王云,趙崧

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化科,南京 210029)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一類較常見(jiàn)且難治愈的功能性胃腸疾病，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹部不適伴排便習(xí)慣及大便性狀改變，按羅馬Ⅳ定義將其分為腹瀉型IBS(IBS with predominant diarrhea,IBS-D)、便秘型IBS(IBS with predominant constipation,IBS-C)、混合型IBS(IBS with mixed bowel habits,IBS-M)及不定型IBS(IBS unclassified,IBS-U)，在我國(guó)較常見(jiàn)的為IBS-D[1]，其病因主要與飲食、精神心理、環(huán)境等相關(guān)[2]，其中飲食因素被認(rèn)為與IBS-D關(guān)系密切。目前對(duì)于IBS-D患者的治療措施主要是藥物對(duì)癥治療及食療、糞菌移植和心理療法等非藥物治療[3]，其只能改善癥狀，并不能控制癥狀的反復(fù)出現(xiàn)。而飲食作為引發(fā)或惡化胃腸道癥狀的主要因素，飲食控制成為近年治療IBS-D的熱門研究，但我國(guó)醫(yī)師在臨床上對(duì)患者的飲食建議多為避免進(jìn)食辛辣刺激、生冷、油膩等食物[4]，內(nèi)容不具體且缺乏個(gè)性化，導(dǎo)致患者依從性較差。與我國(guó)傳統(tǒng)建議飲食建議不同的是，2016年英國(guó)飲食協(xié)會(huì)指南中提出的低可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖及多元醇(fermentable oligosaccharides、disaccharides、monosaccharides and polyols，F(xiàn)ODMAP)飲食建議[5]，將食物種類的限制變?yōu)槌煞謹(jǐn)z入量的限制，根據(jù)個(gè)體調(diào)整FODMAP的攝入量，不僅可以避免誘發(fā)胃腸道癥狀，還可滿足中國(guó)人對(duì)食物多樣性的需求?，F(xiàn)對(duì)FODMAP飲食治療IBS-D的研究進(jìn)展予以綜述。

1 IBS常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為在IBS諸多發(fā)病機(jī)制中，胃腸動(dòng)力異常、腦-腸軸失調(diào)、內(nèi)臟高敏感性和腸道微生物改變是最主要的病理生理機(jī)制，并且機(jī)制之間相互作用，共同調(diào)控。

1.1胃腸動(dòng)力異常 胃腸動(dòng)力異常是導(dǎo)致IBS胃腸癥狀的主要的機(jī)制之一，胃腸動(dòng)力是指胃腸道肌肉的收縮和蠕動(dòng)能力,包括胃腸道肌肉收縮的頻率和力量,是維持胃腸道正常生理功能的關(guān)鍵組成部分，其受到胃腸激素、Cajal間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cell of Cajal,ICC)、神經(jīng)遞質(zhì)、腸道菌群等因素綜合作用調(diào)控[6]。而胃腸激素異常分泌和ICC異常分布被認(rèn)為與IBS患者胃腸動(dòng)力紊亂關(guān)系密切，相關(guān)的胃腸激素主要包括胃動(dòng)素、膽囊收縮素、P物質(zhì)、血管活性腸肽、生長(zhǎng)抑素、降鈣素基因肽和神經(jīng)肽Y等，這些激素在IBS患者血清中有不同程度的升高。其中胃動(dòng)素、膽囊收縮素、P物質(zhì)升高最明顯，三者主要通過(guò)作用于腸道平滑肌促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，而膽囊收縮素還通過(guò)降低IBS患者內(nèi)臟痛覺(jué)閾導(dǎo)致腹痛、腹瀉的癥狀[7]。這些胃腸激素分泌異常與下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸亢進(jìn)分泌高水平激素密切相關(guān)[8]，此外，高水平HPA軸激素還可通過(guò)激活神經(jīng)型一氧化氮合酶增加胃腸道動(dòng)力[9]。胃腸動(dòng)力除受上述因素影響外，還受ICC調(diào)控，其作為胃腸道慢波活動(dòng)的起搏和調(diào)節(jié)細(xì)胞，分布在食管括約肌、胃腸、膽管等處的各個(gè)肌層，主要通過(guò)產(chǎn)生的肌電活動(dòng)傳遞給胃腸道平滑肌細(xì)胞，進(jìn)而調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)[10-11]。Chen等[12]對(duì)IBS-D大鼠回腸細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，大鼠回腸的ICC密度增加。IBS-C與胃腸動(dòng)力減弱相關(guān)，而IBS-D則由胃腸動(dòng)力增強(qiáng)導(dǎo)致。

