曹葙，趙佳鑫，潘明月，陸關(guān)珍

(湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000)

0 引言

2019年12月，新冠肺炎2019(coronavirus disease-19，COVID-19)疫情在國(guó)內(nèi)首次爆發(fā)，引起了國(guó)內(nèi)外的高度關(guān)注[1]。隨著新冠幸存者治愈率的提高，患者在康復(fù)的同時(shí)常出現(xiàn)各類心理癥狀，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)、抑郁和焦慮[2]，據(jù)調(diào)查顯示，PTSD的發(fā)生率達(dá)到30%甚至更高[3]，嚴(yán)重影響患者治療和預(yù)后。若不能及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將給患者的身心健康帶來極大的影響。目前，在疫情防控的大形勢(shì)下，傳統(tǒng)的面對(duì)面心理干預(yù)，增加了患者感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)，加重了國(guó)家疫情防控的負(fù)擔(dān)。這種情況下通過音頻、視頻、電子郵件或網(wǎng)絡(luò)等在線治療的方式應(yīng)運(yùn)而生[3]。在線治療避免了人與人面對(duì)面的交流，極大地減少了新冠肺炎的傳播，避免了感染的機(jī)率。此外有研究證實(shí)在線心理治療方式與面對(duì)面心理治療的結(jié)果相似[4]，并且避免了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，深受護(hù)理人員的廣泛關(guān)注[5]。目前已有研究證實(shí)在線治療可減輕新冠肺炎患者的PTSD[6]。本文從PTSD概述、新冠肺炎幸存者的心理表現(xiàn)、在線治療的應(yīng)用形式進(jìn)行綜述，以促進(jìn)在線治療在新冠肺炎幸存者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中的應(yīng)用和推廣。

1 PTSD概述及癥狀表現(xiàn)

PTSD是指?jìng)€(gè)體親身經(jīng)歷、目睹或間接涉及超乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)的嚴(yán)重精神心理障礙。這種精神障礙長(zhǎng)期存在、反復(fù)出現(xiàn)，其核心癥狀包括對(duì)創(chuàng)傷的侵入性記憶、避免創(chuàng)傷相關(guān)刺激、認(rèn)知和情緒的負(fù)面改變，以及持續(xù)的威脅感和過度喚醒感[7]。隨著自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件以及疫情的爆發(fā)等創(chuàng)傷事件增多，PTSD被廣泛關(guān)注[8]。大約70%的普通人群會(huì)接觸創(chuàng)傷事件并容易患PTSD[9]，主要表現(xiàn)為入侵、喚醒癥狀和強(qiáng)烈的負(fù)面情緒[10]。而新冠肺炎患者由于一些特殊經(jīng)歷可能會(huì)增加精神創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，使PTSD的患病率增加[11]。為此，我們應(yīng)更加重視COVID-19幸存者的心理健康，特別是早期PTSD癥狀，這可能對(duì)COVID-19幸存者身心健康的恢復(fù)發(fā)揮重要作用。

2 新冠肺炎幸存者的心理表現(xiàn)

隨著新冠肺炎疫情在全球流行，對(duì)人們身心健康產(chǎn)生重大影響，心理問題主要包括抑郁，焦慮，PTSD等。有文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)COVID-19患者中有33%存在PTSD癥狀，60.2%存在抑郁癥狀和55.3%存在焦慮癥狀[12]。武漢火神山醫(yī)院有34.5%COVID-19患者有明顯PTSD癥狀[13]。國(guó)外的新冠肺炎幸存者也具有相似的心理狀態(tài)，厄瓜多爾一直是COVID-19大流行中最受影響的國(guó)家之一，759名COVID-19患者中，20.3%例表現(xiàn)為中度至重度抑郁癥狀，22.5%例表現(xiàn)為中度至重度焦慮癥[14]。上述結(jié)果說明COVID-19期間患者存在嚴(yán)重的負(fù)性情緒。已有研究表明，新冠肺炎幸存者患PTSD通常伴有較為嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒，主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恥辱感、情感不協(xié)調(diào)、麻木以及喪失生活的興趣等負(fù)性情緒的改變[15]。若治療不及時(shí)，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)社會(huì)功能減弱，生活質(zhì)量下降，以及自殘和自殺的事件[16]。隨著時(shí)間的推移，雖然COVID-19幸存者的心理癥狀可能在一定程度上有所改善，但與其他未感染COVID-19的人群相比，其情況仍明顯惡化。因此，不應(yīng)忽視COVID-19的心理影響，并選擇合適的治療方式來緩解患者的不良心理狀況。

