楊小兵， 甘紫胭， 龍順欽， 吳萬(wàn)垠

1.廣東省中醫(yī)院腫瘤科，廣東 廣州 510120；2.省部共建中醫(yī)濕證國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），廣東 廣州 510120

癌性發(fā)熱是指癌癥的患者在排除感染、抗生素治療無(wú)效的情況下，出現(xiàn)了直接與癌癥有關(guān)的非感染性的發(fā)熱，以及患者在腫瘤發(fā)展過(guò)程中因治療而引起的發(fā)熱。癌性發(fā)熱是一種排除性診斷，需要排除感染性因素及非感染性因素，感染性因素包括細(xì)菌、病毒及真菌等，而非感染性因素包括術(shù)后無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收、藥物性發(fā)熱、輸血反應(yīng)、放化療誘發(fā)、靜脈血栓栓塞、顱內(nèi)出血、胰腺炎、肺梗死、腎上腺功能不全、腫瘤溶解綜合征等[1-2]。目前癌性發(fā)熱的機(jī)制尚不清楚，可能與各種原因的引起機(jī)體釋放白介素(IL-1、IL-6）和腫瘤壞死因子(TNF-α）等生物因子、致熱類固醇合成、干擾致熱原代謝、壞死的腫瘤組織吸收等有關(guān)[3]。癌性發(fā)熱的特點(diǎn)是持續(xù)發(fā)熱或間歇性發(fā)熱[4]。西醫(yī)治療主要是對(duì)癥支持治療及退熱治療，常用的藥物包括非甾體抗炎藥、皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等[1]。西醫(yī)治療癌性發(fā)熱起效快，但維持時(shí)間短、易復(fù)發(fā)，存在損傷胃腸黏膜、加重感染、應(yīng)激性血糖升高等副反應(yīng)[3，5]。中醫(yī)在整體觀念的指導(dǎo)下，進(jìn)行整體辨證，治療癌性發(fā)熱有較好效果，且不良反應(yīng)少。

吳萬(wàn)垠教授為廣東省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，從醫(yī)30 余年，在腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)癌性發(fā)熱的病因、發(fā)病階段及治療有著獨(dú)到的見解，用《傷寒論》及《溫病條辨》的理論及方藥治療癌性發(fā)熱，收到較好療效。本文將對(duì)吳萬(wàn)垠教授治療癌性發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述。

1 病因病機(jī)及發(fā)病特點(diǎn)

1.1 病因病機(jī)

吳萬(wàn)垠教授認(rèn)為癌毒內(nèi)蘊(yùn)是癌性發(fā)熱的根本病因。癌毒內(nèi)蘊(yùn)，影響臟腑氣機(jī)，產(chǎn)生濕、毒、痰、瘀等病理產(chǎn)物，郁而發(fā)熱，其臨床表現(xiàn)主要是“虛”“熱”“毒”的相關(guān)癥狀。癌性發(fā)熱的病因并非自然界的“六氣”(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）所致，其發(fā)病特點(diǎn)主要是持續(xù)發(fā)熱或間歇性發(fā)熱(午后或夜間定期發(fā)熱，可自行緩解），以中低熱為主，部分患者可表現(xiàn)為高熱，與“六氣”所致發(fā)熱特點(diǎn)不同。大部分患者無(wú)外感病史，極少有惡寒、鼻塞流涕等外感表現(xiàn)，與“伏邪溫病”的發(fā)熱類似。伏邪理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必溫病”，伏邪理論發(fā)病特點(diǎn)雖與癌性發(fā)熱類似，但癌性發(fā)熱患者可發(fā)生在一年四季，而伏邪溫病一般發(fā)生在春季。因此，“伏邪溫病”的理論并不能解釋癌性發(fā)熱的病因。

1.2 發(fā)病特點(diǎn)

