林雯雯章勤（指導(dǎo)）

1 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

隨著社會的日益發(fā)展，人們工作壓力的增大，環(huán)境的污染，女性中出現(xiàn)卵巢功能減退的年齡越來越提前，生育力也隨之減弱。章勤主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，系浙江省名中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。章師擅長治療不孕不育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、卵巢儲備功能低下等婦科疑難雜病。筆者在章勤主任中醫(yī)師處侍診，章師臨證從“心”論治不孕癥，每每獲效，現(xiàn)將其從心論治不孕癥經(jīng)驗淺介如下。

1 卵泡生長緩慢時“養(yǎng)心”

卵泡發(fā)育是一個漫長的過程，從原始卵泡到成熟卵泡大概需要1年左右的時間，分別經(jīng)歷始基卵泡、竇前卵泡、竇腔卵泡、排卵前卵泡[1]。卵泡發(fā)育不良是指卵泡大小及功能均不能達到成熟卵泡水平的現(xiàn)象，“巧婦難為無米之炊”，卵泡正常發(fā)育、排出是孕育的基礎(chǔ)及重點。卵泡生長緩慢，可引起月經(jīng)后期、不孕癥等癥狀。

中醫(yī)學(xué)中沒有關(guān)于卵泡發(fā)育的記載，但是根據(jù)患者月經(jīng)錯后等表現(xiàn)，可將其歸為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”或“不孕”等范疇。章師言，腎為先天之本，主精氣，為生殖發(fā)育之源，卵泡發(fā)育除腎精充盈外，還有關(guān)乎心脾。《素問·陰陽別論》云“心主神明，主明則下安”“主不明則十二官?！?，“心”功能失調(diào)可發(fā)生神志和血液的各種變化，而且還可導(dǎo)致各個臟腑的功能失調(diào)，此即所謂“心動則五臟六腑皆搖”，也會影響卵泡的發(fā)育、子宮內(nèi)膜的增長，引起不孕[2]。心主血，脾主氣，心脾相互滋生，相互影響。因此，章師在調(diào)經(jīng)之時，除補腎為根本外，十分重視補養(yǎng)心脾?？计溆盟帲Ｒ援敋w、白芍、遠志、酸棗仁、柏子仁等以補養(yǎng)心血，人參、白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾養(yǎng)胃。因為從竇前卵泡發(fā)育至成熟卵泡大約需要85天，所以臨床調(diào)理亦需要3個月左右。

醫(yī)案：趙某，31歲。2019年2月21日初診?；颊呶幢茉形丛?年半余，2018年10～12月基礎(chǔ)體溫（BBT）單相，曾有無排卵性子宮異常出血病史。曾查促卵泡激素（FSH）：4.31IU/L，促黃體生成素（LH）：12.19IU/L。末次月經(jīng)（Lmp）：2月6日，前次月經(jīng)（Pmp）：12月27日。近日小腹墜脹，易尿路感染，汗出多，肩頸酸痛，下肢酸重，乏力疲倦，時常有胃脘不適，難消化。大便欠暢，舌淡紅、苔薄，脈細滑弱。診斷：不孕癥（卵泡發(fā)育不良綜合征）。治擬：健脾和胃，補腎養(yǎng)心。處方：紫石英30g，菟絲子20g，當歸、仙靈脾、肉蓯蓉、黃芪各15g，川芎、香附、廣郁金、巴戟天、桂枝、炒白芍、葫蘆巴、柏子仁、糯稻根、蘇梗、廣木香各10g，生甘草5g，砂仁3g。14劑。水煎，早晚分服。2019年3月7日復(fù)診：帶下增多，腰酸，乳脹明顯，盜汗好轉(zhuǎn)，入睡困難，肩頸酸痛數(shù)年，大便調(diào)，備孕中，近日兩側(cè)下腹隱痛。予查尿妊娠陰性，患者有來潮之象，予中藥上方去蘇梗、木香、砂仁、紫石英、糯稻根，加蒼術(shù)、桑寄生各15g，澤蘭、懷牛膝、川斷、仙茅、桑枝、延胡索各10g。14劑。2019年4月4日三診：Lmp：3月21日。予B超監(jiān)測：左卵泡1.6cm×1.5cm×1.6cm，近日感夜寐易出汗，改方：當歸、黃芪、仙靈脾、肉蓯蓉、桑寄生各15g，菟絲子20g，巴戟天、香附、澤蘭、桂枝、炒白芍、柏子仁、懷牛膝、川斷、路路通各10g，荊芥、綠梅花各6g，生甘草5g。14劑?；颊咭延袃?yōu)勢卵泡發(fā)育，章師于其經(jīng)間期，加荊芥、路路通、綠梅花疏肝和血，促成熟卵泡排出。2～3月內(nèi)多次監(jiān)測卵泡，均可見有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，6月10日四診：Lmp：5月25日，查B超：內(nèi)膜1.2cm，右卵泡大小：2.4cm×2.3cm×2.2cm，予絨促性素針10000U肌注促排，加吉祥安坤丸15粒，1天2次，對癥治療?；颊?月29日停經(jīng)34天，查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）1796.5IU/L，提示早孕，此后予以安胎治療，至跟師結(jié)束時已孕3月余。