1.2腦-腸軸調(diào)節(jié)異常與內(nèi)臟高敏感性 腦-腸軸是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)三者通過(guò)相互作用和相互協(xié)調(diào)，形成復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，三者異常傳導(dǎo)則導(dǎo)致胃腸道調(diào)控失常，其主要通過(guò)分泌腦腸肽影響內(nèi)臟敏感性[13]。Martin等[14]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，大腦通過(guò)調(diào)控HPA軸影響P物質(zhì)、5-羥色胺、降鈣素基因相關(guān)肽、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素及神經(jīng)肽Y等物質(zhì)的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)、腸道分泌、腸道通透性及內(nèi)臟敏感性。當(dāng)HPA軸亢進(jìn)時(shí)，體內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素等神經(jīng)內(nèi)分泌肽分泌增多[15]，作用于腸道受體，使腸道呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。P物質(zhì)亦為興奮性腦腸肽，不但能導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性增高，還可刺激胃腸道平滑肌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，誘發(fā)腹痛、腹瀉癥狀[16]，而抑制性腦腸肽神經(jīng)肽Y則通過(guò)與腸黏膜乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶結(jié)合抑制胃腸蠕動(dòng)、腸道分泌，在IBS患者體內(nèi)含量明顯少于健康人[17]。其中5-羥色胺與痛覺(jué)關(guān)系較密切，且在腹痛、腹瀉為主訴的患者血清及結(jié)腸黏膜中均呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)[18]。這些物質(zhì)不僅導(dǎo)致胃腸道癥狀，還能影響患者睡眠及情緒，而臨床研究發(fā)現(xiàn)睡眠和情緒異常與IBS患者胃腸道癥狀呈正相關(guān)[19]。導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)臟敏感性增高的物質(zhì)不只有腦腸肽，細(xì)菌內(nèi)毒素脂多糖通過(guò)刺激白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6的釋放引起內(nèi)臟異常性疼痛，也是導(dǎo)致患者內(nèi)臟敏感性增高的物質(zhì)之一。有研究者在IBS患者和大鼠糞便中均發(fā)現(xiàn)脂多糖增多，且使用脂多糖拮抗劑后患者內(nèi)臟敏感性降低[20]。而患者內(nèi)臟敏感性增高則更易出現(xiàn)腹痛、腹部不適及腹瀉等癥狀。

1.3腸道微生物改變 腸道微生物群是胃腸道內(nèi)存在的復(fù)雜且多變的微生物種群，人類腸道中有數(shù)千種微生物和數(shù)十種不同的細(xì)菌門[21]，大多數(shù)腸道細(xì)菌屬于變形菌門、厚壁菌門、放線菌門和擬桿菌門，而厭氧厚壁菌門和擬桿菌門在健康成人腸道的細(xì)菌種群中占主導(dǎo)地位[22]，各菌群細(xì)菌數(shù)量保持一定比例，使腸道微生物處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)腸道微生物之間的平衡被打破時(shí)可導(dǎo)致多種疾病。與健康人相比，IBS患者的腸道細(xì)菌組成豐度及多樣性均發(fā)生改變，IBS患者腸道厚壁菌門、放線菌門的豐度減少，而變形菌門、疣微菌門和梭桿菌門的豐度增加[23-24]。并且在不同IBS分型中菌群變化不同，如IBS-D患者腸桿菌增多，乳桿菌及雙歧桿菌減少，而IBS-C患者則表現(xiàn)為擬桿菌增加。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)糞菌移植改變腸道微生物群可導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟高敏感性、腸道通透性改變和行為改變，這些改變可以解釋IBS患者的胃腸道癥狀[25]。雖然IBS患者腸道微生物群的改變與其癥狀相關(guān)，但由于個(gè)體間存在異質(zhì)性及微生物多樣性，這些微生物特征還需要進(jìn)一步研究。

