曹葙，趙佳鑫，潘明月，陸關(guān)珍

(湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000)

0 引言

2019年12月，新冠肺炎2019(coronavirus disease-19，COVID-19)疫情在國內(nèi)首次爆發(fā)，引起了國內(nèi)外的高度關(guān)注[1]。隨著新冠幸存者治愈率的提高，患者在康復(fù)的同時常出現(xiàn)各類心理癥狀，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)、抑郁和焦慮[2]，據(jù)調(diào)查顯示，PTSD的發(fā)生率達到30%甚至更高[3]，嚴重影響患者治療和預(yù)后。若不能及時進行干預(yù)，將給患者的身心健康帶來極大的影響。目前，在疫情防控的大形勢下，傳統(tǒng)的面對面心理干預(yù)，增加了患者感染病毒的風(fēng)險，加重了國家疫情防控的負擔(dān)。這種情況下通過音頻、視頻、電子郵件或網(wǎng)絡(luò)等在線治療的方式應(yīng)運而生[3]。在線治療避免了人與人面對面的交流，極大地減少了新冠肺炎的傳播，避免了感染的機率。此外有研究證實在線心理治療方式與面對面心理治療的結(jié)果相似[4]，并且避免了交叉感染的風(fēng)險，深受護理人員的廣泛關(guān)注[5]。目前已有研究證實在線治療可減輕新冠肺炎患者的PTSD[6]。本文從PTSD概述、新冠肺炎幸存者的心理表現(xiàn)、在線治療的應(yīng)用形式進行綜述，以促進在線治療在新冠肺炎幸存者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙中的應(yīng)用和推廣。

1 PTSD概述及癥狀表現(xiàn)

PTSD是指個體親身經(jīng)歷、目睹或間接涉及超乎尋常的威脅性或災(zāi)難性創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)的嚴重精神心理障礙。這種精神障礙長期存在、反復(fù)出現(xiàn)，其核心癥狀包括對創(chuàng)傷的侵入性記憶、避免創(chuàng)傷相關(guān)刺激、認知和情緒的負面改變，以及持續(xù)的威脅感和過度喚醒感[7]。隨著自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件以及疫情的爆發(fā)等創(chuàng)傷事件增多，PTSD被廣泛關(guān)注[8]。大約70%的普通人群會接觸創(chuàng)傷事件并容易患PTSD[9]，主要表現(xiàn)為入侵、喚醒癥狀和強烈的負面情緒[10]。而新冠肺炎患者由于一些特殊經(jīng)歷可能會增加精神創(chuàng)傷的風(fēng)險，使PTSD的患病率增加[11]。為此，我們應(yīng)更加重視COVID-19幸存者的心理健康，特別是早期PTSD癥狀，這可能對COVID-19幸存者身心健康的恢復(fù)發(fā)揮重要作用。

2 新冠肺炎幸存者的心理表現(xiàn)

隨著新冠肺炎疫情在全球流行，對人們身心健康產(chǎn)生重大影響，心理問題主要包括抑郁，焦慮，PTSD等。有文獻報道，國內(nèi)COVID-19患者中有33%存在PTSD癥狀，60.2%存在抑郁癥狀和55.3%存在焦慮癥狀[12]。武漢火神山醫(yī)院有34.5%COVID-19患者有明顯PTSD癥狀[13]。國外的新冠肺炎幸存者也具有相似的心理狀態(tài)，厄瓜多爾一直是COVID-19大流行中最受影響的國家之一，759名COVID-19患者中，20.3%例表現(xiàn)為中度至重度抑郁癥狀，22.5%例表現(xiàn)為中度至重度焦慮癥[14]。上述結(jié)果說明COVID-19期間患者存在嚴重的負性情緒。已有研究表明，新冠肺炎幸存者患PTSD通常伴有較為嚴重的焦慮、抑郁情緒，主要表現(xiàn)為強烈的恥辱感、情感不協(xié)調(diào)、麻木以及喪失生活的興趣等負性情緒的改變[15]。若治療不及時，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)社會功能減弱，生活質(zhì)量下降，以及自殘和自殺的事件[16]。隨著時間的推移，雖然COVID-19幸存者的心理癥狀可能在一定程度上有所改善，但與其他未感染COVID-19的人群相比，其情況仍明顯惡化。因此，不應(yīng)忽視COVID-19的心理影響，并選擇合適的治療方式來緩解患者的不良心理狀況。

