樓學(xué)航 郭蘭中 單朝雙 邵 韓

東陽市婦幼保健院 浙江 東陽 322100

郭蘭中主任中醫(yī)師，系浙江省名中醫(yī)，從事腎臟病治療的臨床、科研、教學(xué)工作30年，對中醫(yī)腎臟病治療有一定經(jīng)驗(yàn)，尤其對腎性血尿的治療頗有心得，辨證精準(zhǔn)，方法獨(dú)特，療效顯著。筆者跟師多年，今將其治療腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

腎性血尿早期一般無任何癥狀，僅尿檢顯微鏡下可以看見變形紅細(xì)胞及破碎紅細(xì)胞，亦可伴有尿蛋白、紅細(xì)胞管型。既往認(rèn)為，無癥狀腎性血尿是一個良性的發(fā)病過程，不需要治療。但經(jīng)長期臨床研究發(fā)現(xiàn)，腎性血尿呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，經(jīng)腎活檢病理為原發(fā)性腎小球疾病IgA腎病占比不小。此外，部分病人活檢發(fā)現(xiàn)局灶性節(jié)段性腎小球硬化、新月體形成，如不及時干預(yù)治療，出現(xiàn)腎單位破壞，腎功能受損致腎功能衰竭的風(fēng)險較高。目前腎性血尿活檢率不高，西醫(yī)治療方案仍然以飲食宣教，生活作息調(diào)整，避免感染等，以減少誘發(fā)或加重腎性血尿?yàn)樵瓌t的基礎(chǔ)隨訪觀察治療為主，缺乏針對性及前瞻性。李朝玲等[1]在對腎性血尿中醫(yī)研究進(jìn)展中提出，腎性血尿是一個長期慢性進(jìn)展性疾病，易受各種因素影響而發(fā)病，或加重，建議積極干預(yù)，誘導(dǎo)臨床緩解，還能達(dá)到中醫(yī)治未病的目的。因此，中醫(yī)治療腎性血尿更有優(yōu)勢，而且隨著對病因病機(jī)的深入研究，臨床療效更加明確。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

1.1 歷史淵源：腎性血尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)“溺血”“溲血”等范疇。早在兩千多年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有相關(guān)記載，如《素問·氣厥論》云：“胞移熱于膀胱，則癃、溺血。”古今各大醫(yī)家對血尿的病因病機(jī)理論，各有千秋?！吨T病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·溲血》中云：“所尿之血……推之五臟。”孫香娟等[2]也認(rèn)為，尿血與膀胱、心、腎、脾、肺、肝、小腸及三焦有密切關(guān)聯(lián)，五臟六腑皆可以導(dǎo)致尿血。國醫(yī)大師吳以嶺在葉天士“久病入絡(luò)”學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，以經(jīng)絡(luò)辨證體系，提出腎絡(luò)瘀阻致腎性血尿，此理論也被呂靜、李媛麗等應(yīng)用于臨床，獲得很好的臨床療效[3,4]。陳小燕[5]提出風(fēng)熱之邪作祟導(dǎo)致腎絡(luò)損傷為尿血之主因，治以疏風(fēng)清熱涼血法。黃志美[6]則提出腎性血尿病因病機(jī)主要為血熱妄行與氣不攝血。王林群等[7]綜合分析中醫(yī)專家治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)，提出“熱”“濕”“虛”“瘀”是常見病機(jī)。著名腎病專家王永鈞，闡述了風(fēng)濕證候的病因、病機(jī)，使祛風(fēng)除濕法在腎臟病治療中得以推廣應(yīng)用。諸家對于尿血的論述頗多，各臟虛實(shí)之分，病理因素不同。這些病機(jī)的認(rèn)識豐富了腎性血尿的治療方法，進(jìn)一步提高了臨床療效。

1.2 辨證論治：基于古今醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識，結(jié)合多年辨治腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)，郭蘭中提出治療腎性血尿，應(yīng)以體質(zhì)辨證與病理因素辨證相結(jié)合，應(yīng)以整體宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，應(yīng)以辨證與辨病相結(jié)合，應(yīng)以中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合。郭蘭中認(rèn)為，應(yīng)在體質(zhì)辨識的基礎(chǔ)上，結(jié)合病理因素，審證求因，辨證論治，方得佳效。中醫(yī)的核心理念是整體的、系統(tǒng)的、辯證的。脫離整體系統(tǒng)觀去辨治腎性血尿，是管中窺豹。提倡患者的體質(zhì)辨識應(yīng)結(jié)合病理因素辨證論治，從宏觀層面辨證結(jié)合微觀層面辨證，才更能體現(xiàn)中醫(yī)個體化治療。古代對腎性血尿的辨證主要在宏觀辨證上，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對熱、瘀、虛等病理因素逐步深入研究，臨床開始重視到這些病理因素的致病性及加快、加重病程進(jìn)展的問題。郭蘭中認(rèn)為，風(fēng)、濕、熱、瘀、虛病理因素俱為常見，各病理因素之間，相互聯(lián)系，相互膠著，相互轉(zhuǎn)化，很少單獨(dú)致病。在這些病理因素中，郭蘭中尤為重視對風(fēng)、濕、瘀的治療。趙紀(jì)生主任中醫(yī)師受國醫(yī)大師路志正的學(xué)術(shù)思想影響，將抗風(fēng)濕法應(yīng)用于慢性腎炎領(lǐng)域[8]。郭蘭中也學(xué)習(xí)了李學(xué)銘主任中醫(yī)師及王永鈞主任中醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，高度重視祛風(fēng)除濕，在辨證治療基礎(chǔ)上，將祛風(fēng)除濕治療作為腎性血尿的基礎(chǔ)治療之一，臨床常用防風(fēng)、徐長卿等具有祛風(fēng)除濕功效的中草藥。郭蘭中認(rèn)為，風(fēng)、濕、熱、瘀、虛病理因素均可以導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，絡(luò)脈無法正常滲灌血?dú)?、互滲津血，不能維持腎臟的正常生理功能，而導(dǎo)致腎性血尿。臨床常以蒲黃、三七、鹿銜草止血活血祛瘀，起到“止血不留瘀”。郭蘭中認(rèn)為，在腎性血尿的整個治療過程中，祛風(fēng)除濕及化瘀通絡(luò)法應(yīng)貫穿始終。結(jié)合目前腎穿刺活檢，包括系膜基質(zhì)增生、新月體形成、腎小球硬化、腎小管萎縮等病理現(xiàn)象，也符合瘀阻的征象。所以腎性血尿的治療，中醫(yī)與西醫(yī)各有優(yōu)勢，需相互結(jié)合，相輔相成。此外，腎性血尿的誘發(fā)因素及促進(jìn)因素較多，根據(jù)體質(zhì)辨識，可以在飲食及生活方式上指導(dǎo)患者積極配合治療，調(diào)動患者的積極性，提高依從性。王艷芳等[9]研究證實(shí)中藥配合辨證施膳治療原發(fā)性腎小球腎炎血尿在減少形紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、改善中醫(yī)證候方面有較好的療效。綜上，郭蘭中倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療腎性血尿，辨證與辨病相結(jié)合，整體體質(zhì)辨識宏觀辨證與病理因素微觀辨證相結(jié)合，審機(jī)求因，進(jìn)而指導(dǎo)理法方藥。

