袁行行，賈 琳，韓培英，武 蕾，齊志龍，張歡歡

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200；2. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

溫病是感受溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱像偏盛且易化燥傷陰為特點的一類急性外感熱病。吳又可《溫疫論·下卷·論氣盛衰》中說：“其年疫氣盛行，所患皆重，最能傳染，即童輩皆知言其為疫。”說明溫病具有傳染性強、病勢變化快的特點?！稖責嵴摗ね飧袦責崞诽岢觥皽匦吧鲜?，首先犯肺”觀點，指出肺為溫病的首要和主要侵襲部位，如SARS、甲型H1N1流感、禽流感、手足口病和新型冠狀病毒肺炎，均歸于肺系溫病的研究范疇。郭紀生教授是河北省首屆名中醫(yī)、第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，其繼承先父的學(xué)術(shù)思想，對肺系溫病的治療尤為擅長。現(xiàn)總結(jié)其治療經(jīng)驗，并擇驗案兩則，報道如下。

1 辨證經(jīng)驗

1.1病理因素以溫毒為主 郭紀生認為戾氣與鬼毒邪氣相合為溫病，他認為溫毒的解釋有兩種，一為病名，是由溫熱毒邪引發(fā)的一類急性熱病。二為癥狀，吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中提出：“溫毒咽喉腫痛……面正赤，或咽不痛，但外腫……”提出溫毒以局部腫痛為特征，其性火熱甚，癥見高熱煩躁，紅腫熱痛等。據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，溫病中的毒邪主要是指能夠引起機體發(fā)生各種急性熱病的致病因素，這些致病因素與西醫(yī)學(xué)中的病原體及其毒素相關(guān)[1]。郭老認為溫毒可由表及里，貫穿于溫病衛(wèi)氣營血各階段，如衛(wèi)分證時咽痛、頭痛等癥，氣分證時大熱煩躁、面赤等癥，營血分證時紫紺、神昏譫語等癥(此乃溫毒攻心、竄擾血絡(luò)所致)，此外他還提出溫毒常夾痰并存?！锻趺嫌⑨t(yī)案》中說：“六氣外侵,皆從熱化,氣火燔灼,即煎熬其固有津液以成痰?！毙岸厩址阜涡l(wèi)，可見咳嗽、咳痰，痰黏稠或黃黏等癥；若邪氣不解，痰毒互結(jié)，內(nèi)蘊成膿，血敗肉腐，膿潰外瀉，可見咳大量腥臭膿痰、胸悶疼痛等癥；因肺心同居上焦，邪毒犯肺未傳中焦，肺金侮心火，橫逆而陷心包，可見神昏譫語、喘息胸悶等，心火進一步刑金，癥見咳粉紅色泡沫樣痰、汗出肢冷等，提示病情危篤。