3 在線治療在新冠肺炎幸存者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的應(yīng)用

鑒于當(dāng)前的疫情形勢和防控要求，互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)措施可為提高COVID-19患者的心理健康和生活質(zhì)量提供一種面對面治療的替代方案[17]。同時，互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)措施不受時間和空間的限制，能使不同地區(qū)的患者獲得相同的治療方案，并從中獲益。目前PTSD的一線治療方式為創(chuàng)傷重點認知行為療法及眼動脫敏和再處理治療[18]，且均可轉(zhuǎn)換為互聯(lián)網(wǎng)模式[19]。因此，有必要為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者尋找有效的心理治療干預(yù)措施，并能在網(wǎng)上實施，能避免交叉感染，促進精神衛(wèi)生保健的即時獲得。而目前基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)措施治療PTSD的治療方法包括在線認知行為療法、在線眼動脫敏和再處理、在線正念療法和其他在線治療等?；谠诰€治療的方法不同，對患者的治療效果也各不相同，做到因病實施。

3.1 在線認知行為療法

認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)在預(yù)防高危個體的PTSD方面有效[20]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，從而促使了在線CBT的誕生，在線CBT是一種結(jié)構(gòu)化的在線干預(yù)，主要是通過網(wǎng)頁呈現(xiàn)的文本形式，并使用電子郵件提供持續(xù)的支持，在訓(xùn)練有素的專業(yè)人員的指導(dǎo)下交互式地提供治療[21]。在線CBT的核心內(nèi)容包括心理教育、對暴露練習(xí)的指導(dǎo)和通過音頻練習(xí)進行的焦慮管理[22]。Weiner等[23]通過撥打Covid-19疫情爆發(fā)期間建立的心理支持熱線，共招募120名參與者，將其隨機分配到在線CBT組或閱讀治療組，由經(jīng)過認知行為培訓(xùn)的心理學(xué)專家團隊進行管理和指導(dǎo)患者參與治療，患者可隨時登入網(wǎng)站進行治療和閱讀文件。實驗共持續(xù)8周，使用感知壓力量表-10項版本(PSS-10)[24]進行評分作為主要結(jié)果。結(jié)果顯示閱讀組的PSS-10評分相對下降15%，在線CBT組的評分相對下降30%。在線CBT組的參與者在8周的治療期后、3個月和6個月的隨訪后，PTSD、失眠和抑郁癥狀的減輕幅度均大于閱讀治療組。另一項研究指出[25]患者在接受在線CBT治療后，在3個月、5個月和8個月的抑郁和焦慮癥狀明顯改善以及生活質(zhì)量明顯提高。總之，在線CBT在改善PTSD、焦慮、抑郁等方面取得了良好的效果，未來可進行更廣泛的研究，為臨床護理人員實施心理干預(yù)提供科學(xué)方法和依據(jù)。