2 FODMAP飲食誘發(fā)胃腸道癥狀的機(jī)制

FODMAP是指在人體內(nèi)不能被完全吸收的、可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖及多元醇，其廣泛存在于生活常見(jiàn)的食物中。其中低聚糖(包括低聚果糖和低聚半乳糖)主要存在于小麥、黑麥制品、豆類、甘藍(lán)、桃子、洋蔥和大蒜等食物中，通過(guò)促進(jìn)腸道內(nèi)有益菌增殖發(fā)酵而產(chǎn)生大量氣體；雙糖(主要指乳糖)存在于乳制品中，其誘發(fā)IBS機(jī)制主要因人體內(nèi)缺乏相關(guān)消化酶而導(dǎo)致消化吸收不良并被結(jié)腸細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生氣體(氫氣和甲烷)。而果糖作為分子量最小的單糖，大量存在于蘋果、梨、西瓜、芒果以及蜂蜜和一些蔬菜中，同時(shí)也被廣泛用作食品甜味劑，其分子量小的特性決定了它的高滲作用可將大量水分吸入腸腔內(nèi)，由此導(dǎo)致腸腔膨脹和水分增多出現(xiàn)腹痛、腹脹和腹瀉的癥狀。多元醇(木糖醇、山梨醇)在食品中最常見(jiàn)，主要存在于蘋果、梨、蘑菇和花菜等食物中，因分子量較大，在小腸內(nèi)吸收緩慢，增強(qiáng)腸腔滲透作用而使大便含水量增加。其誘發(fā)胃腸癥狀的機(jī)制不只是增強(qiáng)腸腔滲透作用和增加腸腔產(chǎn)氣量，還通過(guò)改變腸道菌群和增高內(nèi)臟敏感性誘發(fā)胃腸道癥狀。

2.1增加腸腔滲透壓 因FODMAP在腸腔內(nèi)不能完全被吸收的特點(diǎn)，當(dāng)腸腔存在大量的單糖和多元醇時(shí)腸腔滲透壓明顯增高，導(dǎo)致大量水分進(jìn)入腸腔。有研究發(fā)現(xiàn)，回腸造口術(shù)患者在給予高果糖二磷酸鈉飲食后流出物增多[26]。隨后學(xué)者在健康人群中也進(jìn)行了類似試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在攝入同等量的甘露醇和葡萄糖液體后，甘露醇能導(dǎo)致大便含水量增加10倍，通過(guò)磁共振檢測(cè)證實(shí)與攝入同等量的葡萄糖溶液相比，攝入甘露醇后小腸腸腔的水分明顯增加[27]，而小腸腔含水量增加能誘發(fā)或加重腹痛癥狀，結(jié)腸含水量增加則能導(dǎo)致腹瀉癥狀。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，IBS小鼠腸腔滲透壓增高不僅與FODMAP滲透作用相關(guān)，還與腸道黏膜損傷存在一定聯(lián)系，研究者對(duì)進(jìn)食2周高FODMAP飲食的小鼠進(jìn)行糞便及血清學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)小鼠血清脂多糖水平升高[20]；而有證據(jù)表明脂多糖通過(guò)與Toll樣受體結(jié)合激活Toll樣受體4，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的合成和分泌，破壞腸黏膜上皮緊密連接導(dǎo)致腸道通透性增加[28]，腸壁滲出大量液體使腸腔壓力增高，從而出現(xiàn)腹痛、腹瀉的癥狀。

