趙桂君 鞠 蕊 汪紅英

1.北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100022；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院研究型病房，北京 100026

尿失禁影響著全世界2 億人，對(duì)生活質(zhì)量有重大影響，具有復(fù)雜病因和多種臨床類型[1]。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI） 是其中最常見的尿失禁類型，備受關(guān)注。 SUI 的定義是在用力打噴嚏或咳嗽時(shí)非自愿的尿丟失，不自覺的漏尿[2]。由于尿失禁現(xiàn)象經(jīng)常被認(rèn)為是隨年齡增大盆底肌肉松弛所導(dǎo)致的，當(dāng)屬正?，F(xiàn)象，因此全球內(nèi)此疾病患者主動(dòng)就診率偏低，有資料顯示，在發(fā)展中國(guó)家此類疾病就診率為0.38%～27.00%[3]。因而加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)此疾病的重視以及向民眾普及此疾病的專業(yè)知識(shí)顯得尤為重要。

1 女性SUI 的流行病學(xué)特征

SUI 的發(fā)病率在各國(guó)都有調(diào)查研究，葡萄牙一項(xiàng)回顧性分析顯示SUI 的患病率為21.4%[4]， 美國(guó)一個(gè)具有全國(guó)代表性的大型樣本， 分析了參與2005—2016年國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查的15 003 名女性數(shù)據(jù)，SUI 的患病率為26%，在40～59 歲的女性中最高，30%報(bào)告有中度或重度癥狀，在年齡較大的女性中比年輕女性更常見[5]。 2009年意大利對(duì)1346 名婦女進(jìn)行調(diào)查，尿失禁的患病率為13.6%[6]。2014年瑞典的一項(xiàng)關(guān)于未產(chǎn)女性尿失禁患病的研究，9197 例25～64歲的未產(chǎn)女性中，單純壓力性尿失禁的女性患病率從5.2%逐漸增加到7.9%，45～54 歲達(dá)到患病高峰[7]。 一項(xiàng)德國(guó)調(diào)查顯示[8]女性壓力性尿失禁是德國(guó)的一個(gè)常見問題，約有500 萬女性出現(xiàn)尿失禁癥狀。 2020年約旦一項(xiàng)對(duì)500 名年齡＞20 歲的約旦女性進(jìn)行了SUI的患病率和影響相關(guān)研究， 采用自填問卷收集數(shù)據(jù)，研究顯示47%報(bào)告有輕度癥狀，37%報(bào)告有中度癥狀，16%報(bào)告有嚴(yán)重癥狀[9]。 由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭的一項(xiàng)18 992 例多區(qū)域的橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SUI 在我國(guó)女性中發(fā)生率為18.9%，并隨年齡增加而增加，50～59 歲是SUI 患病的高峰年齡，城市患病率（16.4%）低于農(nóng)村（21.4%），就診率不超過25%[10]。 2014年我國(guó)湖北省對(duì)1519 例45～60 歲的圍絕經(jīng)期女性采用橫斷面調(diào)查，單因素和多因素logistics 回歸分析顯示，SUI 的發(fā)病率33.2%，高于其他類型的尿失禁[11]。

2 SUI 的病因

1994年，Delancey 提出“吊床”假說，指出尿道由其下方的筋膜所支撐，筋膜還連接了陰道內(nèi)的肌肉纖維及結(jié)締組織，使尿道保持閉合狀態(tài)。 它們與尿道內(nèi)括約肌一同起作用，即使在膀胱內(nèi)壓力增加時(shí)，也能有效地閉合尿道并防止尿液的不自主溢出。影響女性SUI 的因素很多， 常見有尿道內(nèi)括約肌功能障礙，盆底肌肉、筋膜及韌帶松弛和尿道高活動(dòng)性等，尿道內(nèi)括約肌功能障礙（intrinsic sphincter deficiency，ISD）可同時(shí)伴或不伴尿道高活動(dòng)性。

