袁銘依 朱彩鳳 包自陽

浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

免疫球蛋白A腎?。↖gAN），是臨床上最常見的原發(fā)性腎小球疾病，其特征是以IgA為主的異常免疫復合物沉積于腎系膜區(qū)[1]，是導致終末期腎臟病的主要原因。目前認為異常的IgA來源于腸道黏膜系統(tǒng)，腸道黏膜異常免疫和代謝紊亂促進了IgAN的發(fā)生與發(fā)展。中醫(yī)藥防治IgAN一直是中醫(yī)腎病領域研究的熱點，但相關理論方法仍有待于進一步細化及具體臨床實踐來驗證。朱彩鳳主任中醫(yī)師系全國第六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫(yī)，臨證經(jīng)驗豐富，善治腎臟疾病。朱師治療IgAN，在遣方用藥前，每每仔細詢問患者大便情況，運用“魄門亦為五臟使”的理論，不拘泥于治大腸，而通過魄門研判五臟，調(diào)治腎臟。

1 理論淵源

1.1 魄門與五臟的生理聯(lián)系：《素問·五臟別論》云：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”王冰注云：“魄門，即肛門也；內(nèi)通于肺，故曰魄門。”朱師認為，“魄門”的內(nèi)涵，反映了“魄門”不同的功能特點。其一，反映了大腸的“傳”與“變”。大腸為傳送糟粕的通道，飲食水谷入大腸中產(chǎn)生變化，水液滲入膀胱變成尿，而谷食糟粕化為大便。魄門系于大腸，排出大腸傳變后的糟粕為其主要職責，故通過魄門可探測大腸的“傳”與“變”之功能。其二，調(diào)節(jié)五臟氣機升降?！额惤?jīng)·藏象類》云魄門“雖諸腑糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)，故亦為五臟使”。魄門啟閉正常，五臟氣機才得以正常出入，并發(fā)揮正常的生理活動。若魄門受五臟濁氣、承六腑糟粕卻未適時排出，或排出過度，則體內(nèi)氣機升降失常，機體陰陽平衡失調(diào)，以致五臟藏精、六腑傳化失職。其三，五臟影響魄門啟閉。魄門的啟閉有常，依賴于心神的主宰，肝氣的條達，脾氣的升提，肺氣的宣降以及腎氣的固攝[2]，惟有五臟氣機升降出入有序，魄門才能啟閉正常，不失于常度?？梢娖情T與五臟間互相影響、互相制約，故可察魄門啟閉以司外揣內(nèi)，亦可借調(diào)魄門開闔以治理五臟。

1.2 魄門與IgAN的聯(lián)系：IgAN病位主要在腎，與心、肺、脾、肝、腸等臟腑亦有密切聯(lián)系。腎居于下，既承心肺下降之氣，亦與肝同隨脾陽而升，升降衡則腎氣和暢，而魄門為腸候，與肺相表里，其氣主降，魄門開闔失司，則周身氣機升降失衡，進而影響腎臟的氣機狀態(tài)。若魄門閉塞，糟粕難行，腑氣不降則氣機流轉不利，腎氣失降，亦無以蒸騰氣化而上，而腎氣壅滯，易致邪實內(nèi)生。提示腎主宰津液的輸布，且尤恐津液枯燥。倘若魄門失攝，泄瀉不止，一則可使津液損傷，腎無所主，則開闔不利、濁毒不行而稽留，故可見尿少，血中毒素升高；二則氣隨液脫，則中氣耗損，病久及腎。

IgAN病機虛實夾雜，朱師認為，其主要病理因素為虛、瘀、風濕，病機以腎氣虧乏、腎絡失榮為本，風濕、血瘀、濁毒等邪實為標。魄門不守，是為虛其“虛”，進一步耗傷IgAN患者的正氣，使腎氣愈加虧虛，甚則腎陰陽俱虛，腎失固澀，蛋白質(zhì)等精微漏泄。而魄門不開，是為實其“實”，腑氣不通，濁氣壅滯，損及五臟，而腎氣壅塞、絡氣不利，不僅使風濕、血瘀等實邪難以祛除，而且會加重IgAN患者濁毒證候。故魄門與IgAN的病因病機發(fā)展演變息息相關，臨床治療IgAN，需要顧及魄門。

近年現(xiàn)代醫(yī)學“腸-腎軸”的概念亦提示魄門與IgAN的密切關系。IgAN患者因免疫功能低下、低蛋白血癥等原因，易出現(xiàn)感染、水腫、高凝狀態(tài)等情況，影響胃腸道黏膜功能及腸道微生態(tài)，同時隨著病程進展，體內(nèi)腸源性內(nèi)毒素及致病菌進一步蓄積破壞黏膜通透性，并移位入血[3]，引起腎組織細胞的損傷，加重腎功能損害?？梢奍gAN起始于腸道，而腸道的功能狀態(tài)可通過魄門顯現(xiàn)于外，故魄門對IgAN至關重要。