2 未破裂卵泡黃素化時“清心”

在不孕患者中，還有一部分人成熟卵泡發(fā)育大小尚可，但始終未排出，即為未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）。LUFS是指卵泡生長至一定時期后，卵泡中的顆粒細胞受黃體生成激素的刺激，卵泡未排出而原位黃素化，形成黃體并分泌孕激素，從而發(fā)生類似排卵周期的改變[3]。其在不孕婦女中發(fā)生率達到25%～43%[4]。

中醫(yī)文獻中沒有關(guān)于LUFS的專門論述，可將其歸于“不孕”“癥瘕”等范疇?！杜谱C治準繩》曰：“天地生物，必有姻蘊時……凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一月姻蘊之候……此的候也……順而施之則成胎?！庇纱丝芍暗暮颉笔窃杏年P(guān)鍵時期，即西醫(yī)學(xué)中的排卵期。章師認為LUFS不孕患者在經(jīng)間期“的候”重陰轉(zhuǎn)陽時，沖任失調(diào)，氣血失常，心陽亢于上，腎陽虛于下，上焦心陽不能相通于下，腎陽不得心陽支持而不足；上亢而致患者出現(xiàn)心煩易怒、焦慮不安、心慌等癥狀，下虛則陽氣無力鼓動卵子排出，從而形成黃素化，并伴有下焦虛寒之癥，如腰腹酸冷、足寒等。章師對于此類患者，經(jīng)常加用“清心”或“瀉心”之品，如朱砂、蓮子心、百合、桑葉、淡竹葉、鉤藤、黃連等。

醫(yī)案：陳某，29歲。2019年6月13日初診?；颊呶幢茉形丛?年余，有LUFS病史，在他院治療數(shù)月未孕，排除輸卵管性不孕，排除免疫性等因素引起的不孕，Lmp：6月2日～6月7日，量中，伴小腹隱隱不適，有血塊，經(jīng)來畏寒，大便溏軟。自測尿排卵試紙弱陽性。舌淡、苔薄，脈細弱。診斷：不孕癥（未破裂卵泡黃素化綜合征）。治擬：補腎和血，清心通陽。處方：菟絲子、山藥各20g，當歸、炒白芍、夜交藤、肉蓯蓉、覆盆子、雞血藤各15g，香附、路路通、仙靈脾、葫蘆巴、仙茅、澤蘭各10g，郁金、陳皮、荊芥、遠志各6g。12劑。水煎，早晚分服。2019年6月27日二診：患者今日有拉絲白帶，予以B超監(jiān)測卵泡：內(nèi)膜1.0cm，右卵泡2.4cm×2.0cm×1.7cm，大便偏溏。患者卵泡未排出，有增大趨勢，加中成藥吉祥安坤丸15粒，1天2次。上方去雞血藤、葫蘆巴、仙茅、夜交藤，加皂角刺15g，川芎、柏子仁各10g，柴胡6g，蓮子心3g。12劑。吉祥安坤丸配合中藥，共奏清心理氣和血之效，催動下焦陽氣發(fā)力促卵子排出。2019年7月11日三診：B超示卵泡已排出。BBT升高9天，7月8日月經(jīng)來潮，后期6天，月經(jīng)第一日畏寒，大便溏，小腹隱痛。患者卵泡已排出，雖未受孕，但在治療未破裂卵泡黃素化綜合征引起的不孕癥上已前進一大步。

