方晶晶 謝 瓊

舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

早發(fā)性卵巢功能不全(POI)，指的是女性在40周歲之前卵巢功能的明顯衰退或者喪失的一種臨床綜合征，發(fā)病率為1%～3%[1]。本病常表現(xiàn)為月經(jīng)周期或經(jīng)期紊亂、閉經(jīng)、不孕，并可伴有低雌激素癥狀如烘熱汗出、失眠、煩躁、脫發(fā)、性交痛、關節(jié)痛、焦慮抑郁等。中醫(yī)學根據(jù)其臨床癥狀可將POI歸于“經(jīng)水不通”“月事不來”“不孕”“經(jīng)水早斷”“血枯”等范疇。

POI的發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，特別是患病日久后，心理壓力增大，嚴重影響患者生育和生活質量。因此，如何有效治療POI顯得尤為迫切。

1 中西醫(yī)對POI發(fā)病機制的認識

西醫(yī)學認為大部分的POI發(fā)病原因不明，據(jù)研究遺傳性因素、免疫性因素、醫(yī)源性因素等[2]可能為主要病因。由于病因復雜、臨床表現(xiàn)因人而異、病情進展隱蔽且迅速，激素替代治療改善癥狀為目前的主要治療手段，對生育問題缺乏有效的治療方法。

中醫(yī)學認為，POI的發(fā)生與腎臟功能失常密切相關，但不獨責之于腎，而是與五臟相關[3，4]。腎、肝、心、肺、脾諸臟，相生相克互相影響，多臟腑功能失常，即上下交損而致經(jīng)水不通、經(jīng)水早斷、不孕等。治療時或滋腎補脾，或益氣養(yǎng)陰，或疏肝清心，融入治未病理念，治療優(yōu)勢明顯[5]。

在中醫(yī)治療上，多數(shù)醫(yī)家認為應補腎為主[6]，同時兼顧他臟。這就容易在處方時瞻前顧后，眉毛胡子一把抓，形成大處方而失去核心。根據(jù)POI發(fā)病“上下交損”的證候特點，治療時需扼要就簡，重視中心，即所謂“當治其中”。

2 “上下交損，當治其中”的學術淵源

該理論源于《黃帝內經(jīng)》。從“有胃氣則生，無胃氣則死”“脾者土也，治中央”等論述，可以發(fā)現(xiàn)中焦脾胃的重要地位和治中思想的雛形。李東垣主張“脾胃內傷,百病由生”，認為各臟腑病變也可以通過“治脾胃之所以安五臟”來治療。周慎齋認為“諸病不愈，必尋到脾胃之中”，兩位醫(yī)家的論述均可看出脾胃可以作為疾病引發(fā)和治療的源頭?！吧舷陆粨p，當治其中”的明確提出，見于葉桂《臨證指南醫(yī)案》中記錄的參術膏醫(yī)案，同時上下失血案中也提到“上下交病，治在中焦”[7]。葉氏認為，證情復雜、上下交損病證，應從中焦脾胃入手調治。

3 中焦脾胃在婦科生理中的重要地位

脾胃乃后天之本，共居于中州，氣機升降相宜，其功能正常發(fā)揮則氣血正?；赫４x，血海充盈，月水化而有源，胞宮滿盈，經(jīng)候如期。精氣正常輸布，各臟腑氣機得以保持，機體升降沉浮運動得以正常進行。脾氣主升且脾主統(tǒng)血，脾氣健運則正氣充足，統(tǒng)攝經(jīng)血正常瀉行。

若脾胃失于健運，氣血化生乏源則沖任虧損，血海不能盈滿，出現(xiàn)月經(jīng)衍期、量少，甚則閉經(jīng)，以及胎萎不長，產(chǎn)后缺乳。若脾氣不足失于統(tǒng)攝，則沖任不固而有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏、乳汁溢出等。若中氣下陷，則可見崩漏、陰挺。若脾陽不振，水濕停聚于胞宮，出現(xiàn)月經(jīng)量少不暢、不孕，痰瘀積聚而成癥瘕。若胃氣上逆，則可見惡阻。

4 “治其中”在POI治療中的臨床應用

針對POI患者“上下交損”的病因病機和紛繁多樣的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)在治療時需謹守病機，綱舉目張，以調中為要，即所謂“治其中”。中焦健運，樞機轉順，清陽升，濁陰降，五臟安，則肝升、肺降、心火腎水交濟方可順利實現(xiàn)。

