陳龍，高峰

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

便秘(Constipation)不僅僅是一種良性疾病癥候群，也是臨床上非常常見的消化道癥狀之一，慢性便秘(Chronic Constipation，CC)的發(fā)生率約為3%，男女比例約為1：3[1-2]，60歲以上的高齡患者占據(jù)65%以上，而且發(fā)病率的文化程度也有明顯差異，低學(xué)歷人群居多，可是，近年來，高學(xué)歷人群也與日俱增，并且發(fā)病率隨年齡的增長而有逐年增高的趨勢。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，工作的壓力，生活節(jié)奏的變快，便秘患者越來越多，而因?yàn)楸忝匾鸬男睦韷毫σ才c之俱增，因?yàn)楸忝貛淼牡纳詈凸ぷ鞯木薮笥绊懀瑖?yán)重困擾著百姓生活，很多患者不加重視，導(dǎo)致便秘癥狀加重，濫用大量瀉藥，最終形成惡性循環(huán)，其中大部分患者屬于慢傳輸便秘，慢傳輸便秘屬于原發(fā)性功能性便秘的一種類型，是相對(duì)于器質(zhì)性便秘而言，對(duì)于慢傳輸便秘的治療主要包括非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療兩大類[3]，非手術(shù)治療包含患者自身的調(diào)整，比如加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)鍛煉，增加富含纖維素的飲食調(diào)整，養(yǎng)成良好的排便生活習(xí)慣等，還有對(duì)一些患者使用心理疏導(dǎo)治療，選擇性給予一些因?yàn)榫裥睦硪蛩匾鸬谋忝鼗颊呷藶榻o與精神療法治療干預(yù)等，臨床上最為常見主要還是以瀉劑為主的藥物治療。最后則是手術(shù)治療[4]，當(dāng)然，對(duì)于手術(shù)治療，前提一定是在內(nèi)科保守治療無效的情況下，最終選取的一種治療方式，當(dāng)然也是效果肯定的一種治療方法。但是慢傳輸便秘的手術(shù)治療是有創(chuàng)治療，有一定的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，結(jié)合查閱文獻(xiàn)和自身體會(huì)，對(duì)于近些年手術(shù)治療慢傳輸便秘的寶貴經(jīng)驗(yàn)是肯定的。毫無疑問，無論近期療效還是遠(yuǎn)期療效，筆者擬對(duì)手術(shù)治療慢傳輸便秘過去幾十年的歷程經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧和探討，以期給與臨床參考。

1 手術(shù)類型

Arbuhnot于1908年首次提出“開腹結(jié)腸切除術(shù)”治療便秘[4-7]，這種手術(shù)方法剛開始還是有爭議的，因?yàn)楸忝厥中g(shù)而做結(jié)腸切除手術(shù)，很多醫(yī)師和患者都不能接受，認(rèn)為創(chuàng)傷過大，與單純“便秘”癥狀相比，確實(shí)劃不來，再選擇幾個(gè)飽受便秘痛苦而強(qiáng)烈意愿手術(shù)的患者行手術(shù)治療后，手術(shù)后的療效相比之前便秘癥狀，患者不論從滿意度方面，還是生活質(zhì)量方面，都明顯得到了提高，故此手術(shù)方法在20世紀(jì)80年代后逐漸被臨床外科醫(yī)生和患者所接受，經(jīng)過時(shí)代的推移，現(xiàn)具體手術(shù)方式也發(fā)生了巨大的變化。當(dāng)代國內(nèi)外臨床手術(shù)治療慢傳輸便秘一般分為兩大類，一類即是開腹手術(shù)，還有一種就是微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)，手助腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)人體自然腔道手術(shù)(NOTES)，機(jī)器人手術(shù)等，一般來說，所有能開腹的手術(shù)，相應(yīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)均可以順利完成，這與醫(yī)師操作熟練程度和微創(chuàng)手術(shù)技巧有關(guān)。下面我們以開腹手術(shù)為例，探討一下慢傳輸便秘的手術(shù)治療。慢傳輸便秘對(duì)于臨床診斷明確，非手術(shù)保守治療無效的患者，明確沒有手術(shù)禁忌證的前提下，患者也無重大精神情緒方面的因素，最終只能依靠手術(shù)治療此類病癥，手術(shù)治療方案大體有以下幾種：