3 早發(fā)性卵巢功能不全時“靜心”

臨床中有很大一部分患者是年齡在40歲上下，有早發(fā)性卵巢功能不全，F(xiàn)SH＞10IU/L、抗繆勒管激素（AMH）＜2ng/ml，此類患者因年齡偏大，久不受孕，或家庭、社會壓力過大，時常情緒低落、抑郁寡歡，往往表現(xiàn)為易怒、抑郁、焦慮、失眠等情志癥狀。而他們的焦慮等心理的波動更容易導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，影響下丘腦-垂體-卵巢軸正常運轉(zhuǎn)，加重病情。

中醫(yī)學(xué)沒有早發(fā)性卵巢功能不全的描述，根據(jù)癥狀，其可歸屬于“血枯”“經(jīng)閉”“不孕”“年未老經(jīng)水斷”等范疇。章師言，心為五藏六腑之大主，為“精神之所舍”，“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”。所以對于此類患者，章師強調(diào)“心”在其中所主的作用。初診時及時予以心理疏導(dǎo)關(guān)懷，調(diào)整心態(tài)，釋放壓力；另囑患者生活起居有常，避免熬夜，適當運動，如瑜伽、游泳、爬山、慢跑等；再予中藥靜心疏肝之法治之，每獲良好的療效?？计溆盟?，常有遠志、柏子仁、綠萼梅、知母、龜甲、天冬、夜交藤、合歡皮等。

醫(yī)案：田某，34歲。2019年5月16日初診。子宮內(nèi)膜異位癥病史，未避孕未孕2年半，B超：左卵巢內(nèi)異囊腫：3.5cm×2.8cm×3.5cm（內(nèi)異Ⅲ期，骶韌帶觸痛++）。糖類抗原 125（CA125）：53.8U/ml，AMH：0.38ng/ml，F(xiàn)SH：10.7IU/L，暫緩手術(shù)，痛經(jīng)20年余，平素月經(jīng)周期25天一行，Lmp：4月28日～5月2日，偶有經(jīng)期腹痛，生育史0-0-1-0。近日神疲乏力，時感腰酸。勞累感明顯，精神焦慮，舌淡紅、苔稍黃，脈細弱。診斷：不孕癥（早發(fā)性卵巢功能不全、子宮內(nèi)膜異位癥）。治擬：活血散結(jié)，靜心疏肝。處方：薏苡仁、葛根各30g，菟絲子20g，當歸、貓爪草、肉蓯蓉、制玉竹、生蒲黃、皂角刺各15g，川芎、炒白芍、柏子仁、香附、郁金、仙靈脾、天冬、澤蘭各10g，陳皮、綠萼梅、遠志各6g，甘草5g。14劑。水煎，早晚分服。2019年6月3日二診：Lmp：5月24日～29日，先期4天。小腹脹痛但能忍受，無腰酸，乏力疲倦。舌淡、苔薄稍膩?；颊呓?jīng)期已過，氣虛明顯，上方去蒲黃、皂角刺，加茯苓、山藥各15g。12劑。并加定坤丹1粒，1天2次，滋補氣血，調(diào)經(jīng)舒郁。2019年6月17日三診：乏力疲倦好轉(zhuǎn)，精神緊張，夜寐欠安，舌淡紅苔薄。改用活血祛瘀，養(yǎng)血安神，前方去貓爪草、玉竹、天冬、茯苓、山藥，加生蒲黃20g，延胡索、川楝子、五靈脂、酸棗仁各10g，夜交藤30g。12劑。2019年7月1日患者停經(jīng)38天，查血HCG 3580.7IU/L，診為早孕，此后予以補腎養(yǎng)血安胎法治療，定期產(chǎn)前檢查。