周 穎 趙宏利

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕憩室（CSD）作為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，會引起經(jīng)期延長、崩漏、痛經(jīng)、不孕，甚至切口妊娠，子宮破裂，對患者的身心健康造成嚴重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)憩室的范圍大小可選擇藥物保守治療和手術(shù)治療[1-3]。藥物治療主要有放置曼月樂環(huán)和口服雌孕激素的短效避孕藥。手術(shù)治療可選經(jīng)陰道、腹部、宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)憩室，但長期服雌孕激素對身體有副作用，并且不按時服藥有撤退性出血的不良反應(yīng)，病人有顧慮、依從性不高，而手術(shù)治療仍存在愈合不良、再次憩室的可能。趙宏利主任中醫(yī)師（以下簡稱趙師）系醫(yī)學(xué)博士和碩士生導(dǎo)師、第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，何氏婦科流派主要傳承人，何嘉琳學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。趙師對治療子宮切口憩室所致的月經(jīng)延長頗有心得，筆者有幸隨趙師跟診，總結(jié)如下。

1 病因病機分析

趙師認為，雖然CSD是現(xiàn)代醫(yī)源性疾病，古籍中無記載，但仍可運用中醫(yī)學(xué)理論對本病進行探討。

從其臨床表現(xiàn)上看，因其導(dǎo)致的月經(jīng)期癥狀為月經(jīng)周期基本正常，但行經(jīng)天數(shù)超過7天，甚至淋漓不盡連及下月者，在中醫(yī)學(xué)可歸到“經(jīng)期延長”“經(jīng)漏”范疇[4]。根據(jù)中醫(yī)病因分類的“三因?qū)W說”，本病系剖宮產(chǎn)引起。手術(shù)金刃傷及胞宮，屬于中醫(yī)病因分類的“不內(nèi)外因”，這是發(fā)病的主導(dǎo)性病因。當(dāng)然，本病的發(fā)生也常涉及內(nèi)因，即患者素體先天稟賦不足，或生產(chǎn)時氣血耗傷，血虛失濡，影響切口組織修復(fù)愈合。本病的發(fā)生也常夾雜外因，即產(chǎn)后攝生不慎，生殖道上行感染，濕熱內(nèi)侵胞宮，阻礙切口正常愈合，故致憩室。憩室經(jīng)血積存，引流不暢，久而成為瘀血，瘀血阻滯,新血難安,惡性循環(huán)，故經(jīng)行遷延不凈。

2 “三步九法”述微

趙師根據(jù)上述對本病病因病機的深入探討，順應(yīng)女性月經(jīng)周期特有規(guī)律，提出針對CSD的三步九法的辨證理論，試述如下。

第一步：經(jīng)行第1～3天，治宜化瘀活血，暢流調(diào)沖。只有經(jīng)行期，因勢利導(dǎo)，排出憩室里的瘀血，子宮才能固藏。趙師根據(jù)患者寒熱體質(zhì)不同選方遣藥，有三法：一是體寒者予以溫通的少腹逐瘀湯；二是體熱者予以涼通的血府逐瘀湯；三是寒熱不偏者，治以平通，選用自擬化沖湯（當(dāng)歸、川芎、益母草、澤蘭、丹參、卷柏）。

第二步：經(jīng)行第4～5天起至經(jīng)凈，治宜化瘀止血，塞流固沖。此期重在止血，不忘化瘀。趙師常常選用三七、茜草、失笑散等化瘀止血藥，同時常合以紫石英、赤石脂等礦石類，炮姜炭、荊芥炭等炭類，加強收斂止血；若夾以濕熱者，常填小薊、貫眾、馬齒莧等化濕除熱，清熱止血之品。