引起以上器官功能障礙的原因主要有：①位于胸椎和腰椎的交感神經(jīng)支配的區(qū)域受疫病的影響而引起ISD，如：位于該神經(jīng)區(qū)域的先天性疾病、腫瘤、周圍神經(jīng)病變和可導(dǎo)致系統(tǒng)性肌肉萎縮的疾??；②分娩、泌尿生殖外科手術(shù)、刨傷等可能損傷內(nèi)括約肌及其支配的交感神經(jīng)而引起ISD 的發(fā)生。 同時(shí)，盆底肌肉、結(jié)締組織和神經(jīng)構(gòu)成一個(gè)平衡系統(tǒng)，盆底的支撐結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷或缺陷也是導(dǎo)致SUI 的主要因素。有文獻(xiàn)表明，約40%的晚期盆腔器官脫垂的女性在矯正盆腔器官脫垂手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)SUI[13]。 分娩引起的創(chuàng)傷是SUI 最重要的危險(xiǎn)因素之一。 陰道分娩增加了新發(fā)性尿失禁。 Dinc[14]做了一項(xiàng)橫向和描述性的研究，在2013年4月至12月共對(duì)750 名孕婦進(jìn)行了尿失禁投訴問卷調(diào)查，結(jié)果顯示懷孕期間尿失禁的患病率為300/750 （40%），SUI 是懷孕期間最常見的尿失禁類型。 一項(xiàng)包括73 010 名參與者的meta 分析，旨在全面、 系統(tǒng)地分析各種危險(xiǎn)因素與產(chǎn)后SUI 的關(guān)系，結(jié)果表明經(jīng)陰道分娩、高齡妊娠、高齡產(chǎn)婦體重指數(shù)（body mass index，BMI）、孕期超重、當(dāng)前BMI、糖尿病、會(huì)陰切開、產(chǎn)鉗分娩、妊娠尿失禁、妊娠SUI、產(chǎn)前尿失禁、產(chǎn)后早期尿失禁等12 個(gè)因素是產(chǎn)后SUI 的危險(xiǎn)因素。 并指出，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)是保護(hù)因素[15]。 ③高齡、雌激素缺乏會(huì)導(dǎo)致尿道平滑肌及橫紋肌數(shù)量減少，泌尿生殖道疏松結(jié)締組織萎縮，導(dǎo)致ISD 的發(fā)生；同時(shí)也導(dǎo)致盆底支撐結(jié)構(gòu)的異常而發(fā)生SUI[16]。 ④放射治療等也是導(dǎo)致尿道內(nèi)括約肌功能不全的病因[17]。 ⑤肥胖患者腹內(nèi)壓力和膀胱壓力增高，也是SUI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 減肥是改善肥胖女性SUI 的主要方式，肥胖女性通過減輕體重后可以有效改善SUI[18]；另外，長(zhǎng)期的重體力勞動(dòng)、慢性阻塞性肺部疾病及便秘等情況會(huì)造成盆底支撐結(jié)構(gòu)功能障礙，引起SUI 的發(fā)生。 使得腹腔內(nèi)壓增加時(shí)本該閉合的尿道向下移動(dòng)，導(dǎo)致尿道內(nèi)壓低于膀胱內(nèi)壓，從而導(dǎo)致尿液漏出[19]。 ⑥很多研究都支持子宮切除是尿失禁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能與全子宮切除時(shí)術(shù)者更傾向于做陰道頂端懸吊，此外，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)者較經(jīng)腹子宮切除術(shù)者發(fā)生率高[20]，分析原因可能與經(jīng)陰道手術(shù)神經(jīng)損傷更多有關(guān)。 來自德黑蘭的一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，子宮切除術(shù)患者更有可能患更嚴(yán)重的SUI[21]。 Skorupska[22]認(rèn)為子宮切除術(shù)是尿失禁發(fā)展的危險(xiǎn)因素，但術(shù)后尿失禁的發(fā)生與手術(shù)類型無關(guān)。 還有文獻(xiàn)顯示[23]，次全切除術(shù)后尿失禁的發(fā)生率高于全子宮切除術(shù)。⑦某些藥物可能影響膀胱和尿道的功能， 導(dǎo)致尿失禁。 這些藥物包括精神類藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥、利尿劑、抗組胺劑、α-腎上腺素能阻斷劑、 抗膽堿能藥物等。隱匿性SUI 的病因尚不清楚， 在多變量回歸分析中，年齡和膀胱膨出類型與隱匿性SUI 顯著相關(guān)。膀胱膨出類型影響隱匿性SUI 的風(fēng)險(xiǎn)，Ⅲ型（膀胱膨出伴完整膀胱后角）與隱匿性SUI 有關(guān)[24]。

3 女性SUI 的治療

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療對(duì)輕中度SUI、年輕患者及產(chǎn)后SUI的效果較好，也可作為手術(shù)治療SUI 的輔助方法。 適合年齡大，合并癥多，不能耐受手術(shù)的患者。非手術(shù)治療方法主要包括：生活方式干預(yù)、盆底肌肉鍛煉、盆底肌電刺激、佩戴子宮托和藥物治療等方法。