1.2注重舌診 舌為“心之苗”，也是“身之苗”，《辨舌指南·辨舌總論》：“辨舌質(zhì)，可決五臟之虛實；視舌苔，可察六經(jīng)之淺深。”指明舌與人體臟腑密切相關(guān)，舌診可直接反映出人體生理、病理的變化?？v觀葉天士《溫熱論》，全篇條文共37條，有關(guān)舌診論述即有17條；王孟英在《溫熱經(jīng)緯·葉香巖外感溫熱篇》提出“至必驗之于舌，乃治溫熱之要旨”的觀點，均表明舌診在溫病診治中的重要性。郭紀生循前人經(jīng)驗，在臨診過程中發(fā)現(xiàn)，當邪入氣分出現(xiàn)舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)時，舌診提示已有陰傷，而脈診尚未表現(xiàn)出來，此時當舍脈而求舌，加以養(yǎng)陰之品。再如，舌苔黃燥提示津傷，干絳者則提示陰傷，以此又可判斷陰津耗傷的程度。此外郭紀生還提出：①舌診可判斷衛(wèi)氣營血傳遍部位及階段。他認為苔之薄白、或黃、或絳、或深絳紫是診斷溫邪在衛(wèi)、在氣、在營、在血的有力依據(jù)。臨床還常見衛(wèi)氣營血合并發(fā)病、虛實夾雜的現(xiàn)象，如舌紅絳、苔黃燥，提示既有氣分熱，又有營陰傷，這些通過患者主訴或脈象表現(xiàn)并不能主觀展示出來，但以舌診的客觀現(xiàn)象可迅速了解疾病陰陽表里等情況。②舌象是判斷可否迅速透邪的重要指征。若見咳嗽胸悶、痰多氣短、腹?jié)M便秘等癥，望舌見舌紅苔黃焦躁起刺。因肺與大腸相表里，《癥因脈治·卷三》中說“肺氣不清，下移大腸，則腹乃脹”，故此時當適量加予通腑瀉熱之品。再如若見黃白相兼苔，表明邪已入氣分，但表邪未盡，故不可妄用大量清熱解毒等寒涼之品，以防引邪入里。③舌診還可判別預(yù)后轉(zhuǎn)歸。《王孟英醫(yī)案》中說：“舌苔漸潤、苔退知饑、舌布新苔?！碧崾拘皻鉂u退，疾病向陽而愈。郭紀生以舌苔欠潤、干燥、起刺提示津虧的程度，以舌色淡紅、黃厚、灰黑提示邪氣輕重的程度，以舌象為診斷指標可推定病情發(fā)展的過程。就目前新型冠狀病毒肺炎的研究來看，多數(shù)患者早期發(fā)病時多見乏力、咽痛等癥，脈象無明顯變化而舌象多見膩苔，從而為臨床辨病論證提供了可靠依據(jù)，充分展現(xiàn)了舌診在溫病治療上的優(yōu)勢[2]?？傊?，郭紀生認為舌象的動態(tài)變化可準確反映溫病病情發(fā)展狀況，看病容易而認病難，以舌診為本立足于溫病的治療，在臨證過程中屢獲奇效。

2 用藥經(jīng)驗

2.1迎而擊之，截斷扭轉(zhuǎn) 《溫病條辨·雜說·治病法論》提出“治外感如將……治內(nèi)傷如相……”指明治療外感病當用重病猛將之劑，及時將病情遏制在初期，以防傳變惡化。在以上認識的基礎(chǔ)上，郭紀生治療肺系溫病時，強調(diào)截病于初，采用“迎而擊之”之法，并提出“急癥快速截斷扭轉(zhuǎn)法”[2]。一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正氣的過度消耗。例如甲型流感衛(wèi)氣分階段，癥見高熱或伴惡寒、頭痛、咽痛劇烈者，常以石膏銀翹湯(生石膏24～240 g，青連翹15 g，南銀花12 g，蘇薄荷4.5 g，生甘草3 g)，方中重用石膏，可散邪清熱，截病于初。若病勢進展迅猛，波及營血分，檢查發(fā)現(xiàn)：D-二聚體升高，血小板計數(shù)減少，凝血功能異常，伴見缺氧、發(fā)紺甚者神志變化，治療當急予涼血解毒、散血止血，可加用牡丹皮、赤芍、犀角、地榆等。同時，他總結(jié)性的提出可從以下幾方面截斷肺系溫病病勢：第一，重用清熱解毒中藥。古人云“治溫不離祛邪，祛邪貴在解毒”，病位在表、病勢較輕者，當重用板藍根、金銀花、大青葉等清熱透邪解毒，若病位在里、病勢危重者，當重用桃仁、牡丹皮、芍藥、生石膏等涼血解毒、開竅散瘀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒中藥在防止病毒入侵、抑制病毒復(fù)制及炎癥因子風暴，提高機體免疫力上可發(fā)揮重要作用[3]。第二，注重扶正。因《溫熱論·外感溫病篇》中提出：“熱邪不燥胃津，必耗腎液。”指明溫病既易傷及中焦脾胃，又易耗傷陰津。郭紀生在臨證過程中，注重顧護中焦脾胃，如在應(yīng)用白虎湯時，常以山藥代替粳米，考慮原因為：①山藥歸肺脾腎經(jīng)，既補肺脾腎之氣，又養(yǎng)肺脾腎之陰，補氣而不上火，養(yǎng)陰又不滋膩，與大劑量石膏配伍可祛邪而不傷正。②山藥質(zhì)稠黏膩，可使藥力集中留于中焦，以增健脾和胃之力。在應(yīng)用白虎加人參湯時，郭老善以野臺參代替人參[4]，原因為肺系溫病易耗傷氣陰，而現(xiàn)代人參多為人工養(yǎng)殖之品，性燥烈，重在補氣復(fù)脈固脫，而野臺參乃自然生長之品，性微寒而補氣生津、益氣養(yǎng)陰之力更勝。解毒涼血不言早，養(yǎng)陰扶正需及時，是郭紀生中醫(yī)整體觀念在臨床上的重要體現(xiàn)。