1.1 結(jié)腸全切除術(shù)(Total Colectomy，TAC或TC)

第一類：結(jié)腸全切除術(shù)聯(lián)合回直腸吻合術(shù)(IRA)[8-10]，此種手術(shù)隸屬于經(jīng)典手術(shù)，國外開展病例較多，近年來國內(nèi)也開展了不少，文獻(xiàn)報(bào)道也較多。此類手術(shù)對(duì)于便秘的治療效果是肯定的，全結(jié)腸切除后，結(jié)腸慢傳輸?shù)哪c段沒有了，便秘復(fù)發(fā)率很低，但是術(shù)后副作用也確實(shí)存在，因?yàn)槭中g(shù)切除了回盲瓣[11]組織，近些年來，回盲部對(duì)于維生素和水分等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收作用是值得肯定的，回盲部也具有重要的消化生理功能，對(duì)于生理重吸收膽鹽和B族維生素有重要作用，人體失去回盲瓣后術(shù)后大部分患者出現(xiàn)頑固性腹瀉，肛門失禁無法控制大便等并發(fā)癥，而且發(fā)生率不低，患者的生活質(zhì)量下降，對(duì)于手術(shù)的滿意度也不高，另外還有盆腔感染，吻合口瘺，術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥的報(bào)道。

第二類：結(jié)腸直腸全切除術(shù)聯(lián)合回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)(IPAA)，2012年練磊報(bào)道后[12]，也有少數(shù)學(xué)者報(bào)道過，但該手術(shù)手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥也較多，術(shù)后出現(xiàn)腹痛腹脹癥狀明顯，術(shù)后炎性腸梗阻發(fā)生幾率也較高，二次手術(shù)率高達(dá)10%，手術(shù)后安全性評(píng)價(jià)不高，故該術(shù)式也不推薦[13]。

第三類：結(jié)腸全切除術(shù)回直腸套疊吻合術(shù)，該術(shù)式臨床病例有限，報(bào)道病例是單中心臨床中心，病例數(shù)量也有限，手術(shù)復(fù)雜，故臨床效果還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2 結(jié)腸次全切除術(shù)(Subtotal Colectomy，SC)

與結(jié)腸全切除術(shù)相比，手術(shù)中保留了回盲瓣和直乙交界，限制了小腸內(nèi)大便快速進(jìn)入直腸，對(duì)排便有緩沖作用，避免了頑固性腹瀉的發(fā)生，另外，也保存了這些腸管吸收水，電解質(zhì)，維生素等的生理功能，能夠?qū)τ诨颊郀I養(yǎng)狀況得到改善。但需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)當(dāng)中保留的是回盲瓣功能，不能拘泥于腸管長度，升結(jié)腸保留過長，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)升結(jié)腸淤積，過短會(huì)影響回盲瓣功能，但對(duì)于具體保留腸管長度的要求，沒有明確的指南和標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)中心依靠臨床經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中臨床決定，故還需要多中心多樣本進(jìn)行比較統(tǒng)計(jì)分析。臨床常見手術(shù)方式如下：

第一類：結(jié)腸次全切除術(shù)聯(lián)合升直腸吻合術(shù)，包括升結(jié)腸直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)即改良Duhamel術(shù)，也就是“金陵術(shù)”，這種手術(shù)最早是我國南京軍區(qū)總醫(yī)院改良推廣的手術(shù)，也是臨床病例最多的術(shù)式，相較而言手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，便秘療效確切，但是并發(fā)癥也較多。

第二類：結(jié)腸次全切除術(shù)聯(lián)合盲直腸吻合術(shù)(CRA)，常見的包括以下兩種手術(shù)方式：

(1)順蠕動(dòng)(SCICRA)方式，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，但符合生理特征，但有因?yàn)槊つc旋轉(zhuǎn)過度，有腸系膜血管扭轉(zhuǎn)發(fā)生的可能性，患者術(shù)后會(huì)有慢性或者急性腹痛癥狀，部分患者術(shù)后滿意度不高，這與患者個(gè)人體質(zhì)差異有一定的關(guān)系。

