影響，進(jìn)而影響手術(shù)效果[2]。但由于尿路結(jié)石的形成與高鈣尿以及尿酸代謝異常等多種因素有關(guān)，且由于該類(lèi)患者尿液中含有大量的促結(jié)石蛋白，從而對(duì)晶體的晶格造成擾亂，刺激草酸鈣結(jié)晶，而單純從飲食等方面進(jìn)行控制滿意對(duì)草酸的形成進(jìn)行抑制，難以降低結(jié)石復(fù)發(fā)的幾率[3]。枸櫞酸氫鉀鈉[4]是一種堿性枸櫞酸鹽，具有提高尿液pH值的作用，同時(shí)還可對(duì)含鈣結(jié)晶體的成核、生長(zhǎng)和聚集的過(guò)程造成影響，抑制含鈣晶體物質(zhì)形成，將其用于該類(lèi)患者可能會(huì)更有效?；诖?，我院使用枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)ESWL術(shù)后上尿路結(jié)石患者CIRF、腎功能的影響及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)效果的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2018年9月至2020年2月期間收治的113例上尿路結(jié)石患者ESWL術(shù)后患者分為對(duì)照組（n=56）和觀察組（n=57）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；行上尿路結(jié)石ESWL術(shù)；首次發(fā)生上尿路結(jié)石者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變者；伴有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；伴有消化道出血等嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者。對(duì)照組男29例，女27例；年齡40～65歲，平均年齡51.36±10.01歲；尿pH值5～6，平均尿pH值5.64±0.31；結(jié)石直徑1～2 cm，結(jié)石平均直徑1.45±0.21 cm；24 h尿酸2～5 mmol?24h-1，平均24 h尿酸3.54±0.70 mmol?24h-1。觀察組男30例，女27例；年齡40～52歲，平均年齡50.96±10.21歲；尿pH值5～6，平均尿pH值5.59±0.28；結(jié)石直徑1～2 cm，結(jié)石平均直徑1.50±0.23 cm；24 h尿酸2～5 mmol?24h-1，平均24h尿酸3.60±0.67 mmol?24h-1。

上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均由同一組手術(shù)醫(yī)生行上尿路結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)，術(shù)后予以止痛等對(duì)癥治療。

對(duì)照組術(shù)后予以常規(guī)宣教，囑患者養(yǎng)成早睡早起的睡眠習(xí)慣，每天增加飲水量，養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，不憋尿，不食或少食草酸含量高的食物。

觀察組術(shù)后口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（Plantextrakt GmbH & Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)H20181128，規(guī)格97.1 g?100g-1）10 g治療，分三次飯后服用，早晨、中午各2.5 g，晚上5 g。持續(xù)服用藥物3 m，用藥結(jié)束后進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效[6]

治療后臨床表現(xiàn)完全消失，影像學(xué)檢查結(jié)石完全消失且無(wú)積水為顯效；臨床表現(xiàn)有明顯的改善，結(jié)石縮小大于50%為有效；臨床表現(xiàn)無(wú)改善甚至加重、結(jié)石無(wú)縮小甚至增大為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 CIRF發(fā)展?fàn)顩r以及術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率

觀察記錄治療后CIRF增大發(fā)生率、消失發(fā)生率、減少或不變發(fā)生率及術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率。

1.3.3 腎功能

治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3000 rpm離心處理6 min后，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血肌酐（Serum creatinine Scr）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cysteine protease inhibitor c，Cys-C）、腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular filtration rate，GFR）以及中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（Neutrophil gelatinase-associated apolipoprotein，NGAL）水平。

1.3.4 結(jié)石復(fù)發(fā)率

治療3、6、12 m后觀察兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果對(duì)比

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 CIRF發(fā)展?fàn)顩r以及術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率

治療后，觀察組CIRF發(fā)展?fàn)顩r優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 腎功能對(duì)比

治療后，觀察組GFR、sCr高于對(duì)照組，Cys-C以及NGAL低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 結(jié)石復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀察組結(jié)石總復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表1 治療效果對(duì)比（n，%）