3.1.1 生活方式干預(yù) 干預(yù)指導(dǎo)患者的生活方式，包括：積極減重優(yōu)化BMI、戒煙、不飲用含咖啡因飲料、避免重體力勞動(dòng)、 避免有可能增加腹壓的體育活動(dòng)。同時(shí)，對(duì)慢性咳嗽、便秘等原發(fā)疾病進(jìn)行積極的治療。

3.1.2 盆底肌肉鍛煉 1948年由德國(guó)醫(yī)生Arnold Kegel提出盆底肌肉鍛煉（pelvlc floor muscle training，PFMT），又稱凱格爾運(yùn)動(dòng)（Kegel exercise），目前仍然是SUI 最常用和效果較好的治療方法。 可用于分娩后預(yù)防SUI的發(fā)生，產(chǎn)后盆底肌訓(xùn)練可降低產(chǎn)后6 個(gè)月尿失禁及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，增強(qiáng)肌肉力量和耐力[25]。 也適用盆腔器官脫垂定量分析法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期Ⅰ度和Ⅱ度的盆腔臟器脫垂者。在臨床運(yùn)用中，可以指導(dǎo)患者自身進(jìn)行實(shí)施，也可以通過陰道啞鈴和生物反饋輔助進(jìn)行。 理論上，訓(xùn)練強(qiáng)度和治療效果正相關(guān)，但高強(qiáng)度的訓(xùn)練會(huì)降低患者的依從性，因此在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，制定適當(dāng)?shù)挠?xùn)練強(qiáng)度，治療效果會(huì)更好。 一項(xiàng)以評(píng)估PFMT 效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[26]，納入了年齡＞18 歲的293 名女性女性，接受PFMT 治療， 通過尿墊試驗(yàn)對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估，meta 分析顯示，PFMT 可減少患SUI 女性的尿失量。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照單盲試驗(yàn)提示以家庭為基礎(chǔ)的PFMT是一種有效的治療方法，可減輕SUI 婦女的癥狀嚴(yán)重程度和改善生活質(zhì)量[27]。

3.1.3 盆底肌電刺激 盆底肌電刺激是通過電極有規(guī)律的刺激興奮陰部神經(jīng)或盆底肌肉群，增強(qiáng)盆底肌本身本體感覺和肌力，加強(qiáng)尿道括約肌收縮，促進(jìn)盆底神經(jīng)及肌肉正常活動(dòng)，改善盆底肌肉組織及尿道固有括約肌的功能，增強(qiáng)患者的尿控能力。對(duì)于無法正確、有效進(jìn)行PFMT 的患者能提供有效幫助。肌電生物反饋可作為盆底肌訓(xùn)練的輔助手段，使患者了解盆底鍛煉的正確性。盆底肌電刺激聯(lián)合PFMT 治療性SUI 更有效。

3.1.4 佩戴子宮托 子宮托仍是合并子宮脫垂的非手術(shù)治療的一線治療方法，患者能夠自己操作，適合全身狀況不適宜做手術(shù)，妊娠期和產(chǎn)后的患者。 子宮托能為尿道、陰道和膀胱頸提供不同程度的支撐，增加尿道的最大閉合壓，改善SUI 的癥狀，是一種有效和可逆的選擇。 準(zhǔn)確測(cè)定陰道的長(zhǎng)度和寬度，選擇合適的型號(hào)，對(duì)治療效果非常重要。

3.1.5 藥物治療 目前世界范圍尚缺乏公認(rèn)的對(duì)治療SUI 有效而無不良反應(yīng)的藥物。 常用的有α-腎上腺素能激動(dòng)劑和雌激素。 α-腎上腺素能激動(dòng)劑可以刺激尿道和膀胱頸部的平滑肌收縮，增加尿道關(guān)閉的壓力，改善控尿能力。 常用藥物米多君，甲氯明等。 雌激素能促進(jìn)尿道粘膜，粘膜下血管層及結(jié)締組織增生，通過作用于泌尿生殖道組織中的雌激素受體來提高尿道的主動(dòng)張力。雌激素水平下降或雌激素受體數(shù)量減少使盆底支持結(jié)構(gòu)張力下降，絕經(jīng)后女性由于雌激素的下降，SUI 患病率明顯提高。 故在圍絕經(jīng)期，對(duì)適宜人群及早進(jìn)行絕經(jīng)激素替代治療是減少SUI 的有效方法。隨著越來越多更年期?？崎T診的開展，人們對(duì)絕經(jīng)激素治療的接受，SUI 的防治會(huì)得到很大的提高。

3.2 手術(shù)治療

如果保守治療SUI 失敗， 手術(shù)是必要的，SUI 的手術(shù)方式較多。 目前認(rèn)為SUI 手術(shù)適應(yīng)證包括:康復(fù)治療失敗、不接受康復(fù)治療、中重度SUI 患者。建議完成生育后選擇手術(shù)治療[28]。

