葉鑫鑫 柴可群 余志紅 陳嘉斌

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

口腔潰瘍是化療后常見的毒副反應，影響進食和生活質(zhì)量。柴可群主任中醫(yī)師系全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，運用其“柴氏四法”治療相關(guān)腫瘤疾病，在臨床上取效較好。筆者有幸跟診，現(xiàn)將柴師辨治化療后口腔潰瘍相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學認為，口腔潰瘍屬“口瘡”“口糜”等范疇，《圣濟總錄》云“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊熱所致也”，指出心脾積熱到達一定程度則易化火，火熱之毒循經(jīng)上炎熏蒸口腔黏膜，則導致潰瘍，故發(fā)病與“火”“熱”密切相關(guān)。腫瘤化療后相關(guān)口腔潰瘍，因其基礎(chǔ)疾病及發(fā)病原因的特殊性，發(fā)病機制與普通的口腔潰瘍有所不同。柴師認為，化療后病人出現(xiàn)口腔潰瘍，往往虛實夾雜，實則病在陽明，宜清陽明火；虛則病在太陰，宜滋陰降火。首先腫瘤病人經(jīng)化療后，正氣受損，體內(nèi)水谷精微無以運化，使“后天之本”與“先天之本”俱損，因此，發(fā)病雖與脾胃密切相關(guān)，但久則累及于腎。脾胃位居中焦，二者功能失司，易致氣血生化無源。一方面，患者因數(shù)次化療后阻礙脾胃運化功能，以致脾胃升降失調(diào)，氣血輸布障礙，出現(xiàn)代謝失常而濕濁內(nèi)阻中焦。另一方面，柴師認為情志是“免疫調(diào)節(jié)劑”，化療病人往往思想壓力較大，久之易致情志抑郁影響肝氣疏泄則致郁而化火；同時，思慮過度導致肝的疏泄功能失調(diào)，亦致脾胃升降功能失常，則脾之清陽不升郁伏于內(nèi)，脾不升清而致胃氣不降，則胃火內(nèi)生。腎藏精為先天之本，化療日久易損傷腎之精而致腎氣虧虛，則無以溫養(yǎng)激發(fā)后天之本，終致脾胃郁熱循經(jīng)上炎，發(fā)生口腔潰瘍。

2 治療原則

柴師認為，脾之功能不在補而在運，故清脾胃濕熱，當用清胃熱、運脾化濕、調(diào)暢氣機之品。一是以太子參、白術(shù)、茯苓健脾和胃之意，脾胃之升降樞紐條達，則水濕得以運化，濕熱則去，脾胃和；二者局部癥狀只是全身陰陽平衡失調(diào)的一個表象，通過“和法”當可達到陰陽平和目的。半夏瀉心湯是“和法”臨床運用的重要體現(xiàn)，取方中黃芩苦寒以清熱，干姜、半夏辛溫以散結(jié)，三藥合用，可清中焦之熱；三是以玉米須、薏苡仁利濕清熱疏導下焦，使?jié)駸釓男”愣?；四是考慮到化療后口腔潰瘍的防治特點，既要扶正，又要先于病邪傳變趨勢而驅(qū)邪，故在方中加入膽南星、竹茹、杏仁等化痰之品，既可清上焦之火，又可奏運脾化濕、清泄胃熱、調(diào)暢氣機之效。所謂“土得木而達”，氣機調(diào)暢，郁去則火乃消，故加入茵陳、絞股藍、虎杖取其宣濕開郁之意。因脾胃濕熱蘊結(jié)，只清熱反礙濕，純化濕則傷陰，故臨證時須分清濕熱及陰分，當傷陰時，加入水牛角、赤芍清降導滯、涼血活血，同時須顧護陰津，佐以生地、沙參、麥冬等清熱養(yǎng)陰之品，可防藥物苦寒傷陰之弊?；熕幬镱愃浦兴幍目嗪罚钜讉捌⒛I，若腎中陽氣不足，陰寒內(nèi)盛，則無根之火外越，故加入山藥、菟絲子、淫羊藿等溫補腎陽之品，使下焦陽氣得充，上焦浮越的虛陽回歸本位，口腔局部癥狀自然消失。

3 驗案舉隅

謝某某，男性。2018年5月外院確診為非霍奇金淋巴瘤，予以R-DE-EPOCH方案化療7次，化療后曾出現(xiàn)多發(fā)感染，2月前行自體干細胞移植后開始反復口腔潰瘍，西醫(yī)予以對癥處理后未見好轉(zhuǎn)。于2018年11月5日就診于柴師門診，首診時患者面色黯沉，口腔黏膜及舌體兩側(cè)布滿潰瘍，疼痛難忍，不能進食，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細數(shù)。辨證證屬陽明郁熱，化火上炎。予方藥：太子參45g，丹皮、當歸、水牛角片（先煎）、山藥各30g，蒲公英21g，膽南星、黃芩各15g，玉米須、生地各18g，山茱萸12g，甘草3g。7劑。水煎分服。2018年11月12日二診，潰瘍面較前收斂，疼痛緩解，能進少量流質(zhì)食物，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈細。予太子參45g，丹皮、水牛角片（先煎）、當歸、桑椹子各30g，膽南星、黃芩、虎杖各15g，生地 、絞股藍、車前草各18g，甘草3g。7劑。2018年11月19日三診，自訴口腔多發(fā)潰瘍較前好轉(zhuǎn)，能進面食，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細。繼以上方微調(diào)鞏固治療3周后，諸癥減輕，口瘡基本愈合。