組別例顯效有效無(wú)效總有效率 觀察組5740（70.17）14（24.57）3（5.26）54（94.74） 對(duì)照組5636（64.28）10（17.86）10（17.86）46（82.14） c2 4.401 P 0.036

表2 CIRF發(fā)展?fàn)顩r以及術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率對(duì)比（n（%））

組別例CIRF發(fā)展?fàn)顩r術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率 消失發(fā)生率增大發(fā)生率減少或不變發(fā)生率 觀察組5734（59.65）6（10.53）17（29.82）3（5.26） 對(duì)照組5618（32.14）15（26.79）25（44.64）12（21.43） Z/c2 2.1625.381 P 0.0300.020

表3 腎功能對(duì)比（±SD）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，P＜0.05。

表4 結(jié)石復(fù)發(fā)率對(duì)比（n（ %））

組別例3 m6 m12 m總復(fù)發(fā)率 觀察組570（0.00）1（1.75）1（1.75）2（3.50） 對(duì)照組560（0.00）2（3.57）8（14.29）10（17.86） c2 6.130 P 0.013

3 討論

ESWL因具有無(wú)創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)疼痛以及成本低等多種優(yōu)點(diǎn)成為臨床治療上尿路結(jié)石的首選手術(shù)方式。由于個(gè)體差異性以及結(jié)石嵌頓位置，不能完全將結(jié)石全部排出體外，增加結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。臨床在患者出院時(shí)通常以健康教育的形式告知患者防止結(jié)石發(fā)生的方式，但上尿路結(jié)石的發(fā)生與尿中形成結(jié)石晶體的鹽類(lèi)呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足和核基質(zhì)的存在等因素有關(guān)，而改變?nèi)粘ｏ嬍沉?xí)慣以及增加飲水等措施對(duì)尿中抑制晶體不足等狀況不能有效改善，不能有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。枸櫞酸氫鉀鈉具有減少尿中鈣離子濃度的作用，可能具有降低結(jié)石復(fù)發(fā)以及腎絞痛發(fā)生的作用。

尿路結(jié)石嵌頓的位置以及結(jié)石形成原因的差異性致使ESWL術(shù)后約有8%～22%的患者體內(nèi)仍有CIRF，且該類(lèi)結(jié)石亦是引起術(shù)后腎絞痛的主要原因[9]。本研究中觀察組總有效率高于對(duì)照組，CIRF發(fā)展?fàn)顩r優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明ESWL術(shù)后使用枸櫞酸氫鉀鈉可改善CIRF指標(biāo)，減少術(shù)后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率，進(jìn)而提高臨床療效。可能的原因是一方面口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒，通過(guò)調(diào)節(jié)尿液pH，加速尿酸以及胱氨酸結(jié)石的排出，減少CIRF總量；另一方面該藥物不僅對(duì)含鈣結(jié)晶體的成核、生長(zhǎng)和聚集的過(guò)程造成影響，抑制新發(fā)結(jié)石產(chǎn)生，還可直接降低尿液中鈣離子的濃度，進(jìn)而降低CIRF引起腎絞痛的發(fā)生，以此達(dá)到改善CIRF指標(biāo)、提高臨床療效的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組GFR、sCr高于對(duì)照組，Cys-C以及NGAL低于對(duì)照組，說(shuō)明ESWL術(shù)后使用枸櫞酸氫鉀鈉可以改善患者腎功能?？赡艿脑蚴氰蹤此釟溻涒c顆粒為堿性枸櫞酸鹽，該藥物進(jìn)入機(jī)體后可快速地同尿鈣絡(luò)合，形成枸椽酸鹽-鈣絡(luò)合物，因此降低尿鈣濃度，提高尿液pH值，充分發(fā)揮尿液溶解碎石的作用，加快碎石排出體外，降低結(jié)石對(duì)腎功能的影響，從而改善腎功能[11]。同時(shí)，觀察組結(jié)石總復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，說(shuō)明口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒，通過(guò)外源性增加尿液中枸櫞酸含量，增加機(jī)體的堿負(fù)荷，從而抑制腎小管對(duì)枸櫞酸的吸收，增加尿液中枸櫞酸的排泄量，進(jìn)而提高尿液的pH值，改變尿液性質(zhì)，降低低尿pH值引起的草酸鈣結(jié)石的形成，進(jìn)而降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[12]。

