陳思雨， 黃韋翰， 王亞玲， 黃芳， 曹勇

暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632

癌癥相關(guān)性血栓(cancer-associated thrombosis，CAT）是一種由癌癥及其治療手段導(dǎo)致的常見疾病，其包括動脈和靜脈栓塞(venous thromboembolism，VTE）兩種類型。癌癥患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險是普通人群的4～7倍[1]，其相關(guān)的高發(fā)腫瘤為胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、卵巢癌[2]，VTE 已經(jīng)成為癌癥患者的第二大死因[3]。因此，癌癥相關(guān)性血栓正越來越受到臨床工作者的廣泛關(guān)注。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤細(xì)胞通過與機(jī)體的纖溶、凝血、抗凝系統(tǒng)相互作用終致機(jī)體形成易栓狀態(tài)，同時腫瘤的相關(guān)治療手段也會加重易栓狀態(tài)的形成；另外，易栓狀態(tài)也可促進(jìn)惡性腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移，最終致使血栓形成[4]。目前針對癌癥相關(guān)性血栓，西醫(yī)主要通過口服抗凝藥物進(jìn)行治療，臨床上常用的抗凝藥有普通肝素、低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH）和華法林，以LMWH 為首選。同時，近年來中醫(yī)藥對癌癥相關(guān)性血栓的臨床治療取得了一定的效果。

本文主要從中醫(yī)對癌癥相關(guān)性血栓的認(rèn)識、病因病機(jī)以及治療思路等方面進(jìn)行探討。

1 癌癥相關(guān)性血栓的中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)無“癌癥相關(guān)性血栓”的病名，但根據(jù)所出現(xiàn)的癥狀，屬于中醫(yī)“股腫”“瘀血流注”及“脈痹”的范疇，與西醫(yī)學(xué)的下肢深靜脈血栓、肺栓塞等疾病的臨床表現(xiàn)一致。其主要臨床癥狀為下肢疼痛、腫脹等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣”“血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫”，提出血凝于脈則發(fā)為本病，且指出本病的臨床癥狀特點?！妒?jì)總錄》中記載：“脈痹，血道則壅澀，治脈痹，通行血脈”，其表明脈痹的病因是瘀血，并提出活血化瘀治療脈痹。針對該病，近現(xiàn)代醫(yī)家多以活血化瘀為法治療血栓性疾病，取得較好療效。

2 癌癥相關(guān)性血栓的中醫(yī)病因

2.1 血栓成于癌

癌癥屬于全身屬虛，局部屬實的慢性消耗性疾病，機(jī)體正氣虧虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，氣虛無力推動氣血運(yùn)行，氣血瘀滯痰結(jié)，久釀成癌毒結(jié)于局部而成癌瘤。王清任《醫(yī)林改錯》論：“結(jié)塊者必有形之血”。瘀血既是癌癥的病因也是其病理產(chǎn)物，癌癥既成，瘀血不散，氣血不得運(yùn)散，瘀血愈多，反復(fù)交替，血栓漸而成之。

2.2 治療之毒促成血栓

血液的正常運(yùn)行需依賴心氣充沛、脈道通利以及血液充盈三方面的因素。放化療及手術(shù)治療勢必?fù)p傷機(jī)體的脾胃功能，中焦脾胃運(yùn)化無力，脾胃氣虛無法推動血液運(yùn)行，血液瘀滯而成瘀。同時，血液無法為脾胃之氣所統(tǒng)攝，血液易溢散脈道之外而致瘀。經(jīng)放療的患者多屬熱毒傷陰，津虧血少，脈道艱澀不通利，血久留之而致瘀，有瘀則血栓堆積?；熁颊?，藥毒內(nèi)蘊(yùn)，阻滯脈絡(luò)，氣血不暢，瘀血內(nèi)生。

2.3 絡(luò)脈阻塞是癌癥相關(guān)性血栓的病位所在

癌癥所致之血栓與瘀血停滯于絡(luò)脈密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明惡性腫瘤以新生血管生成為病理特征，這與癌毒侵襲絡(luò)脈致絡(luò)脈阻塞的理論不謀而合。絡(luò)脈輸布?xì)庋藻︷B(yǎng)全身，若脈絡(luò)瘀阻，血栓形成，絡(luò)脈所支配部位的氣血灌注必然會受到影響，“不通則痛”，故臨床可見下肢深靜脈血栓的患者多以疼痛、腫脹為主訴?？梢?，絡(luò)脈阻塞是血栓性疾病的病因以及病機(jī)靶點。