3 在線治療在新冠肺炎幸存者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的應(yīng)用

鑒于當(dāng)前的疫情形勢(shì)和防控要求，互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)措施可為提高COVID-19患者的心理健康和生活質(zhì)量提供一種面對(duì)面治療的替代方案[17]。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)措施不受時(shí)間和空間的限制，能使不同地區(qū)的患者獲得相同的治療方案，并從中獲益。目前PTSD的一線治療方式為創(chuàng)傷重點(diǎn)認(rèn)知行為療法及眼動(dòng)脫敏和再處理治療[18]，且均可轉(zhuǎn)換為互聯(lián)網(wǎng)模式[19]。因此，有必要為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者尋找有效的心理治療干預(yù)措施，并能在網(wǎng)上實(shí)施，能避免交叉感染，促進(jìn)精神衛(wèi)生保健的即時(shí)獲得。而目前基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)措施治療PTSD的治療方法包括在線認(rèn)知行為療法、在線眼動(dòng)脫敏和再處理、在線正念療法和其他在線治療等?；谠诰€治療的方法不同，對(duì)患者的治療效果也各不相同，做到因病實(shí)施。

3.1 在線認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)在預(yù)防高危個(gè)體的PTSD方面有效[20]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，從而促使了在線CBT的誕生，在線CBT是一種結(jié)構(gòu)化的在線干預(yù)，主要是通過網(wǎng)頁呈現(xiàn)的文本形式，并使用電子郵件提供持續(xù)的支持，在訓(xùn)練有素的專業(yè)人員的指導(dǎo)下交互式地提供治療[21]。在線CBT的核心內(nèi)容包括心理教育、對(duì)暴露練習(xí)的指導(dǎo)和通過音頻練習(xí)進(jìn)行的焦慮管理[22]。Weiner等[23]通過撥打Covid-19疫情爆發(fā)期間建立的心理支持熱線，共招募120名參與者，將其隨機(jī)分配到在線CBT組或閱讀治療組，由經(jīng)過認(rèn)知行為培訓(xùn)的心理學(xué)專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理和指導(dǎo)患者參與治療，患者可隨時(shí)登入網(wǎng)站進(jìn)行治療和閱讀文件。實(shí)驗(yàn)共持續(xù)8周，使用感知壓力量表-10項(xiàng)版本(PSS-10)[24]進(jìn)行評(píng)分作為主要結(jié)果。結(jié)果顯示閱讀組的PSS-10評(píng)分相對(duì)下降15%，在線CBT組的評(píng)分相對(duì)下降30%。在線CBT組的參與者在8周的治療期后、3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪后，PTSD、失眠和抑郁癥狀的減輕幅度均大于閱讀治療組。另一項(xiàng)研究指出[25]患者在接受在線CBT治療后，在3個(gè)月、5個(gè)月和8個(gè)月的抑郁和焦慮癥狀明顯改善以及生活質(zhì)量明顯提高?？傊?，在線CBT在改善PTSD、焦慮、抑郁等方面取得了良好的效果，未來可進(jìn)行更廣泛的研究，為臨床護(hù)理人員實(shí)施心理干預(yù)提供科學(xué)方法和依據(jù)。