4.1 心腎不交，調和中州：POI患者未到“七七”之年而天癸早竭，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)，潮熱盜汗，烘熱汗出，心悸失眠，頭暈耳鳴，陰道干澀等絕經(jīng)前后諸癥狀。主因心火亢盛，腎水不足，心火與腎水一在上一在下不能相濟。欲使其相互交合，需賴中州交通。治宜健脾和胃，交濟心腎，方選上下交濟丹、黃連阿膠湯、三才封髓丹等加減。

4.2 肺腎失調，健運中焦：一方面肺腎與脾共同參與水液代謝，若肺腎功能失于調和，則水液輸布障礙，痰飲內生，表現(xiàn)為月經(jīng)不調、不孕、肥胖等。水惟畏土，其制在脾，治宜益氣健脾，蠲飲化痰。方選五苓散、異功散、二陳湯加減。另一方面，金水相生，肺陰與腎陰相互滋養(yǎng)、相互影響，最終可同時并見而致肺腎陰虛內熱證候，出現(xiàn)閉經(jīng)、煩躁、口干等癥狀。治宜養(yǎng)陰和胃，活血通經(jīng)，方選劉奉五先生的瓜石湯加減，補胃陰以益沖脈，清胃熱以涼血調經(jīng)。

4.3 心肝失和，調暢中氣：POI導致的月經(jīng)紊亂和不孕，給患者帶來巨大壓力，加之日常工作、生活上的情志不遂，積郁日久，心脾氣結，肝氣郁滯，郁久化火，陰血耗傷，表現(xiàn)為情緒低落、抑郁、緊張、多思多慮、煩躁、失眠等心肝氣郁證或心肝火旺證。肝木升發(fā)太過，心火引動不能下行，需借中樞升降之力平肝寧心。治以健脾和中，解郁散結，方選甘麥大棗湯、歸脾湯、半夏厚樸湯、清胃散加減。

5 醫(yī)案舉隅

患者徐某，女，33歲。初診時間：2018年9月27日?；颊咴V1年前崗位調動后工作壓力大，近1年來月經(jīng)稀發(fā)，量明顯減少，末次月經(jīng)2018年6月?？滔拢汉鏌?，汗出惡風，口苦，心悸，頭暈，疲乏，睡眠易驚醒，舌黯紅、苔薄黃膩，脈細。3月前曾在月經(jīng)第3天檢測生殖激素：促黃體生成素（LH）22.93IU/L，促卵泡激素（FSH）21.24IU/L。給予中藥溫膽湯加減：杏仁、厚樸、陳皮、半夏、竹茹、炒白術各10g，茯苓20g，太子參、黃芪各15g，炙甘草、防風各5g，黃連3g，龍骨、牡蠣各30g。上藥7劑，水煎服。10月18日復診：服藥后月經(jīng)來潮，但量偏少，昨日月經(jīng)凈，夜眠好轉，仍感頭暈、疲乏、心悸，稍勞作即感胸中憋悶不舒，常嘆息或拍胸始覺胸中舒暢，舌質偏紅、苔薄，脈細。投以歸脾湯加減：炙黃芪30g，黨參、茯苓各20g，大棗、酸棗仁各15g，當歸、炙甘草、龍眼肉、白術、牛膝各10g，生姜9g，遠志、木香各5g。7劑。10月25日三診：乏力、胸悶、心悸、頭暈減輕，睡眠明顯好轉，前方續(xù)進。服藥3月后復診，諸癥好轉，月經(jīng)周期趨準，量較前明顯增多。

按：患者因工作壓力大，肝氣不疏橫而犯脾，脾運失常致痰濕內蘊。初診時主訴多，上下均見虛損癥狀，分析病機為痰與郁火相交于中焦，用溫膽湯理氣化痰從中治濕熱，玉屏風散固表止汗，加太子參補中氣而不斂邪。服藥后濕熱去經(jīng)水通，邪去后虛象顯，予歸脾湯健脾寧心以補氣血。中央土以灌四傍，氣血足，經(jīng)水調，諸癥消。

6 結語

POI是多臟同病、虛實夾雜、上下交損的疾病，臨床治療時若欲面面俱到，未免抓不住要旨，不如燮理中焦，中樞升降調而全身氣機暢，則生長之機自復。