3 癌癥相關(guān)性血栓的中醫(yī)病機(jī)

癌癥相關(guān)性血栓是一個虛實夾雜的復(fù)雜循環(huán)過程，既有機(jī)體正氣之本虛，也有瘀血、絡(luò)阻、癌毒之標(biāo)實，二者相互影響，相互作用而化生血栓。因此，我們認(rèn)為“氣虛絡(luò)阻、瘀積毒結(jié)”是本病的基本病機(jī)，四者互為因果，不能截然分開。其中，氣虛是發(fā)病的重要基礎(chǔ)，而絡(luò)阻瘀積毒結(jié)是貫穿疾病始終的病理特征。氣虛無力推動血脈運(yùn)行而使肢體無力、麻木，瘀積毒結(jié)于絡(luò)脈之中致肢體局部腫脹疼痛，更有甚者，阻滯于肺脈而影響肺主呼吸，危及生命。血栓疾病乃至癌癥的治療過程漫長，病機(jī)演變虛實錯雜，絕非一證一方所能詳盡，臨床上更應(yīng)仔細(xì)辨證，以補(bǔ)氣、化瘀、通絡(luò)、解毒四法隨證權(quán)衡應(yīng)用。

4 補(bǔ)氣化瘀、通絡(luò)解毒法的適應(yīng)范圍

癌癥相關(guān)性血栓(cancer-associated thrombosis，CAT）的發(fā)生可出現(xiàn)在不同癌癥的不同病程中，無論是惡性原發(fā)腫瘤本身，抑或是腫瘤的治療手段均可導(dǎo)致CAT。NCCN 發(fā)布的2017年版《癌癥相關(guān)性靜脈血栓栓塞指南》中指出：與VTE 相關(guān)的風(fēng)險因素中，原發(fā)腫瘤部位為胃和胰腺的癌癥患者屬非常高風(fēng)險，而肺、淋巴、婦科、膀胱、睪丸等部位的原發(fā)腫瘤因素屬高風(fēng)險；另外，該指南也指出化療、激素替代療法、內(nèi)分泌治療及大型手術(shù)等因素均可導(dǎo)致VTE 的形成。因此我們認(rèn)為胃癌、胰腺癌、癌癥術(shù)后、癌癥化療后的患者更易罹患癌癥相關(guān)性血栓。在中醫(yī)辨證分型方面，基于“氣虛絡(luò)阻、瘀積毒結(jié)”的基本病機(jī)，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證的惡性腫瘤患者更適合使用補(bǔ)氣化瘀、通絡(luò)解毒法進(jìn)行治療。從中醫(yī)“未病先防”的理念出發(fā)，也可以對氣虛血瘀證型的患者使用中醫(yī)藥提前干預(yù)，先安未受邪之地。

5 補(bǔ)氣化瘀、通絡(luò)解毒法是癌癥相關(guān)性血栓的基本治法

筆者認(rèn)為，癌癥相關(guān)性血栓是由虛致實，由實致虛的病理產(chǎn)物，應(yīng)抓住本虛標(biāo)實的病機(jī)，補(bǔ)虛不忘攻實，祛邪不離扶正，在補(bǔ)氣以扶正的基礎(chǔ)上加予通絡(luò)、化瘀、解毒的藥物，便可虛實兼顧。