2.2增加腸腔產(chǎn)氣量 在回腸末端及結(jié)腸內(nèi)存在大量微生物，其能使腸腔內(nèi)未被吸收的低聚糖和乳糖發(fā)酵產(chǎn)生氫氣和甲烷，兩者不能被機(jī)體吸收利用，可用于評(píng)估腸道氣體產(chǎn)生的方法有磁共振成像、CT、侵入性的肛門氣體收集和非侵入性的呼氣試驗(yàn)[29]，其中呼氣試驗(yàn)在臨床和科研中最常用，被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)化程序。Staudacher等[30]通過(guò)氫呼氣試驗(yàn)證實(shí)，與進(jìn)食高FODMAP飲食IBS患者相比，進(jìn)食低FODMAP飲食IBS患者的產(chǎn)氫量明顯減少；同時(shí)，他們還發(fā)現(xiàn)不同的碳水化合物產(chǎn)氫量及持續(xù)時(shí)間不同，如分別攝入等量的果聚糖溶液和果糖溶液后，同一時(shí)間內(nèi)果聚糖溶液的產(chǎn)氫量明顯大于果糖溶液，且果聚糖溶液組的產(chǎn)氫高峰晚于果糖溶液組；此外，該研究還發(fā)現(xiàn)進(jìn)食高果糖二磷酸鈉飲食均可使健康志愿者和IBS患者產(chǎn)氫量增加，但僅在IBS患者中引起胃腸道癥狀[31]。而Masuy等[32]利用高分辨率固態(tài)測(cè)壓探針?lè)謩e對(duì)進(jìn)食果聚糖和葡萄糖的IBS患者持續(xù)測(cè)壓3 h發(fā)現(xiàn)，果聚糖誘導(dǎo)的餐后胃壓高于葡萄糖，且進(jìn)食果聚糖的IBS患者腹脹、噯氣和疼痛癥狀明顯。由于腸道菌群改變，IBS患者進(jìn)食FODMAP后更易導(dǎo)致腸腔過(guò)度積氣而使腸腔膨脹，同時(shí)增高結(jié)直腸對(duì)擴(kuò)張的敏感性，出現(xiàn)疼痛和不適等癥狀。

2.3改變腸道菌群 人體胃腸道內(nèi)存在數(shù)千種微生物，根據(jù)其對(duì)機(jī)體的影響分為有益菌、中性菌和有害菌，正常情況下保持一定平衡，當(dāng)它們之間的平衡被打破后將會(huì)導(dǎo)致各種疾病，IBS則是腸道微生物失調(diào)導(dǎo)致的疾病之一。而高FODMAP飲食則能引起腸道菌群改變，Tuck等[33]對(duì)兩組小鼠分別進(jìn)行為期6周的低FODMAP和高FODMAP飲食干預(yù)，分別在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始與實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)對(duì)小鼠糞便菌群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組小鼠厚壁菌門的總豐度雖然相同，但在科水平上存在差異，如鏈球菌科在低水平上高FODMAP飲食組低于低FODMAP飲食組。同樣，有研究對(duì)37例IBS患者分別進(jìn)食3周的低FODMAP飲食與高FODMAP飲食后的療效進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)與高FODMAP飲食相比，低FODMAP飲食增加了放線菌的豐度和多樣性，而高FODMAP飲食不僅降低了雙歧桿菌數(shù)量[34]，還使叢狀芽孢桿菌和梭狀芽孢桿菌水平降低，甚至導(dǎo)致總細(xì)菌量減少47%。相反，對(duì)IBS患者進(jìn)行4～8周的低FODMAP飲食治療后，患者糞便乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量明顯增加，梭菌數(shù)量減少，而乳酸桿菌作為有益菌，能通過(guò)改善局部和全身輔助性T細(xì)胞1細(xì)胞免疫反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能，從而改善胃腸道癥狀[35]。

2.4增高內(nèi)臟敏感性 FODMAP飲食除了導(dǎo)致IBS患者腸腔氣體增多和腸道微生物失調(diào)，使內(nèi)臟敏感性增高外，還可通過(guò)誘導(dǎo)胃腸黏膜損傷使內(nèi)臟敏感性增高。Zhou等[36]通過(guò)檢測(cè)高FODMAP飲食后大鼠內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反應(yīng)與結(jié)腸直腸擴(kuò)張分級(jí)的相關(guān)性來(lái)評(píng)估內(nèi)臟敏感性，以及對(duì)大鼠糞便脂多糖、腸道菌群及結(jié)腸組織中炎癥細(xì)胞因子進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)高FODMAP飲食2周后，內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反應(yīng)在20、40、60和80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的結(jié)腸直腸擴(kuò)張壓力下顯著增加2.5倍、2.8倍、2.5倍和2.4倍。此實(shí)驗(yàn)證實(shí)了高FODMAP飲食可導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性增高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道屏障功能受損的一個(gè)指標(biāo)異硫氰酸熒光素-葡聚糖在大鼠血清中顯著增加，脂多糖拮抗劑能防止這些情況的進(jìn)展，而低FODMAP飲食可降低IBS患者脂多糖水平[37]，減輕腸道黏膜炎癥，改善腸道屏障功能，由此推測(cè)內(nèi)臟高敏感與糞便中增加的脂多糖所介導(dǎo)的腸黏膜損傷和腸道菌群失調(diào)有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，高FODMAP飲食能激活結(jié)腸黏膜中肥大細(xì)胞釋放生物活性分子(組胺、前列腺素E2等)損傷上皮屏障，使腸道黏膜對(duì)外界刺激不耐受[38]。