第三步：經(jīng)行第4～5天起至下次月經(jīng)前，填補奇經(jīng)，辨證復(fù)舊。本病起之于剖宮產(chǎn)手術(shù)，金刃傷及胞宮沖任是最關(guān)鍵的病因病機。因此，填補奇經(jīng)是治本之法，需要一以貫之。趙師常用鹿角片、龜甲、牛角腮、阿膠、烏賊骨等血肉有情之品填補奇經(jīng)，固沖止血，此間功效，非草木所能及。

在填補奇經(jīng)的基礎(chǔ)上，趙師提出辨體分證用藥法則，共有六法。一是脾虛者，因氣血不足脾虛不能統(tǒng)血，治以健脾益氣，填補奇經(jīng)，常用歸脾湯；二是虛熱者，因血虛所致陰虛火旺，迫血妄行，故予滋陰瀉火，填補奇經(jīng)，常選黃連阿膠湯；三是實熱者，因陽熱亢盛，氣血沸涌，故予清瀉里熱，填補奇經(jīng)，常施以大黃瀉心湯；四是虛寒者，血海虛寒，血行不暢，故予溫經(jīng)養(yǎng)血，填補奇經(jīng)，常以膠艾湯為用；五是實寒者，寒邪留于胞宮或素體陽虛，或出血過多損傷陽氣，治宜扶陽益氣，填補奇經(jīng)，可選黃土湯加減；六是寒熱錯雜者，治以溫陽清熱，填補奇經(jīng)，可予以附子瀉心湯等調(diào)和寒熱。

趙師根據(jù)月經(jīng)周期規(guī)律，把治療CSD分為三步。又以八綱辨證為原則，以臨床證候為特點辨體分證，把第一步分為三法，第三步分為六法，共九法。此即為趙師治療CSD的“三步九法”。

3 驗案舉隅

華某，女，28歲。2021年2月8日初診。主訴經(jīng)期延長3個月。2019年2月剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后經(jīng)轉(zhuǎn)，經(jīng)期一般9～10天凈。后間斷服用優(yōu)思明，取效欠佳。末次月經(jīng)2021年1月18日，量中等，7天凈，經(jīng)凈5天后淋漓出血至今。左乳外側(cè)脹痛1月。平素畏熱，易出汗，足冰，晨起口干，小腹不適，腰酸，難入眠，便溏。刻下：舌淡紅邊有齒痕、苔白膩潤，脈緩滑略細。查陰超顯示：子宮雙層內(nèi)膜厚度約0.85cm，宮腔內(nèi)未見明顯異常，在剖宮產(chǎn)疤痕處可見三角形液性暗區(qū)，范圍約0.39cm×0.29cm，與宮腔想通，邊緣距漿膜層0.19cm，實質(zhì)回聲均勻，內(nèi)未見明顯占位性病變。B超結(jié)論：子宮剖宮產(chǎn)疤痕處憩室首先考慮。西醫(yī)診斷：剖宮產(chǎn)后切口愈合不良。中醫(yī)診斷：月經(jīng)延長，經(jīng)漏。治宜填補奇經(jīng)，收斂止血。處方：葛根、炒白術(shù)、牛角腮、紫石英（先煎）各30g，烏賊骨25g，續(xù)斷片15g，黃芩、黃連各9g，炙甘草、茜草各6g。10劑。水煎服，日1劑，早晚分服。2021年2月23日二診：2月15日經(jīng)轉(zhuǎn)，量中等，5天凈，經(jīng)凈3d后（2月22日）流赤帶至今，晨起畏寒，寐可，大便溏。舌脈類前。處方：首診方去紫石英，加附片6g，龍骨、牡蠣各10g。14劑。2021年3月12日三診：2月22日流赤帶2d止，大便正常，余癥大減。處方：前方加大黃炭3g。14劑。經(jīng)期加服三七粉3g。2021年3月26日四診：3月15日經(jīng)轉(zhuǎn),量中等，7天凈。略腰酸，背涼不適，喜揉，余安。處方：前方加桂枝、生白芍各6g。14劑。2021年4月9日五診：無淋漓出血，背涼手麻大減，近4天小腹不適如有“涼氣”，略腰酸，余安。處方：前方加炮姜9g，醋龜甲、鹿角片各6g。14劑。經(jīng)期加服三七粉3g。