5.1 化瘀解毒貫穿始終

清代王清任曰：“肚腹結(jié)塊，必有形之血”。癌癥屬“積”，故“積”成于瘀，瘀血促栓成，故化解血脈之瘀，脈道方可通暢，積能除之。呂明等[5]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析得出活血化瘀中成藥治療血栓性疾病的配伍中最常用的三味藥為丹參、川芎和紅花，體現(xiàn)治血栓性疾病以活血化瘀為大法?！督饏T要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。毒邪不除，恐血中之惡血難祛。癌毒、瘀血互存互生，瘀毒膠結(jié)；另外，瘀血可能也是導(dǎo)致癌癥轉(zhuǎn)移的重要因素，“瘀血留滯作癥瘕”，癌毒可隨血脈運(yùn)行向全身傳散，遇瘀而留滯。綜上，筆者認(rèn)為化瘀與解毒應(yīng)始終有機(jī)結(jié)合，不離彼此，相須為用，共奏“1+1＞2”的化瘀、解毒之功。周仲瑛基于癌毒病機(jī)理論，提出“抗癌祛毒”當(dāng)貫穿于腫瘤治療的始終，并可根據(jù)癌毒兼夾病邪有針對性地選擇藥物[6]。劉文華[7]通過實驗研究指出化瘀解毒中藥可降低大鼠凝血酶基因的表達(dá)，不僅可改善血小板功能和血管內(nèi)皮功能，也能改善高凝血狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)功能，這為臨床應(yīng)用化瘀解毒法治療血栓性疾病提供了實驗依據(jù)。在臨床用藥方面，我們可選用活血化瘀與解毒散結(jié)兼?zhèn)渲兴帲缛?、蜈蚣等，其在化瘀之時也可攻毒通絡(luò)散結(jié)，可達(dá)雙重甚至多重之效；另外，辨證與辨病相結(jié)合是指導(dǎo)癌癥治療的有力手段，可適當(dāng)選用一些抗癌解毒之品，如山慈菇、半枝蓮、龍葵果、紅豆杉、白花蛇舌草等。

5.2 病位在絡(luò)，以通為用

《素問·調(diào)經(jīng)論》中論述：“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”?！杜R證指南醫(yī)案》也指出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”。絡(luò)為瘀血之所處，亦為病久癌毒之所留處。針對絡(luò)病的治療，吳以嶺[8]提出絡(luò)病以通為用的治療原則，并將通絡(luò)藥物分為7類，如解毒通絡(luò)、祛痰通絡(luò)、化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)等，使得通絡(luò)藥物的使用更為規(guī)范。筆者導(dǎo)師曹勇教授善用蟲類藥和藤類藥，蟲類藥多屬辛味，性善走竄搜剔，可直達(dá)絡(luò)脈病所而通絡(luò)攻堅破積；藤類藥功擅通經(jīng)活絡(luò)、活血止痛、利水消腫，故可通絡(luò)消腫止痛，如雞血藤、首烏藤，其通絡(luò)的同時也可活血，臨床可多以應(yīng)用。

5.3 顧護(hù)正氣，緩緩圖之

古今醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)正氣的重要性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，金代張元素提出“養(yǎng)正積自除”的觀點。無論對于癌癥本身，還是針對癌癥相關(guān)性血栓疾病，都以正虛為發(fā)病基礎(chǔ)，均應(yīng)顧護(hù)正氣，同時也要注意到化瘀解毒之品易傷正氣，臨床用藥中需權(quán)衡化瘀解毒與扶正藥物的比例。另外，《醫(yī)宗必讀·積聚》對初中末期的正邪關(guān)系論述極為精辟，論曰：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”；該書中還提出“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”的觀點。邪與正有消長，攻與補(bǔ)也應(yīng)有權(quán)衡，故在臨床觀察中應(yīng)密切觀察患者正氣強(qiáng)弱以調(diào)整抗癌攻邪中藥的用量，以免傷及正氣，貽誤病情。

6 病案舉隅

患者呂某，女，41 歲，2018年底發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤，同年行“左乳淋巴瘤手術(shù)”，術(shù)后已完成8 程化療，于2019年11月13日初診?；颊咴V化療期間左下肢逐漸出現(xiàn)脹痛，按壓時疼痛明顯，雙下肢腿軟無力。查下肢動靜脈彩超提示：左下肢脛后靜脈血栓形成。初診癥見：患者精神較差，左下肢脹痛、麻木，伴全身疲倦乏力，偶有心慌心悸，納可，眠差，二便調(diào)。舌紫暗，少苔，脈沉細(xì)。查體：左下肢皮膚溫度增高，局部皮膚張力高，按壓時疼痛明顯，左下肢可見淺表靜脈曲張。中醫(yī)診斷：惡核，氣血兩虛、毒瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷：①乳腺惡性淋巴瘤術(shù)后化療后；②左下肢靜脈血栓。治以補(bǔ)氣化瘀，解毒通絡(luò)止痛為法。處方：黃芪20 g，黨參15 g，川芎15 g，丹參10 g，雞血藤20 g，首烏藤15 g，全蝎5 g，蜈蚣1 條，蜜遠(yuǎn)志15 g，炒酸棗仁15 g。皂角刺15 g，山慈菇15 g，紅豆杉5 g，白花蛇舌草10 g。10 劑，日一劑，水煎服。