3 低FODMAP飲食治療IBS-D的臨床研究

FODMAP可通過(guò)多種機(jī)制誘發(fā)IBS-D胃腸道癥狀，故在臨床上限制FODMAP食物的攝入有利于改善IBS-D患者的腹痛、腹脹及腹瀉等胃腸道癥狀。低FODMAP飲食指限制FODMAP的攝入量，與傳統(tǒng)建議飲食避免進(jìn)食生冷、辛辣、油膩、刺激等食物不同，因個(gè)體差異，每例患者FODMAP最低攝入量需在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下確定，但目前我國(guó)缺乏相應(yīng)的指南，只能在臨床上根據(jù)個(gè)體對(duì)FODMAP可耐受程度調(diào)整攝入量。雖然目前我國(guó)有關(guān)低FODMAP治療IBS的臨床數(shù)據(jù)較少，但在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)中多數(shù)均表明低FODMAP飲食對(duì)IBS-D患者癥狀有明顯改善作用；且國(guó)外研究證實(shí)，低FODMAP飲食對(duì)IBS-D患者癥狀的改善優(yōu)于傳統(tǒng)建議飲食，并將低FODMAP飲食列為IBS的一線治療[39]。

3.1低FODMAP飲食實(shí)施方式 低FODMAP飲食由3個(gè)階段組成，即限制所有高FODMAP飲食(第1階段)——重新引入FODMAP(第2階段)——個(gè)體化選擇FODMAP食物(第3階段)。第1階段要求患者禁食所有高FODMAP食物至少4周，然后采用IBS生命質(zhì)量表(IBS quality of life questionnaire,IBS-QOL)、IBS病情嚴(yán)重程度調(diào)查表(IBS severity scoring system,IBS-SSS)、大便性狀評(píng)分等評(píng)估癥狀反應(yīng)，該階段需患者絕對(duì)配合方能取得較好的療效。第2階段則是逐步增加單個(gè)FODMAP劑量，同時(shí)繼續(xù)限制其他FODMAP，具體包括含有果聚糖、低聚半乳糖、乳糖、果糖、山梨醇和甘露醇的個(gè)別食物，當(dāng)前階段需患者對(duì)各種食物進(jìn)行不斷的嘗試并能嚴(yán)格控制其攝入量，以確定引發(fā)該患者癥狀的FODMAP的種類和數(shù)量。第3階段是篩選患者在第2階段耐受性良好的含F(xiàn)ODMAP的自由種類和數(shù)量的食物，排除可明顯誘發(fā)胃腸道癥狀的食物，及時(shí)補(bǔ)充第1階段絕對(duì)限制飲食導(dǎo)致機(jī)體可能缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到長(zhǎng)期控制胃腸道癥狀的目的。