3.2.1 手術(shù)方式

3.2.1.1 陰道前壁修補(bǔ)術(shù) 1913年Kelly 首次介紹了陰道前壁修補(bǔ)術(shù)（Kelly operation），通過水平褥式縫合膀胱頸下面的組織，提高膀胱頸解剖位置，收緊膀胱尿道內(nèi)括約肌， 改變陰道前壁支撐弱的狀態(tài)。 1937年Kenedy 在Kelly 手術(shù)的基礎(chǔ)上又提出了尿道下筋膜折疊縫合術(shù)。 Glazener[29]報(bào)道了陰道前壁修補(bǔ)術(shù)治療女性SUI 的一項(xiàng)研究， 指出術(shù)后1年失敗率為29%，1～5年及以后失敗率為38%，失敗率比較高。 陰道前壁修補(bǔ)術(shù)和尿道下筋膜折疊縫合術(shù)目前不是SUI 首選的治療措施。

3.2.1.2 膀胱尿道懸吊術(shù) 膀胱尿道懸吊術(shù)術(shù)式主要有尿道筋膜-恥骨后固定術(shù)（MMK 術(shù)）和陰道側(cè)旁Cooper 韌帶懸吊術(shù)（Burch 術(shù)）等。MMK 術(shù)可通過開腹或腹腔鏡下分離暴露恥骨后間隙，以恥骨聯(lián)合軟骨和骨膜作為其支撐點(diǎn)，縫合固定尿道筋膜，達(dá)到恢復(fù)其膀胱頸解剖位置；Burch 術(shù)經(jīng)恥骨后將膀胱頸及近端尿道兩側(cè)的陰道旁筋膜用縫線懸吊于Cooper′s 韌帶，它支持尿道也能矯正膀胱膨出，有開腹及腹腔鏡兩種途徑完成。 腹腔鏡下Burch 術(shù)治療SUI 由于方法縫合困難應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生在綜合醫(yī)院施行。 具體來說，當(dāng)陰道通路受限、 同時(shí)進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)或補(bǔ)片不足時(shí)，應(yīng)考慮Burch 手術(shù)。 隨著微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)在泌尿婦科領(lǐng)域越來越流行。 機(jī)器人輔助Burch 尿道固定術(shù)是治療SUI 的一種可行選擇[30]。 Burch 術(shù)最常見的并發(fā)癥為膀胱損傷、排尿困難及膀胱陰道瘺等。

3.2.1.3 無張力尿道中段懸吊術(shù) 尿道中段懸吊帶術(shù)（mid-urethral sling，MUS） 是較為公認(rèn)的一線治療方法，利用人造網(wǎng)帶置于尿道中段，類似于恥骨尿道韌帶的支撐機(jī)制，加強(qiáng)恥骨韌帶功能，增強(qiáng)尿道下陰道壁“吊床”作用。主要包括經(jīng)恥骨后無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（tension free vaginal tape，TVT）、經(jīng)閉孔尿道中段懸吊帶術(shù)（TVT obturator，TVT-O）和經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù)（transobturator tape，TOT）3 種術(shù)式為主。 近年還報(bào)道了第3 代陰道單切口微小MUS 的臨床效果。 尿道中段懸吊術(shù)在治療女性內(nèi)括約肌缺乏相關(guān)的SUI 方面是有效的， 對(duì)女性的健康護(hù)理是一個(gè)積極的貢獻(xiàn)。恥骨后入路與經(jīng)閉孔入路相比，主觀治愈率更高。 這兩種方法都提高了整體生活質(zhì)量[31]。 經(jīng)閉孔路徑陰道無張力MUS 治療效果與恥骨后路徑相似。 一項(xiàng)納入157 例的前瞻性研究顯示，TOT 手術(shù)顯著改善了SUI患者及其配偶的性功能[32]。經(jīng)閉孔路徑術(shù)后尿道梗阻和尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較低， 但術(shù)后可發(fā)生腿疼等并發(fā)癥[33]。美國(guó)一項(xiàng)分析認(rèn)為中尿道懸吊術(shù)是最有效的SUI 治療方法，也是唯一具有成本效益的手術(shù)選擇[34]。 為了系統(tǒng)評(píng)價(jià)TVT、TOT 和TVT-O 治療SUI 的安全性和有效性， 有研究共納入22 項(xiàng)試驗(yàn)， 涉及3709 名患者， 顯示TVT 的客觀治愈率優(yōu)于TOT 和TVT-O，TVT 組術(shù)后大腿/腹股溝疼痛的發(fā)生率低于TOT 組和TVT-O 組， 但排尿困難和下尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[35]。