2.2善用石膏 多數(shù)溫病醫(yī)家認為石膏性寒沉降，易引邪入里，鮮有用之，但張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參錄》記載“石膏涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者，放膽用之直勝金丹”，且“其寒涼之力遠遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等……石膏之退熱，逐熱外出也……能使內(nèi)蘊之熱息息自毛孔透出”。他曾單用石膏以內(nèi)清外散治療感冒發(fā)熱。郭紀生依張錫純之理論，認為石膏非大寒之品，并根據(jù)溫病邪熱輕重、郁伏深淺及有無外達之勢，分別使用輕(24～36 g)、中(60～120 g)、重(180～240 g)劑[5]來治療。他在溫病治療的各階段均善用石膏，初期以石膏清熱解肌，達表透邪；中期以石膏清熱解毒，除煩止渴；后期予石膏助芳香開竅，清心鎮(zhèn)驚，涼血養(yǎng)陰。再如溫病劇烈頭痛時，郭紀生常重用石膏，一方面是遵《藥性賦·寒性藥》“石膏治頭疼，解肌而消煩渴”之說，另一方面是因?qū)τ诩敝匕Y的治療需大劑量的石膏“單刀直入”，以直中病所。此外，他還提出，欲獲良效，在煎煮時需將石膏軋成極細粉，以助藥力發(fā)揮；在服用時應(yīng)頻頻溫服，使藥力常集中于上焦，不致寒邪下侵傷及脾胃?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：生石膏可抑制發(fā)熱時過度興奮的體溫中樞，有強而快的退熱作用；亦可抑制汗腺分泌，退熱時避免大汗傷津[6]。

2.3靈活運用透邪之法 因溫病病邪性質(zhì)以“火”、“熱”、“毒”為主，故在治療時當遵《素問·六元正紀大論》“火郁發(fā)之”之說，宣發(fā)疏散以透邪外出。葉天士在《溫熱論·外感溫熱篇》中說：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血……”其中“汗”“清”“透”“散”均提示溫病治療當以透邪為核心。郭紀生在肺系溫病各階段，靈活運用多種透邪之法。如溫病初起以輕清宣透為主，肺氣宣暢則邪氣自除，常用藥物如金銀花、連翹、桑葉、淡豆豉等。邪入氣分時，此時正氣盛邪氣實，治療當以清瀉透邪為主，常用藥物如石膏、黃芩、梔子、竹葉等。若邪入營血后，常見發(fā)紺、神昏等癥，治療當以涼血透邪為主，常用藥物如丹皮、犀角、金銀花、連翹、竹葉，若伴見抽搐譫語、高熱神昏等癥，當加用蜈蚣、全蝎等以開竅透邪，助邪外出。溫病后期，余熱未清，氣陰兩傷，予養(yǎng)透之法，常用藥物如竹葉、淡豆豉、麥冬、西洋參等。例如EB病毒感染，高熱之后陷入較長時間低熱，舌紅絳少苔，脈細數(shù)者，郭紀生考慮為邪熱伏于陰分所致，常予青蒿鱉甲湯加減，因青蒿氣味芳香，清熱透絡(luò)，可引邪外出。再如濕溫或暑溫病濕邪較重時，郭紀生常以通陽化氣之藥以助透邪，以厚樸、藿香、半夏等芳香化濕之藥中酌加桂枝等辛溫發(fā)表之品，開宣腠理以調(diào)達氣機，氣機調(diào)暢則陽氣宣通，陽氣宣通則內(nèi)可使?jié)裥胺窒饪墒節(jié)裥巴副怼?/p>