(2)逆蠕動(dòng)(SCACRA)方式，手術(shù)相對(duì)方便，但有術(shù)后盲腸病理性擴(kuò)張，引起腸內(nèi)容物排空障礙的可能性，術(shù)后患者可能會(huì)有腹脹腹痛等并發(fā)癥。

另外，值得推崇的是，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院高峰教授團(tuán)隊(duì)近些年來臨床經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證[19-20]，行結(jié)腸次全切除、90度旋轉(zhuǎn)盲直端側(cè)吻合的基礎(chǔ)上，對(duì)保留的直腸進(jìn)行功能性懸吊，以期在治療慢傳輸便秘的同時(shí)可以糾正合并的出口梗阻性便秘的病理改變，這對(duì)慢傳輸便秘尤其合并出口梗阻性便秘患者可以起到事半功倍的作用，手術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)影響腸道血供，發(fā)生盲腸擴(kuò)張等并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到提高臨床療效、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等目的，術(shù)后患者滿意度也較高。尤其適合我國人種，臨床比較適用，達(dá)到了更優(yōu)的手術(shù)效果。

第三類：結(jié)腸次全切除術(shù)聯(lián)合回乙吻合術(shù)(Ileo Sigmoidostomy，ISA)，術(shù)中保留了直乙交界的“第二括約肌”功能和乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端的吸收功能，也能有效防止術(shù)后頑固性腹瀉，提高患者控便和肛門功能。

1.3 結(jié)腸部分切除術(shù)

1991年Wexner提出[14-18]，對(duì)于某一段功能差的腸管切除，選擇性切除腸管手術(shù)，手術(shù)相比上述手術(shù)簡便安全，但是遠(yuǎn)期臨床效果不佳，遠(yuǎn)期便秘復(fù)發(fā)率較高，二次手術(shù)率較高，現(xiàn)在臨床已經(jīng)很少使用此術(shù)式。

1.4 結(jié)腸曠置術(shù)

手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但曠置術(shù)后有結(jié)腸返流，曠置結(jié)腸盲袢綜合征的發(fā)生，患者會(huì)有嚴(yán)重腹痛，腹脹癥狀，影響手術(shù)療效，臨床病例少，僅適合急診特殊醫(yī)療情況和老年體弱患者。

1.5 腸道造口術(shù)

包括回腸造口，結(jié)腸或者盲腸造口術(shù)等，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差，一般急診特殊情況或者因?yàn)槎问中g(shù)補(bǔ)救情況下可以選用此術(shù)式。

1.6 順行結(jié)腸灌洗術(shù)

1990年Meurette等首次報(bào)道，一般常選用闌尾造口或者盲腸造口做順行結(jié)腸灌腸術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥多，再手術(shù)率高，國內(nèi)該術(shù)式臨床應(yīng)用較少，也不推薦。

1.7 乙狀結(jié)腸切除術(shù)

早期治療便秘的一種手術(shù)方式，但是遠(yuǎn)期效果差，便秘復(fù)發(fā)率高，已經(jīng)棄用。

1.8 微創(chuàng)手術(shù)

包括腹腔鏡手術(shù)，手助腹腔鏡手術(shù)，NOTES手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)等，自從1991年美國Jacobs等進(jìn)行首例“腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)”以來，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，在取得相同或者更好療效的同時(shí)，以快速康復(fù)而廣受醫(yī)生和患者忠愛，尤其加速康復(fù)外科(ERAS或FTS)的發(fā)展，相比開腹手術(shù)，患者具有住院時(shí)間短，微創(chuàng)美容等效果明顯的優(yōu)點(diǎn)。