3.2 在線眼動(dòng)脫敏和再處理治療

眼動(dòng)脫敏和再處理(Eye movement desensitization and reprocessing therapy，EMDR)是弗朗辛·夏皮羅在80年代末開發(fā)的一種心理治療方法，旨在治療創(chuàng)傷記憶及其相關(guān)的應(yīng)激癥狀[26]。在過去幾十年中，大量研究表明眼動(dòng)脫敏和再處理(EMDR)治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的有效性[27]?；诰W(wǎng)絡(luò)EMDR在很早之前就已經(jīng)出現(xiàn)，2007年的一份研究中已報(bào)告一種改良眼動(dòng)脫敏和再處理治療的形式[28]。當(dāng)使用基于網(wǎng)絡(luò)的EMDR工具時(shí)，眼球運(yùn)動(dòng)通常是通過跟蹤光管的光球、雙手的脈動(dòng)器或帶有雙測(cè)刺激的耳機(jī)來完成[29]。在線EMDR可使患者更好地關(guān)注并參與治療過程，可以改善治療效果。Tarquinio等[30]采用了一種改進(jìn)的EMDR方案。在療程中使用視頻會(huì)議處理適應(yīng)的協(xié)議進(jìn)行遠(yuǎn)程治療，在24小時(shí)以及1周后讓患者提供進(jìn)行一個(gè)全球主觀障礙單位[31](Subjective Units ofDisturbance，SUD)評(píng)分。結(jié)果顯示SUD的顯著下降，減輕了患者的痛苦。一項(xiàng)研究[32]將38名符合急性應(yīng)激障礙標(biāo)準(zhǔn)的患者被隨機(jī)分配到EMDR或CBT治療組。兩組均接受7個(gè)療程的治療，隨后進(jìn)行1個(gè)月的隨訪。用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表(PCL)[33]作為評(píng)估PTSD，其結(jié)果顯示PTSD癥狀降低了55%，這兩種方法都在治療PTSD上有明顯的效果。綜上所述，在線EMDR在臨床上有很好的發(fā)展前景，所以未來應(yīng)在樣本量更大隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中進(jìn)行研究，證明其廣泛性。

3.3 在線正念療法

正念干預(yù)是一種注重培養(yǎng)意識(shí)，增強(qiáng)對(duì)當(dāng)下經(jīng)歷的關(guān)注和認(rèn)識(shí)，已被證明有助于治療心理健康[34]。當(dāng)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合時(shí)，基于正念的干預(yù)可以使那些在隔離病房中被感染和接受治療的患者受益，以及那些被隔離而無法獲得心理治療的患者受益[35]。在線正念療法的形式主要包括心理教育和正念技術(shù)訓(xùn)練[36]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[37]將1600例COVID-19幸存者隨機(jī)分配到在線正念干預(yù)組或等待名單對(duì)照組，并進(jìn)行為期6周的在線正念干預(yù)和3個(gè)月的隨訪。與對(duì)照組相比，干預(yù)組的患者PTSD、抑郁和焦慮癥狀明顯改善。一項(xiàng)基于互聯(lián)網(wǎng)的綜合干預(yù)，包括對(duì)中國(guó)COVID-19患者的抑郁和焦慮癥狀的一些正念技能的結(jié)果表明，在2周的研究期間，干預(yù)組患者的抑郁和焦慮癥狀水平顯著降低[38]。綜上研究結(jié)果，以證實(shí)在線正念療法對(duì)COVID-19幸存者PTSD的有效性。考慮到在正念干預(yù)具有的廉價(jià)和便攜的特點(diǎn)，它可以更方便、更適合地對(duì)有時(shí)空交叉及可訪問互聯(lián)網(wǎng)的人群中實(shí)施。

3.4 其他在線治療形式

除了上述的在線治療可改善PTSD癥狀外，虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法和在線寫作也顯示了一定的治療效果。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法是一種新興的治療方法，具有顯著的前景。一項(xiàng)薈萃分析指出[39]虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀有長(zhǎng)期影響，表明在3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪中PTSD癥狀持續(xù)減輕。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示[40]在線寫作干預(yù)治療運(yùn)用到患有PTSD軍人中，能緩解PTSD過度警覺癥狀。但其兩種在線治療方式在臨床上的研究數(shù)據(jù)較少，未來可以拓展其研究范圍，證明其有效性和可行性。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著COVID-19大流行帶來的前所未有的全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)，疫情的持續(xù)會(huì)嚴(yán)重影響人們的身心健康。我們應(yīng)更加重視COVID-19幸存者的心理健康。在治療方面，與該領(lǐng)域之前的研究相比[41]，在線治療模式代表了一個(gè)新的元素，可在不同程度上緩解PTSD癥狀并能在新冠疫情下降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。每種在線治療方法都存在差異，在未來選擇治療中，對(duì)于等級(jí)較高的干預(yù)方式應(yīng)作為新冠肺炎患者PTSD治療的首選。目前，我國(guó)關(guān)于在線治療在新冠肺炎幸存者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的報(bào)告較為鮮見，未來可從每種治療效果的比較、根據(jù)病人的特征開展個(gè)性化治療等方面進(jìn)行研究，進(jìn)一步拓展國(guó)內(nèi)PTSD研究領(lǐng)域的寬度與深度。在未來新冠肺炎結(jié)束后，由于時(shí)間限制，交通問題或病人有回避癥狀，在線治療仍可能是面對(duì)面的替代方案。