2 用藥特色

郭蘭中有豐富的腎性血尿診療經(jīng)驗(yàn)，形成了自己的用藥特色，驗(yàn)之臨床，每獲佳效，常用僵蠶與防風(fēng)，黃芪與三七，仙鶴草與鹿銜草藥對，善用蒲黃。僵蠶可祛風(fēng)清熱，防風(fēng)解表祛風(fēng)勝濕，兩藥相伍，可達(dá)祛風(fēng)通絡(luò)、透達(dá)絡(luò)邪功效。中藥祛風(fēng)治療具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)作用[10]。在腎臟病治療中，與免疫抑制劑協(xié)同，起異曲同工之妙。黃芪伍三七，在浙中民間應(yīng)用較廣，臨床及藥理研究證實(shí)，黃芪在腎臟病治療中可促進(jìn)肝臟蛋白合成，擴(kuò)張血管降壓，利尿降尿蛋白；配合三七，益氣活血，止血不留瘀。仙鶴草，常用于治療脫力勞傷，頗有卓效，功善收斂止血并有強(qiáng)壯作用，配合鹿銜草，功善益腎補(bǔ)虛，兼有止血之能。二藥相伍，培正補(bǔ)虛效佳。郭蘭中善用蒲黃，研究發(fā)現(xiàn)蒲黃可增加血小板數(shù)目，使凝血酶原時間縮短[11]，止血涼血，活血消瘀，尤其是以熱邪為主因急性發(fā)作時，尤為適宜。

3 病案舉隅

患者，女，35歲。2020年3月18日初診。訴尿血，色鮮紅兩天，癥見咽干不適，鼻塞，大便難解，無發(fā)熱，平素易受涼，易汗出，舌紅、苔稍黃，脈數(shù)。血肌酐-，尿紅細(xì)胞（RBC）++++，尿蛋白+-。鏡下血尿病史2年。由于患者素體氣虛，受外邪侵?jǐn)_，基礎(chǔ)體虛，急則治標(biāo)，治宜疏風(fēng)清熱涼血。處方：僵蠶、白茅根各15g，鹿銜草、仙鶴草、小薊、蒲黃各10g，太子參12g，白芷9g，蟬蛻、防風(fēng)、辛夷、生甘草各6g。7劑。二診：患者外感已愈，自汗等癥狀減輕，上方去蟬蛻、太子參、辛夷、白芷，加黃芪、生地各15g，陳皮6g，生白術(shù)10g。三診：患者所有癥狀皆減輕，尿清，實(shí)驗(yàn)室檢查尿RBC+、尿蛋白-。二診方基礎(chǔ)上，加三七3g，改生甘草3g。7劑。諸癥狀基本緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查尿RBC-、尿蛋白-。繼續(xù)守方治療，以善其后。

4 小結(jié)

綜上所述，風(fēng)、濕、熱、瘀、虛俱為常見的病理因素，相互兼夾，很少單獨(dú)致病。其中，郭蘭中特別重視風(fēng)、濕、瘀的治療，認(rèn)為在腎性血尿的整個治療過程中，祛風(fēng)除濕法及化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿始終，其運(yùn)用體質(zhì)辨識整體宏觀辨證辨治腎性血尿，把控整體治療方向，重視病理因素微觀辨證，有的放矢，宏觀與微觀結(jié)合，使中醫(yī)辨證及西醫(yī)辨病相輔相成，借此準(zhǔn)確認(rèn)識腎性血尿的病因病機(jī)，依法論治，臨床療效必能大有提高。此外，郭蘭中還提倡根據(jù)體質(zhì)辨識結(jié)果積極進(jìn)行生活方式及飲食干預(yù)，降低易感風(fēng)險。由于中醫(yī)對本病還沒有統(tǒng)一病機(jī)認(rèn)識，實(shí)驗(yàn)研究方面也不夠全面、深入，中醫(yī)博大精深，期望未來能夠發(fā)揮更大的優(yōu)勢，并進(jìn)一步提高對腎性血尿的認(rèn)識及治療水平。