3.2低FODMAP飲食臨床療效 臨床研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者進(jìn)行一段時(shí)間低FODMAP飲食后，患者的胃腸癥狀、焦慮程度及大便情況均明顯改善[40]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與普通飲食相比，低FODMAP飲食明顯減輕了IBS患者的胃腸道癥狀，并提高了其生命質(zhì)量[41]。在臨床研究中，110例IBS-D患者被隨機(jī)分到低FODMAP飲食和傳統(tǒng)建議飲食2個(gè)組持續(xù)干預(yù)6周，并使用IBS-SSS和布里斯托爾大便性狀量表評(píng)估干預(yù)前后胃腸道癥狀和大便習(xí)慣及性狀狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)6周飲食干預(yù)后，雖然兩個(gè)干預(yù)組腹脹、腹瀉、排便頻率總體評(píng)分均降低，但低FODMAP飲食組胃腸道癥狀及糞便情況改善更明顯[42]。Patcharatrakul等[43]也對(duì)中度至重度IBS-D患者分別進(jìn)行了4周的傳統(tǒng)建議飲食和低FODMAP飲食干預(yù)，通過(guò)問(wèn)卷方式對(duì)胃腸道癥狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)低FODMAP飲食明顯改善患者癥狀，且低FODMAP飲食組呼出氫氣量明顯低于傳統(tǒng)建議飲食組。Harvie等[44]開(kāi)展了一項(xiàng)臨床研究，將50例IBS-D患者隨機(jī)分為兩組，第1組先進(jìn)行3個(gè)月低FODMAP飲食后重新開(kāi)始日常飲食，第2組前3個(gè)月未干預(yù)飲食，第3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行低FODMAP飲食，并在基線、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)讓患者填寫IBS-SSS、IBS-QOL和提供糞便標(biāo)本用于微生物組分析，發(fā)現(xiàn)低FODMAP飲食不僅可改善IBS癥狀，而且在重新攝入FODMAP后，癥狀改善并可維持一定時(shí)間。

3.3低FODMAP飲食存在的不足 雖然低FODMAP飲食在臨床療效方面得到肯定，也證實(shí)了低FODMAP飲食在一定程度上能改善IBS患者胃腸道不適癥狀和大便情況。但近年來(lái)也有研究者提出長(zhǎng)期低FODMAP飲食能給患者帶來(lái)不良反應(yīng)，如長(zhǎng)期規(guī)范低FODMAP飲食對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)充足性和腸道微生物群存在影響[45]，如其限制了益生元(果聚糖、低聚半乳糖)的攝入，而膳食益生元可通過(guò)刺激免疫調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌，如雙歧桿菌和糞腸球菌對(duì)免疫功能有間接影響，因此FODMAP的限制降低了雙歧桿菌和糞腸球菌的絕對(duì)豐度。此外，其還可能通過(guò)減少短鏈脂肪酸產(chǎn)量，進(jìn)一步改變腸道微生物群的組成和功能。長(zhǎng)期限制FODMAP食物的攝入甚至能導(dǎo)致維生素及微量元素缺乏等營(yíng)養(yǎng)不良[46]，該飲食方式需要對(duì)大多數(shù)患者進(jìn)行較大的飲食結(jié)構(gòu)改變，需要患者足夠的支持及配合，才能準(zhǔn)確和安全地實(shí)施，且被排除的食物多為常見(jiàn)的食物種類，如限制的乳制品、某些谷物、水果及蔬菜等均可能導(dǎo)致對(duì)鈣、鐵、纖維及維生素B12等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。而近年一項(xiàng)研究對(duì)低FODMAP飲食干預(yù)平均年長(zhǎng)為3.7年的205例IBS-D患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者平均營(yíng)養(yǎng)攝入量與常人并無(wú)差異，雖然低FODMAP飲食在短期內(nèi)有效且安全，但其長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效及安全性仍缺乏數(shù)據(jù)支持[47]。因此，在臨床上推廣低FODMAP飲食仍存在較多挑戰(zhàn)。

4 小 結(jié)

IBS作為功能性胃腸道疾病，因缺乏特異治療手段，給患者帶來(lái)多方面的痛苦，而在目前所有治療方法中，被國(guó)外納入IBS一線治療方案的低FODMAP飲食不但能緩解患者癥狀，還能預(yù)防患者病情的復(fù)發(fā)，更能改善患者生命質(zhì)量及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與IBS傳統(tǒng)飲食建議相比，低FODMAP飲食為患者提供更具體的飲食計(jì)劃，雖然短期低FODMAP飲食比傳統(tǒng)建議飲食對(duì)IBS患者療效更為顯著，但其長(zhǎng)期影響存在一定爭(zhēng)議。近年發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期低FODMAP飲食會(huì)導(dǎo)致機(jī)體腸道菌群紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良等情況，這可能與患者自身飲食習(xí)慣相關(guān)。因此，患者若計(jì)劃長(zhǎng)期低FODMAP飲食，應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)師為其制訂個(gè)性化飲食方案，并定期隨訪患者飲食選擇情況，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。