2.4注重養(yǎng)護陰津 《溫病條辨》：“春溫、夏熱、秋燥，所傷皆陰液也?！薄皽夭松碇帲氏残翛龈屎氏桃跃绕潢??！敝该鳒夭∽钜缀膫幗颍o生總結(jié)前人經(jīng)驗認為：陰津耗傷伴隨溫病發(fā)展各階段，溫病初期即使沒有津傷的表現(xiàn)，但發(fā)熱等一派熱像的癥狀本身就是一個傷津的過程，因此在溫病各階段治療中均應(yīng)注重養(yǎng)護陰津。衛(wèi)分階段治療當以護陰為主，清熱解毒透表之余以桑葉、蘆根等涼潤之品護陰生津。氣分階段時邪熱亢盛且陰液已傷，治療當以養(yǎng)陰為主，其在應(yīng)用白虎湯時，常以天花粉易知母，他認為雖天花粉、知母均可清陽明胃熱，但知母苦寒滑降之性易損傷脾胃，天花粉甘涼益胃又能生津，對胃有益無損。營血分時，邪熱亢盛，營陰受損，甚者見耗血動血證象，此階段當以急救陰津為主，常用藥物如生地、石斛、阿膠等。同時郭紀生在選藥時，喜用生鮮之品，如生白術(shù)、生甘草、生地黃等，他認為，生鮮藥物可顧護陰津，以防陰傷?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，中藥“生瀉熟補，生猛熟緩?！奔粗兴幧犯谛?，藥力更猛，熟品更偏于補，藥力更緩[7]。體現(xiàn)了郭紀生在臨床選藥、組方中認真嚴謹?shù)膽B(tài)度。

3 典型醫(yī)案

案1：女，3歲，主因咽痛伴發(fā)熱1 d于2013年8月5日初診。癥見發(fā)熱，體溫最高38.7 ℃，咽痛、咽干，咽峽部充血明顯，可見8～9個水皰疹，周圍有紅色暈斑，偶有咳嗽，頜下淋巴結(jié)腫大有壓痛，納差，寐差，小便黃，大便干，舌紅苔黃，脈數(shù)。實驗室檢查：白細胞計數(shù)7.4×109/L，淋巴細胞計數(shù)8.4×109/L，C反應(yīng)蛋白15 mg/L；腸道病毒71型IgM抗體(+)。中醫(yī)診斷：口瘡，證屬毒壅氣分證；西醫(yī)診斷：急性皰疹性咽峽炎。治以清氣瀉熱解毒為主，處方以石膏銀翹湯加味：生石膏12 g、金銀花6 g、連翹6 g、薄荷6 g、天花粉9 g、大青葉6 g、穿心蓮6 g、板藍根9 g、牛蒡子6 g、桔梗3 g、甘草3 g，3劑，水煎，早晚頻頻溫服。2013年8月9日復(fù)診，體溫37.1 ℃，咽痛癥狀好轉(zhuǎn)，皰疹較前明顯減少，口干唇燥，偶有煩躁不安，舌干少津，舌中有裂紋，脈細數(shù)。當以清瀉余熱、養(yǎng)陰生津為主。上方去大青葉、薄荷、牛蒡子，加玄參10 g、麥冬9 g、山藥10 g、太子參9 g。5劑，煎煮法同前。后隨診已痊愈。

[按] 幼兒乃“稚陰稚陽”之體，肺脾腎常不足，易感溫熱毒邪，邪正交爭，故癥見高熱、咽痛，毒熱內(nèi)灼脈絡(luò)，腐蝕肌膜，故發(fā)為皰疹。初診舌紅苔黃，熱像明顯未見陰傷，故治療當以清熱解毒利咽為主。方中生石膏清氣瀉熱、解肌退熱，天花粉清熱瀉火、生津止渴，金銀花、連翹、穿心蓮、板藍根清熱解毒，牛蒡子、大青葉、薄荷利咽透疹，桔梗宣肺利咽止咳，甘草既解毒又調(diào)和諸藥。復(fù)診后為恢復(fù)期癥候，熱勢不顯而陰液大傷，故加玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，山藥、太子參既可補氣養(yǎng)陰，又可顧護后天之本，邪去而正不傷。全方清熱解毒之余兼養(yǎng)陰生津，陰復(fù)熱自去，病而痊愈。