1.2.1 病位為里或半表半里

癌性發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月之久，持續(xù)發(fā)熱或間歇性發(fā)熱；發(fā)熱時(shí)全身癥狀可不明顯可伴有大量汗出，僅自覺身熱、無(wú)冷感或微惡寒。如上文所述，癌性發(fā)熱一般無(wú)惡寒、鼻塞流涕等新發(fā)外感表現(xiàn)，在八綱辨證中屬于“里”的范疇；間歇性發(fā)熱與中醫(yī)的往來(lái)寒熱類似，往來(lái)寒熱的癥狀屬于《傷寒論》的少陽(yáng)證。少陽(yáng)主肝膽與三焦，司相火，位于人身之半表半里。根據(jù)癌性發(fā)熱的發(fā)病特點(diǎn)，其病位在里或半表半里。

1.2.2 發(fā)病階段屬于氣分、營(yíng)分或血分

癌性發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱(甚至高熱）或間歇性發(fā)熱(午后或夜間定期發(fā)熱。部分患者臨床表現(xiàn)為中高熱(身體壯熱），不惡寒，反惡熱，口渴，脈洪大，與《傷寒論》的陽(yáng)明氣分證癥狀類似，這類患者可歸為溫病學(xué)說(shuō)的氣分；部分患者表現(xiàn)為夜間中低熱(身熱夜甚），口干而不甚渴飲，煩躁，舌質(zhì)深絳，脈細(xì)數(shù)，這類患者可歸為溫病學(xué)說(shuō)的營(yíng)、血分。癌性發(fā)熱較少出現(xiàn)惡寒、頭痛、咳嗽、咽痛或鼻塞流涕等衛(wèi)分證的癥狀，因此發(fā)病階段屬于氣分、營(yíng)分或血分。

1.2.3 正氣虧虛貫穿全程

癌性發(fā)熱主要發(fā)生于中晚期腫瘤，中晚期腫瘤的發(fā)病過(guò)程較長(zhǎng)，久病正氣虧虛。此外，腫瘤的治療手段(手術(shù)、放療及化療等）也損傷正氣。中晚期腫瘤患者大部分有乏力、疲倦、納差等脾氣虛癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的正氣不足有很大關(guān)系，因此，正氣虧虛貫穿腫瘤全程。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

吳萬(wàn)垠教授在臨床上常見癌性發(fā)熱分為以下幾種證，進(jìn)行辨證施治：

2.1 少陽(yáng)證

癥狀：往來(lái)寒熱，或伴口苦或口干、咽干、目眩、胸肋苦滿、心煩喜嘔，納眠一般，小便色白或微黃，大便調(diào)或便秘，舌淡，苔白或微黃，脈弦細(xì)或滑。

治法：和解少陽(yáng)。

代表方劑：小柴胡湯或大柴胡湯加減。

臨床應(yīng)用上柴胡取升陽(yáng)之效時(shí)量偏小(5 ～10 g），疏肝時(shí)量中等(10 ～15 g），退熱時(shí)量偏大(15 ～30 g），合并虛熱可加用青蒿(后下）、鱉甲(先煎）及銀柴胡等清虛熱類藥。

2.2 氣分證

癥狀：壯熱，身熱不惡寒，反惡熱，汗出，口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。

治法：清熱生津。

代表方劑：白虎湯加減。

④Berg，J．M．，Dutton，J．E．＆ Wrzesniewski，A．，“Job crafting and meaningful work”，Dik B．J．，Byrne Z．S．＆ Steger M．F．(Eds．)Purpose and meaning in the workplace，Washington DC:American Psychological Association，2013，pp．81 ～104．

臨床應(yīng)用上重用石膏(30 ～60 g，先煎），必要時(shí)石膏可逐步加量。目前部分學(xué)者認(rèn)為腫瘤患者體質(zhì)偏寒，石膏寒涼易傷脾胃。近代醫(yī)家張錫純因用大量石膏被稱為“石膏先生”，他認(rèn)為“石膏為藥品中第一良藥，真有起死回生之功”。吳萬(wàn)垠教授認(rèn)為石膏辛涼，非苦寒，短期使用并不至于傷害脾胃，相反，長(zhǎng)期發(fā)熱消耗陰液，重用石膏起退熱存陰之功。