按：此患者經(jīng)B超診斷為剖宮產(chǎn)疤痕憩室，且經(jīng)期延長，逐漸發(fā)展到淋漓不凈近月余，嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。趙師認為患者素體畏熱、口干，齒痕舌苔白膩潤，大便溏，為脾虛濕熱征象，故用葛根芩連湯解表清里，提升氣機；炒白術(shù)益氣健脾。四烏賊骨—蘆茹丸加牛角腮收斂止血，續(xù)斷補肝腎、調(diào)血脈、止崩漏；紫石英鎮(zhèn)心安神暖宮。二診，時值月經(jīng)后期，經(jīng)水未凈，又因其訴晨起時畏寒，寐可。有虛寒錯雜之證，則去紫石英，加附子補火助陽、散寒止痛；龍骨、牡蠣平肝潛陽、收斂固澀，三者配伍，使補陽而虛陽不上擾，陰陽調(diào)和。三診，患者訴赤帶2d止，就診時值月經(jīng)前期3天，需活血化瘀，趙師在前方基礎(chǔ)上加大黃炭祛瘀生新止血，引血歸經(jīng)；經(jīng)期化瘀止血，故囑其加服三七粉。三七有止血不留瘀血、行血不傷新的特點。四診，患者訴經(jīng)期如常，時經(jīng)后期，又因其有腰酸背涼癥狀，趙師加辛溫的桂枝，溫通衛(wèi)陽；酸寒的生白芍，滋陰和營。二者一散一收，調(diào)和營衛(wèi)。五診，患者訴無淋漓出血，背涼大減，小腹涼。因接近月經(jīng)期故趙師加炮姜溫經(jīng)止血，加血肉有情之物醋龜甲和鹿角片，陰陽俱補，填精血，養(yǎng)任督，大補精髓。隨訪3個月，患者訴經(jīng)期正常，5～7天凈，無淋漓出血。

4 結(jié)語

子宮疤痕憩室的形成與剖宮產(chǎn)時切口上下肌層及內(nèi)膜層的對合有關(guān)，也與患者本身局部組織的增生修復(fù)能力有關(guān)[5]。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮疤痕憩室患者也隨之增多，治療其導(dǎo)致的經(jīng)期延長，沒有特效藥，也無公認的療效確切的手術(shù)方法。趙師認為，患者素體虛弱，生產(chǎn)時又被金刃所傷，其治療重點在辨體分證，填補奇經(jīng)，培補先天不足。又根據(jù)月經(jīng)周期特有規(guī)律，提出分期用藥，即經(jīng)行第1～3天期重在化瘀活血，經(jīng)行第4天至經(jīng)凈期重在化瘀止血，故靈活運用通脈行瘀的三七粉，行瘀血而創(chuàng)新血[6]。《玉楸藥解》記載：三七，凡產(chǎn)后、經(jīng)期、跌打、癰腫、疤痕，一切瘀血皆破；凡吐衄、崩漏、刀傷、箭傷，一切新血皆止。而經(jīng)期第5天起，辨體分證，在填補奇經(jīng)的基礎(chǔ)上合并收斂止血使經(jīng)期縮短，使用四烏賊骨一蘆茹丸加炭類。四烏賊骨一蘆茹丸即烏賊骨和茜草，烏賊骨收斂止血，茜草化瘀止血，兩藥相配，一澀一行，固沖止血，炭類如炮姜炭、荊芥炭等，炒炭可加強止血作用。趙師根據(jù)患者體質(zhì)辨證論治并結(jié)合月經(jīng)分期用藥，運用三步九法，從根本上促使子宮切口憩室愈合，使患者收到滿意的治療效果。