3.2 在線眼動脫敏和再處理治療

眼動脫敏和再處理(Eye movement desensitization and reprocessing therapy，EMDR)是弗朗辛·夏皮羅在80年代末開發(fā)的一種心理治療方法，旨在治療創(chuàng)傷記憶及其相關(guān)的應(yīng)激癥狀[26]。在過去幾十年中，大量研究表明眼動脫敏和再處理(EMDR)治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的有效性[27]。基于網(wǎng)絡(luò)EMDR在很早之前就已經(jīng)出現(xiàn)，2007年的一份研究中已報告一種改良眼動脫敏和再處理治療的形式[28]。當(dāng)使用基于網(wǎng)絡(luò)的EMDR工具時，眼球運動通常是通過跟蹤光管的光球、雙手的脈動器或帶有雙測刺激的耳機來完成[29]。在線EMDR可使患者更好地關(guān)注并參與治療過程，可以改善治療效果。Tarquinio等[30]采用了一種改進的EMDR方案。在療程中使用視頻會議處理適應(yīng)的協(xié)議進行遠程治療，在24小時以及1周后讓患者提供進行一個全球主觀障礙單位[31](Subjective Units ofDisturbance，SUD)評分。結(jié)果顯示SUD的顯著下降，減輕了患者的痛苦。一項研究[32]將38名符合急性應(yīng)激障礙標(biāo)準的患者被隨機分配到EMDR或CBT治療組。兩組均接受7個療程的治療，隨后進行1個月的隨訪。用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表(PCL)[33]作為評估PTSD，其結(jié)果顯示PTSD癥狀降低了55%，這兩種方法都在治療PTSD上有明顯的效果。綜上所述，在線EMDR在臨床上有很好的發(fā)展前景，所以未來應(yīng)在樣本量更大隨機對照實驗中進行研究，證明其廣泛性。

3.3 在線正念療法

正念干預(yù)是一種注重培養(yǎng)意識，增強對當(dāng)下經(jīng)歷的關(guān)注和認識，已被證明有助于治療心理健康[34]。當(dāng)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合時，基于正念的干預(yù)可以使那些在隔離病房中被感染和接受治療的患者受益，以及那些被隔離而無法獲得心理治療的患者受益[35]。在線正念療法的形式主要包括心理教育和正念技術(shù)訓(xùn)練[36]。一項隨機對照實驗[37]將1600例COVID-19幸存者隨機分配到在線正念干預(yù)組或等待名單對照組，并進行為期6周的在線正念干預(yù)和3個月的隨訪。與對照組相比，干預(yù)組的患者PTSD、抑郁和焦慮癥狀明顯改善。一項基于互聯(lián)網(wǎng)的綜合干預(yù)，包括對中國COVID-19患者的抑郁和焦慮癥狀的一些正念技能的結(jié)果表明，在2周的研究期間，干預(yù)組患者的抑郁和焦慮癥狀水平顯著降低[38]。綜上研究結(jié)果，以證實在線正念療法對COVID-19幸存者PTSD的有效性?？紤]到在正念干預(yù)具有的廉價和便攜的特點，它可以更方便、更適合地對有時空交叉及可訪問互聯(lián)網(wǎng)的人群中實施。

3.4 其他在線治療形式

除了上述的在線治療可改善PTSD癥狀外，虛擬現(xiàn)實暴露療法和在線寫作也顯示了一定的治療效果。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的虛擬現(xiàn)實暴露療法是一種新興的治療方法，具有顯著的前景。一項薈萃分析指出[39]虛擬現(xiàn)實暴露療法對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀有長期影響，表明在3個月和6個月的隨訪中PTSD癥狀持續(xù)減輕。另一項研究結(jié)果顯示[40]在線寫作干預(yù)治療運用到患有PTSD軍人中，能緩解PTSD過度警覺癥狀。但其兩種在線治療方式在臨床上的研究數(shù)據(jù)較少，未來可以拓展其研究范圍，證明其有效性和可行性。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著COVID-19大流行帶來的前所未有的全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)，疫情的持續(xù)會嚴重影響人們的身心健康。我們應(yīng)更加重視COVID-19幸存者的心理健康。在治療方面，與該領(lǐng)域之前的研究相比[41]，在線治療模式代表了一個新的元素，可在不同程度上緩解PTSD癥狀并能在新冠疫情下降低感染的風(fēng)險。每種在線治療方法都存在差異，在未來選擇治療中，對于等級較高的干預(yù)方式應(yīng)作為新冠肺炎患者PTSD治療的首選。目前，我國關(guān)于在線治療在新冠肺炎幸存者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的報告較為鮮見，未來可從每種治療效果的比較、根據(jù)病人的特征開展個性化治療等方面進行研究，進一步拓展國內(nèi)PTSD研究領(lǐng)域的寬度與深度。在未來新冠肺炎結(jié)束后，由于時間限制，交通問題或病人有回避癥狀，在線治療仍可能是面對面的替代方案。