2 討論

我們知道，慢傳輸便秘是臨床上常見的良性疾病之一，其隱秘困擾著百姓生活，慢傳輸便秘患者們也是一個(gè)龐大的人群，臨床診治仍然缺乏精準(zhǔn)措施。2016年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)在便秘評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南一文中認(rèn)為便秘的發(fā)病機(jī)制有內(nèi)因和外因共同導(dǎo)致，研究已經(jīng)從器官和臟器宏觀組織轉(zhuǎn)入基因和分子水平，基礎(chǔ)研究也已取得很大進(jìn)步，認(rèn)為慢傳輸便秘的發(fā)生與腸道內(nèi)分泌紊亂和腸道神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)，頑固性便秘也包含慢傳輸便秘，慢傳輸便秘的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)在很多文獻(xiàn)描述發(fā)病原因，都只是可能性。治療原則應(yīng)該在明確診斷便秘類型情況下，無器質(zhì)性病變，先保守治療，保守治療無效，當(dāng)然也有長期藥物治療可造成結(jié)腸黑變病等加重便秘的情況，如患者飽受折磨，排除嚴(yán)重精神疾患情況下可以考慮手術(shù)治療。對(duì)于便秘的類型診斷，一定是排除正常傳輸型便秘和出口梗阻型便秘類型的基礎(chǔ)上，診斷明確，選擇最優(yōu)的手術(shù)方式，降低患者最大的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，以確?；颊呱踩?，恢復(fù)正常的排便功能和提高患者生活質(zhì)量為根本目標(biāo)。在明確診斷慢傳輸便秘的前提下，手術(shù)治療慢傳輸便秘療效確切，但是到目前為止，臨床上尚沒有手術(shù)治療慢傳輸便秘的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切除腸管的具體長短，吻合方式也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只是各家臨床經(jīng)驗(yàn)而操作治療。對(duì)于手術(shù)治療，建議術(shù)前最好加做胃和小腸傳輸功能試驗(yàn)，防止術(shù)后便秘癥狀不緩解，確診慢傳輸便秘?zé)o誤后，值得推薦的術(shù)式是結(jié)腸次全切除，尤其是高峰教授團(tuán)隊(duì)在結(jié)腸次全切除術(shù)結(jié)合90° 轉(zhuǎn)位盲直端側(cè)吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)保留的直腸進(jìn)行適度的游離，再進(jìn)行功能性懸吊。彌補(bǔ)了其他術(shù)式的缺點(diǎn)，優(yōu)化了手術(shù)方案，療效確切，前瞻性臨床應(yīng)用價(jià)值巨大，前景好，值得推廣。當(dāng)然，結(jié)腸全切除術(shù)聯(lián)合回直腸吻合術(shù)(IRA)手術(shù)方式[21]，療效是值得肯定的，但是術(shù)后頑固性腹瀉和肛門失禁等并發(fā)癥確實(shí)存在[22]，所以手術(shù)方式的選取，與患者一定要溝通明確，精準(zhǔn)選取。當(dāng)然，祖國醫(yī)學(xué)潛力巨大，中醫(yī)治療，中醫(yī)藥的調(diào)理，對(duì)降低手術(shù)并發(fā)癥，圍手術(shù)期提高手術(shù)療效具有良好的效果。

總之，慢傳輸便秘的治療，首先一定優(yōu)選擇非手術(shù)保守治療，手術(shù)治療包括微創(chuàng)手術(shù)一定要慎重，因?yàn)槭中g(shù)治療畢竟是有創(chuàng)治療。相信，以后治療慢傳輸便秘一定是多學(xué)科聯(lián)合治療模式，包括中醫(yī)科，精神心理科，外科，內(nèi)科，各科聯(lián)合治療后一定能起到事半功倍的效果。在確診無誤的情況下，排除精神方面的問題，施行外科手術(shù)治療慢傳輸便秘不光需要在建立多學(xué)科診療模式下，除了需要扎實(shí)熟練的外科手術(shù)技巧外，還應(yīng)該具備較強(qiáng)的中醫(yī)臨床能力，術(shù)后通過辨證論治，調(diào)整臟腑，中藥，針灸，推拿等多種方式協(xié)同的治療方式進(jìn)行調(diào)理患者。手術(shù)治療慢傳輸便秘，是能起到效果，但是，隨著時(shí)代的進(jìn)步，人民追求更高層次的生活質(zhì)量，對(duì)于手術(shù)后的療效要求，也提出了更高更合理的目標(biāo)，所以手術(shù)后，能夠配置專業(yè)的內(nèi)科精神心理科等醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，共同對(duì)慢傳輸便秘患者進(jìn)行精準(zhǔn)治療，以真正改善和提高患者生活質(zhì)量為目的，才是我們最終的希望和目標(biāo)。