2.3 血分證

癥狀：身熱夜甚，或伴心煩不寐、躁擾不寧、神昏譫語(yǔ)，舌紅或絳紫，脈弦數(shù)。

治法：清熱涼血。

代表方劑：犀角生地黃湯加減。

臨床應(yīng)用上重用水牛角(60 g，先煎）代替犀角，長(zhǎng)期發(fā)熱合并陰虛者同時(shí)加大生地用量(30 g）。水牛角味苦咸，性涼，清熱解毒涼血，可用于血分證發(fā)熱，也重用水牛角治療腦轉(zhuǎn)移瘤。

2.4 氣虛證

癥狀：發(fā)熱(甚至高熱），氣短聲低，少氣懶言，體倦乏力，脈虛，舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈細(xì)。

治法：補(bǔ)中益氣升陽(yáng)。

代表方劑：補(bǔ)中益氣湯加減。

臨床應(yīng)用上重用黃芪(30 ～60 g），不能耐受黃芪者可用五指毛桃(南芪）或紅芪替代；升麻、柴胡量偏小(5 ～10 g），升麻除升陽(yáng)外尚有清熱解毒功效，熱毒明顯者升麻量可偏大(15 g以上）；當(dāng)歸稍溫，不能耐受當(dāng)歸者用黃精替代；口干者以太子參替代人參。

雖然癌性發(fā)熱分成以上幾種證，但是在臨床實(shí)踐中患者往往同時(shí)兼夾幾種證，治療時(shí)將幾個(gè)經(jīng)方一起合并使用，可收到滿意療效。臨床常見氣分、血分證合并少陽(yáng)證，因此將柴胡類湯劑與白虎湯及犀角生地黃湯合用，可收效好的退熱效果。

3 驗(yàn)案舉隅

牟某，男性，67 歲，2016年10月13日初診，因“反復(fù)咳嗽1年，確診肺癌10月余，發(fā)熱1月余”入院?；颊哂?015年10月出現(xiàn)咳嗽，咳痰，偶有痰中帶血，于河源市人民醫(yī)院查胸部CT 提示：左肺中央型占位，考慮左肺中央型肺癌，建議進(jìn)一步檢查，予抗感染治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)出院。2015年11月27日入住原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，行全身PET-CT 提示：左肺上葉團(tuán)塊狀高代謝占位，考慮為中央型肺癌，合并左肺上葉下舌段支氣管播散轉(zhuǎn)移，伴左肺上葉阻塞性肺炎，雙側(cè)肺門及縱隔多發(fā)高代謝增大淋巴結(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移，頸三椎弓根、胸骨、骶骨左側(cè)股骨頭多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡見左上肺開口腫瘤，活檢病理符合小細(xì)胞癌?；颊呔芙^化療，出院后于我院門診就診，予中醫(yī)藥抗腫瘤治療。2016年3月14日于四五八醫(yī)院復(fù)查PET-CT，結(jié)果提示左肺癌較前進(jìn)展?；颊?016年9月初開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.9 ℃，予抗感染、退熱等處理，發(fā)熱可退，仍有反復(fù)。入院時(shí)高熱，查血常規(guī)示：WBC 為9.5×109/L，Hb 為78 g/L；CRP 為60 mg/L，PCT 為0.11 ng/mL；并予完善血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及真菌涂片等檢查(后血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)均未見致病菌；真菌涂片陰性）；胸部CT 提示：對(duì)比2016年3月14日外院PET-CT：左上肺腫塊，符合肺癌，并縱隔多發(fā)淋巴結(jié)、心包淋巴結(jié)，對(duì)比舊片，較前進(jìn)展，左側(cè)少量胸腔積液；雙側(cè)胸膜增厚，未除雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移；胸骨、胸椎多發(fā)椎體骨質(zhì)密度欠均勻，考慮轉(zhuǎn)移?？淘\：患者高熱，神清，精神疲倦，稍乏力，體溫39.2 ℃，偶咳嗽，咳少量血絲痰，易咳，口干，腰骶部疼痛，納眠一般，小便尚可，大便難解，舌紅，苔薄黃少津，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：肺癌病，氣陰兩虛證。西醫(yī)診斷：左肺小細(xì)胞癌并淋巴結(jié)、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移(廣泛期；cT3N3M1b，Ⅳ期，AJCC 第7 版）。治以益氣養(yǎng)陰、清透虛熱，佐以通腑。處方：黃芪30 g，太子參30 g，柴胡25 g，青蒿15 g，北沙參30 g，炙甘草10 g，石膏50 g(先煎），知母15 g，地骨皮20 g，大黃10 g(后下），芒硝15 g(沖服）。服藥3 劑后體溫?zé)釀?shì)逐漸下降。第4 天后體溫降至38 ℃以下，大便正常，柴胡、石膏、大黃減量以防止敗壞胃氣，去地骨皮及芒硝，加用大棗以補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血，骨碎補(bǔ)以補(bǔ)腎壯骨。處方：太子參30 g，黃芪30 g，柴胡15g，青蒿15 g，北沙參30 g，炙甘草10 g，知母10 g，石膏30 g(先煎）， 大黃5 g(后下），大棗10 g，骨碎補(bǔ)15 g。服藥7天后患者基本無(wú)發(fā)熱，為后續(xù)化學(xué)治療奠定了基礎(chǔ)。