3.2.1.4 經(jīng)陰道恥骨上膀胱頸吊帶術(shù) 經(jīng)陰道恥骨上膀胱頸吊帶術(shù)（pubovaginal slings，PVS）通過將放在近端尿道或膀胱頸下的自體懸吊材料固定到腹直肌筋膜上，常用的懸吊材料有腹直肌筋膜和闊筋膜，兩組自體材料治療有效率相當(dāng)。PVS 一直是SUI 治療的主要手段，經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)，并在SUI 治療設(shè)備中保持了100年的地位[36]。

3.2.1.5 人工尿道括約肌 1972年Brantley Scott 首次使用人工尿道括約?。╝rtificial urinary sphincter，AUS）為患者治療尿失禁。該術(shù)式主要使用尿道袖套裝置置于膀胱頸尿道周圍，發(fā)揮括約肌功能。 AUS 置入的手術(shù)方法有經(jīng)陰道、經(jīng)腹部和經(jīng)腹腔鏡3 種路徑，路徑的選擇應(yīng)個(gè)體化處理，但已不作為女性SUI 的一線治療方法。

3.2.1.6 注射治療 ISD 是注射治療的主要適應(yīng)癥，注射治療對(duì)其他原因的SUI 也有一定的作用。注射材料臨床上膠原的應(yīng)用最為廣泛。 注射治療具有操作簡(jiǎn)便、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，但有無菌膿腫和肉芽腫異物形成等并發(fā)癥，已不作為首選治療。 干細(xì)胞相對(duì)于填充劑是一種較理想的注射材料，干細(xì)胞有定位和再生身體受傷組織的能力，可以分化成各種細(xì)胞類型的組織，直接作用于損傷的組織，具有恢復(fù)和維持正常功能的能力。干細(xì)胞治療已經(jīng)在動(dòng)物模型和臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，顯示了其恢復(fù)尿道括約肌功能的潛力[37]。體干細(xì)胞是目前應(yīng)用于SUI 治療的唯一干細(xì)胞類型。干細(xì)胞治療SUI 短期療效較好，但也存在移植后部分壞死、促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移等缺點(diǎn)。 我國(guó)的干細(xì)胞在SUI 的臨床治療上尚在進(jìn)一步探索中。

3.2.2 SUI 的術(shù)后復(fù)發(fā)

術(shù)后無漏尿狀態(tài)一段時(shí)間后再次出現(xiàn)尿失禁癥狀，稱為復(fù)發(fā)性尿失禁（recurrent urinary incontinence，RUI）[38]。不同手術(shù)方式引起SUI 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同。其次，手術(shù)材料也與SUI 術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。 合成材料較生物材料不易降解， 具備更好的機(jī)械強(qiáng)度及更強(qiáng)的持久性，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小，但如因吊帶過緊或侵蝕也可發(fā)生RUI[39]。另一個(gè)常見的術(shù)后復(fù)發(fā)原因是術(shù)者操作不熟練，手術(shù)方式欠缺、術(shù)后護(hù)理不到位等。 術(shù)后對(duì)患者的指導(dǎo)宣教要及時(shí)到位， 患者術(shù)后不應(yīng)過早或過度使用腹壓。 為了解RUI 患者對(duì)治療偏好的看法及英國(guó)專家對(duì)不同治療方案的治療偏好和均衡性的看法， 英國(guó)一項(xiàng)收到256 份調(diào)查回復(fù)顯示泌尿婦科醫(yī)生更有可能提供盆底鍛煉， 外科醫(yī)生對(duì)復(fù)發(fā)性SUI的首選治療方案沒有共識(shí)， 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)主導(dǎo)決策。 對(duì)于患者來說，他們更喜歡重復(fù)MUT 而不是其他選擇[40]。

4 小結(jié)

女性SUI 是目前老齡化社會(huì)的嚴(yán)重問題，應(yīng)當(dāng)引起全社會(huì)的重視，未來的研究方向可能會(huì)越來越多地以一級(jí)預(yù)防為目標(biāo)。通過加強(qiáng)宣傳，從病因上入手，結(jié)合患者的具體情況，制定合理的治療方案，盡可能提高這部分患者的生活質(zhì)量是目標(biāo)。 同時(shí)，對(duì)于婦科盆底泌尿?qū)I(yè)醫(yī)生應(yīng)要求與時(shí)俱進(jìn)，廣泛開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與交流，掌握新進(jìn)展、提高手術(shù)技巧、積極開展科研，以期為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。