案2：男，15歲，主因發(fā)熱15 d于2011年6月20日就診。患者15 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，微惡寒，偶有咽痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)+血涂片所示：白細胞6.8×109/L，淋巴細胞百分比60%，異型淋巴細胞百分比15%；EB病毒抗體檢測：EBV-DNA 2.35E+05，抗EBV-VCA-IgM抗體(+),抗EBV-VCA-IgG抗體(+)。診斷為“傳染性單核細胞增多癥”，以更昔洛韋靜點5 d后，體溫由高熱轉(zhuǎn)為低熱，波動在37～37.4 ℃之間，故來求診?？滔掳Y見：體溫37.3 ℃，無惡寒，偶有咽痛，咽干，煩躁不安，納尚可，寐差，小便黃，大便干。查體：咽部微充血，舌紅絳，脈細數(shù)。中醫(yī)辨病為溫毒后期，證屬陰虛邪戀證。治以養(yǎng)陰清熱，搜邪透絡(luò)為主。處方以青蒿鱉甲湯加減：青蒿30 g、鱉甲20 g、知母15 g、生地黃10 g、薄荷10 g、玄參10 g、牡丹皮10 g、地骨皮12 g、金銀花15 g、竹葉9 g、甘草3 g，5劑，水煎，早晚頻頻溫服。2011年6月26日復(fù)診，患者體溫降至37 ℃，偶有倦怠乏力，咽干，不欲飲食，寐尚可，二便調(diào)，舌紅少苔，脈細軟無力。治以益氣生津為主，處方以王氏清暑益氣湯加減：西洋參15 g、石斛10 g、麥冬10 g、黃精9 g、山藥6 g、葛根9 g、甘草6 g，7劑，煎服法同前。后隨診體溫降至正常，1個月后復(fù)查未再復(fù)發(fā)。

[按] 患者因外感溫毒之邪，邪毒首犯于肺，根據(jù)《溫熱經(jīng)緯·余師愚疫病篇》中所說：“咽喉者，呼吸之出入，毒火熏蒸至于腫痛?！贝税?EB 病毒恰為瘟毒穢濁之異氣，毒火熏蒸表里俱熱，故臨床可見咽痛、發(fā)熱等癥，西醫(yī)予抗病毒治療，患者雖熱勢漸退，但見低熱持續(xù)不解，舌診以陰傷癥候明顯，郭紀生考慮此階段為邪熱伏于陰分所致。邪氣大部分已解，但陰傷未復(fù)，余邪未凈，邪氣伏于陰分，人體衛(wèi)氣夜行于陰，衛(wèi)氣入里，陰不制陽，再加伏邪擾動，導(dǎo)致陰陽失衡故而見低熱。但邪不在表所以熱雖退而無汗，無汗出則邪無出路，因而病情遷延，反復(fù)不止。故初診方中以青蒿清熱透絡(luò)以引邪外出，鱉甲直入陰分以滋陰透熱，知母滋陰降火，生地黃、玄參滋陰涼血，地骨皮涼血退熱，牡丹皮瀉血中伏火，金銀花、薄荷清熱解毒利咽，竹葉清心除煩，甘草以調(diào)和諸藥。復(fù)診患者熱勢不高，但見倦怠乏力等表現(xiàn)，舌象表現(xiàn)為氣陰兩傷，此乃溫病后期久熱不退，耗傷氣陰所致，故以西洋參、麥冬補氣養(yǎng)陰、清熱生津，石斛益胃生津，葛根生津止渴，黃精、山藥補氣養(yǎng)陰同時顧護中焦脾胃，甘草調(diào)和諸藥。全方清虛熱與益氣陰并施，清熱而不傷陰，補虛又不戀邪。西醫(yī)目前對于傳染性單核細胞增多癥的治療以抗病毒為主，并無明確的特效藥，中醫(yī)則從整體觀念出發(fā)，辨證選藥選方，在臨床治療上常取得顯著療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。