按語(yǔ)：本案患者年老體虛，罹患小細(xì)胞肺癌，癌毒侵襲，病程遷延，臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，癌毒伏邪，內(nèi)蘊(yùn)化熱，乃有發(fā)熱；癌毒久蘊(yùn)，耗氣傷陰，氣陰兩虛，故見口干、疲倦乏力；氣陰兩虛，氣虛無(wú)以推動(dòng)腸腑，陰液虧虛，故大便難解；癌毒阻肺，肺氣上逆，則發(fā)咳嗽；肺失宣降，津液輸布失常，聚濕生痰，癌毒損傷肺絡(luò)，可見血絲痰；癌毒流竄至骨，阻滯骨絡(luò)，局部氣血瘀滯，不通則痛，故見腰骶部疼痛；舌紅，苔薄黃少津，脈滑數(shù)皆為氣陰兩虛之征象。處方以白虎湯、補(bǔ)中益氣湯加減，方中君藥以黃芪、太子參以益氣養(yǎng)陰，重用石膏以清解氣分熱；柴胡、青蒿、知母及地骨皮助君藥清解透熱，北沙參滋養(yǎng)肺陰，五藥共為臣藥之用；配以大黃、芒硝行氣通腑退熱，為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，固護(hù)中土。諸藥合用，益氣養(yǎng)陰、清透虛熱，佐以通腑，服藥3 天后氣分熱退，腸液恢復(fù)，腸腑得潤(rùn)，大便調(diào)。患者熱勢(shì)下降，大便可解，去地骨皮及芒硝，柴胡、石膏、大黃減量以防止敗壞胃氣，加用大棗以補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血；考慮患者久病及腎，加用骨碎補(bǔ)以補(bǔ)腎壯骨。服用7 天后患者基本無(wú)發(fā)熱，收效滿意。

4 總結(jié)

癌性發(fā)熱是一種排除性診斷，需要排除感染性因素及非感染性因素，目前西醫(yī)治療主要是以萘普生為代表的非甾體抗炎藥及皮質(zhì)類固醇，西醫(yī)治療存在一定的不良反應(yīng)，特別是消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，且病情反復(fù)。吳萬(wàn)垠教授認(rèn)為癌性發(fā)熱的根本病因是癌毒內(nèi)伏，病位在里或半表半里，發(fā)病階段屬于溫病的氣分、營(yíng)分或血分，臨床根據(jù)患者癥狀將常見癌性發(fā)熱分為少陽(yáng)證、氣分證、血分證及氣虛證，而臨床實(shí)踐中患者往往同時(shí)兼夾幾種證，可將經(jīng)方柴胡類湯劑與白虎湯及犀角生地黃湯一起合并使用，提高臨床效果。