綜上所述，枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)上尿路結(jié)石ESWL術(shù)后患者具有一定療效，可改善腎功能，調(diào)節(jié)CIRF指標(biāo)，降低后殘石相關(guān)腎絞痛發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

1 周曉麗, 王江華, 尹東鋒. 上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)術(shù)前及圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用[J]. 中國(guó)藥師, 2021, 24(05): 893-897.

2 呂建林. 枸櫞酸氫鉀鈉防治泌尿系結(jié)石的研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2020, 24(21): 118-123.

3 韋秀望, 王偉, 蔡斌, 等. 枸櫞酸氫鉀鈉對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后臨床無(wú)意義殘留結(jié)石的影響[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué), 2020, 13(09): 890-892.

4 謝林國(guó), 解海杰, 楊雄, 等. 枸櫞酸氫鉀鈉在大負(fù)荷腎尿酸結(jié)石治療中的應(yīng)用(附6例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J]. 中華泌尿外科雜志, 2021, 42(01): 33-37.

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8 楊光華, 張雁鋼, 王靖宇. 枸櫞酸氫鉀鈉顆粒對(duì)輸尿管支架附壁結(jié)石療效分析[J]. 中國(guó)藥物與臨床, 2020, 20(11): 1875-1876.

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10 李金貴, 萬(wàn)華, 吳克. 復(fù)方金錢(qián)草顆粒聯(lián)合枸櫞酸氫鉀鈉顆粒對(duì)上尿路結(jié)石患者ESWL術(shù)后殘留結(jié)石排出及復(fù)發(fā)的影響[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2018, 38(09): 1062-1065.

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Effects of potassium sodium hydrogen citrate on CIRF and renal function in patients with upper urinary tract calculi after ESWL

Tian Mao-gong*, Zhang Qin-yao, Ren Li-hong

(Department of Urology, Hebi People's Hospital, Hebi 458030, Henan, China)

To investigate the effect of potassium sodium hydrogen citrate on CIRF and renal function in patients with upper urinary tract calculi after ESWL.113 patients with upper urinary tract calculi treated in our hospital from September 2018 to February 2020 after extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) were divided into two groups according to the random number table method. 56 patients in the control group were given routine education, and the patients were instructed to develop the sleep habit of going to bed and getting up early, develop the habit of regular urination and do not hold urine, do not eat or eat less food with high oxalic acid content; 57 patients in the observation group were treated with oral potassium sodium citrate (2.5 g in the morning, 2.5 g at noon and 5 g in the evening). The clinical efficacy was evaluated 3 m after treatment. At the same time, the development of clinically meaningless residual stones (CIRF) was detected by conventional plain CT scan, and the incidence of postoperative residual stone related renal colic was counted; The indexes of renal function were detected by enzyme-linked immunosorbent assay; After the follow-up, the stone recurrence rate of the two groups was counted.after treatment, the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P ＜ 0.05), the development of CIRF was better than that of the control group, and the incidence of postoperative residual stone related renal colic was lower than that of the control group (P ＜0.05); At the same time, the levels of serum creatinine (SCR) and cysteine protease inhibitor C (Cys-C) in the observation group were higher than those in the control group, and the levels of glomerular filtration rate (GFR) and neutrophil gelatinase associated apolipoprotein (NGAL) in the observation group were lower than those in the control group (P ＜0.05); The total recurrence rate of stones in the observation group was significantly lower than that in the control group (P ＜0.05).potassium sodium hydrogen citrate can improve renal function, regulate CIRF index, reduce the incidence and recurrence rate of renal colic associated with posterior residual stone, and improve the therapeutic effect.

Upper urinary tract calculi; Extracorporeal shock wave lithotripsy; Potassium sodium hydrogen citrate; Renal function

田茂功，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科工作，Email：tanmogp@163.com。

（2021-11-2）