2019年12月18日二診，患者訴左下肢疼痛稍減輕，疲倦乏力，偶有頭暈頭痛，納一般，睡眠質(zhì)量有所提高，每晚夜尿多，2～3 次左右，大便正常。舌淡紫，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：黃芪20 g，黨參15 g，川芎15 g，丹參10 g，雞血藤20 g，首烏藤15 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，蜜遠(yuǎn)志15 g，山慈菇15 g，五味子20 g，鮮龍葵果10 g，金櫻子肉30 g，桑螵蛸10 g。14劑，日一劑，水煎服。

2020年3月26日三診，患者左下肢脹痛逐漸減輕，但雙下肢仍有麻木感，疲倦乏力較前好轉(zhuǎn)，偶見口干，納一般，睡眠情況見好，夜尿每晚1～2 次，大便調(diào)。舌淡紫，苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：黃芪20 g，黨參15 g，川芎15 g，丹參10 g，大棗20 g，雞血藤20 g，首烏藤15 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，山慈菇15 g，山楂15 g，生地10 g，鮮龍葵果10 g，金櫻子肉30 g，桑螵蛸10 g。14 劑，煎服法同前。

第十次復(fù)診為2021年1月19日，患者稍感疲倦，左下肢疼痛、麻木感明顯改善，眠一般，胃納尚可，偶有夜尿1～2 次/晚，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查體：左下肢皮膚溫度正常，局部皮膚張力正常，按壓時未見明顯疼痛。續(xù)用前處方加減14劑，煎服法同前。

其后患者堅持定期門診復(fù)診至今，訴左下肢疼痛感逐漸消失，睡眠情況、精神狀態(tài)均有所改善，生活質(zhì)量明顯提高，病情穩(wěn)定。2021年5月15日復(fù)查下肢靜脈彩超提示：雙下肢動靜脈血流通暢。

按語：本案患者經(jīng)乳腺淋巴瘤術(shù)后致機(jī)體氣血兩虛，氣虛致瘀、血虛亦可致瘀，加之化療之毒沉積血脈，瘀積毒結(jié)，日久瘀結(jié)不去，故患者出現(xiàn)左下肢脹痛，麻木，腿軟無力。同時血虛不能養(yǎng)神，致患者夜不能寐，心神不安，眠差，結(jié)合舌脈，辨證為氣血兩虛、毒瘀互結(jié)，治以補(bǔ)氣化瘀、解毒通絡(luò)止痛為法。方中用黃芪扶助正氣以“固其本”，配伍活血行氣之品川芎以行血中瘀滯；選用全蝎、蜈蚣等蟲類藥搜剔絡(luò)中殘瘀惡血，加強(qiáng)攻毒散結(jié)之效；同時使用雞血藤、首烏藤等藤類藥物通絡(luò)止痛；輔用蜜遠(yuǎn)志、五味子、炒酸棗仁等藥物療養(yǎng)心神以達(dá)助眠之功；配以山慈菇、紅豆杉、白花蛇舌草等散結(jié)化痰以“抗癌毒”，選用山楂、金櫻子等藥治其兼癥。全方扶正固本且不留邪氣，抗毒通絡(luò)而不傷正氣。患者多次復(fù)診，在疲倦乏力、左下肢脹痛、睡眠等方面有明顯改善，收到較滿意療效。

曹勇教授針對氣虛血瘀證的癌癥相關(guān)性血栓的用藥，總結(jié)出三組常用藥對，分別為“黃芪與川芎”“全蝎與蜈蚣”“首烏藤與雞血藤”?！皻庑袆t血行”，黃芪聯(lián)合川芎可發(fā)揮“補(bǔ)氣以通痹，補(bǔ)氣以行血”的作用，一通一補(bǔ)，使氣旺則血行，瘀去則絡(luò)通，故瘀血去除，疼痛自止。全蝎配伍蜈蚣，二者均屬走竄之性，可入久病之絡(luò)，搜剔殘瘀惡血，且能攻毒散結(jié)，可取化瘀通絡(luò)解毒之功。雞血藤與首烏藤均屬于藤類藥物，而人之血脈恰如藤蔓之象，故以藤蔓之“通”性可開血脈之閉塞，故二者配伍可緩解血栓所致的手腳麻木、疼痛等癥狀。綜上，臨床上可辨證靈活使用以上三組藥對，使正氣得扶，絡(luò)脈得通，毒邪得去，瘀血得散，遂癥狀自除。