2 從魄門治療IgAN

2.1 緩下熱結，泄?jié)嵬ǜ捍朔础跋隆狈?，適于魄門閉而不通數(shù)日，糟粕濁毒蓄積者，應當下則下，疏通腸腑，減少腸源性毒素的產(chǎn)生，減輕濁毒證候。通腑，無非峻下緩攻，因IgAN患者往往病程較長，且以虛為本，故攻下應以“緩”為要。臨床常見以下情況：①對于體強健壯的中青年患者，舌紅、苔黃，脈滑實有力，朱師常以生大黃配虎杖泄熱解毒、通腑瀉濁。②患者體質(zhì)偏弱，兼見氣血不足之候，常以制大黃配伍生白芍，或以虎杖配生白芍清熱解毒、養(yǎng)血通便。③老年熱結伴有陰虛燥熱者，常予小劑量制大黃（3～6g）配火麻仁、桃仁清熱潤腸通便，佐以炒枳殼理氣行滯，增強推動舟行之力。④對伴有腎衰竭的IgAN，此類患者中醫(yī)證候以“瘀血”及“濁毒”為主，應保持大便通暢，每日1～2次，寧軟勿干，此時用制大黃一是化濁解毒，二是活血逐瘀。如我院的院內(nèi)制劑“尿毒凈Ⅱ號膠囊”即為制大黃粉，泄?jié)峤舛?、活血化瘀，用于慢性腎功能衰竭。

2.2 清熱燥濕，解毒安腸：此法即“清”法，適用于IgAN濕熱蘊腸者。IgAN患者脾腎不足，水液代謝失司，濕與熱結，裹挾而下，魄門失約，便多次頻，穢臭難聞，或有腹痛嘔惡，此時當用黃連配生薏苡仁。黃連能“滌除腸、胃、脾三家之濕熱”。薏苡仁味甘、淡，性涼，利水滲濕，健脾止瀉，與黃連相伍，可制約黃連苦寒之性，且具健脾之效。在此藥對基礎上，常配伍黃芩、敗醬草、白花蛇舌草等清熱解毒利濕之品，濕熱清則瀉利自止?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃連有效成分小檗堿可降低炎細胞因子水平，減輕腸道損傷[4]，黃連-黃芩藥對可顯著促進雙歧桿菌和乳酸桿菌生長，調(diào)節(jié)腸道菌群，降低腸毒素水平，從而延緩IgAN進展。

2.3 調(diào)脾和腸，柔肝運脾：該法即“和”法，主要用于肝旺脾弱，腸胃不和，魄門開合失常，患者癥見大便時干時稀，情志不暢時易腹瀉，伴有食欲減退，胸滿腹脹，或腹部隱痛，脈弦細?！端仂`微蘊·噎膈解》言“糞溺疏泄，其職在肝”，肝氣疏泄正常，則全身氣機生發(fā)條達，氣血和調(diào)，魄門開合有度。IgAN病程長，需長期治療，許多患者，尤其育齡期女性在病程中時常會出現(xiàn)情志問題，朱師在臨床中發(fā)現(xiàn)受情志影響的患者往往疾病較難緩解，而部分患者常以排便異常為主要表現(xiàn)。此時需以柴胡、黃芩、香附、郁金等和解少陽樞機，配合當歸、川芎、白芍等柔肝養(yǎng)血之品；若肝氣橫逆，克犯脾土，腹痛泄瀉，則常以白芍柔肝止痛，加木香、佛手等疏肝行氣，配合白術、山藥等健脾和中。朱師認為白芍為和法要藥。

2.4 益肝滋腎，調(diào)補陰陽：此法即“補”法，適用于IgAN肝腎虧虛，陰陽失調(diào)者。IgAN患者以腎氣虛為本，故在祛邪的同時，須謹記固本。隨著疾病的進展，虛證會愈發(fā)明顯，常見體倦無力，腰膝酸軟，或瀉或秘。而西藥激素及免疫抑制劑在治療IgAN的廣泛應用，不僅會擾亂中醫(yī)證候，使陰陽平衡紊亂，而且會產(chǎn)生“藥毒”，影響腸道功能及魄門啟閉，朱師認為此時重點應調(diào)補陰陽。臨床常見以下情況：①對大便干或不干，但排出困難，四肢欠溫，小便清長，舌淡、苔白，脈沉遲等腎陽虛證候者，用菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉等溫腎助陽、潤腸通便，并加牛膝補益肝腎，取其性善下行，可直達病所，常見于老年IgAN患者，或IgAN長期激素及免疫抑制治療，激素減量后，以小劑量維持階段。②部分老年患者伴有五更泄瀉，完谷不化，則用補骨脂補充命門之火，配合仙靈脾、益智仁等溫補脾腎，又以五味子為佐，補腎澀精，斂腸止瀉。③若見大便艱澀，呈顆粒狀，伴見口干，失眠多夢者，重在滋陰清熱，以增液行舟，常予生地黃、太子參、天冬、麥冬養(yǎng)陰清熱、益氣生津，多見于IgAN初用激素且劑量相對較大的患者，因激素屬陽剛之品，能助陽耗陰，易出現(xiàn)津傷火熾。若熱灼腎絡并見血尿者，加用茜草、白茅根、薺菜花等清熱涼血止血。

3 結語

魄門不僅反映了大腸的傳變功能，更與五臟功能息息相關，并與IgAN關系密切。魄門啟閉能反映IgAN患者的內(nèi)在臟腑功能狀態(tài)，同時魄門啟閉失常亦能影響臟腑功能活動，彼此互為病理因素，因此，在IgAN的治療中，應“察其下，觀其志意”，重視魄門啟閉。朱師通過“下、清、和、補”四法，調(diào)暢大便、和解樞機、補益陰陽，以使魄門調(diào)順、腸安臟和，對提高IgAN臨床療效、改善患者生活質(zhì)量均有著重要意義。