路 晨，吳力群，霍婧偉，陳海鵬，李盼盼，張寧寧，高詩宇

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

慢性抽動障礙是兒童時期多發(fā)的以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、無節(jié)律性的一個或多個部位運動抽動和/或發(fā)聲抽動為主要特征的神經(jīng)精神性疾病，病程持續(xù)1年以上[1]。抽動還常共患注意缺陷多動障礙、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、學(xué)習(xí)困難、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等，5%～10%的患兒可遷延至成年或終生，病情無變化甚至加重，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，給患兒及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[2-3]。對于中重度慢性抽動障礙患兒，目前西醫(yī)多采用多巴胺受體阻滯劑、α受體激動劑及抗癲癇藥物治療，但較易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)等[4]，且停藥后病情容易反復(fù)，中醫(yī)中藥治療以其較高的有效性及安全性較常規(guī)西藥治療更有優(yōu)勢[5]。

吳力群教授是中醫(yī)兒科學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科主任，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)兒科學(xué)重點?？萍爸嗅t(yī)兒科學(xué)重點學(xué)科負(fù)責(zé)人，國家區(qū)域中醫(yī)兒科診療中心建設(shè)單位負(fù)責(zé)人，北京市豐臺區(qū)第二批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。師從全國名老中醫(yī)胡天成教授，曾跟診劉弼臣教授學(xué)習(xí)，后隨診王素梅教授多年，汲取名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和精髓，且在臨床治療中積累了豐富的臨證經(jīng)驗，提出抽動障礙從“肝風(fēng)論治”，療效顯著。筆者有幸隨師從吳教授，獲益匪淺，現(xiàn)將吳教授從肝風(fēng)論治小兒抽動障礙的經(jīng)驗介紹如下。

1 從“肝風(fēng)”論治抽動障礙古籍溯源

中醫(yī)古籍有散在描述抽動癥狀，可歸屬為“慢驚”“驚風(fēng)”“肝風(fēng)”“風(fēng)癇”“筋惕肉瞷”“瘛疭”“搐搦”“蠕動”“躁動”“動掣”等范疇[6]。歷代醫(yī)家認(rèn)為本病病因主要為內(nèi)因及外因，外因包括飲食不節(jié)、外感六淫、產(chǎn)傷、缺氧等，內(nèi)因多為先天不足、情志失調(diào)等[7]。對于抽動的病機醫(yī)家認(rèn)識不盡相同，一般認(rèn)為與五臟密切相關(guān)，但首應(yīng)責(zé)之于肝。

《內(nèi)經(jīng)》有“風(fēng)勝則動”等關(guān)于“風(fēng)”導(dǎo)致“動”的經(jīng)典論述?！蹲C治準(zhǔn)繩》記載“筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也”，認(rèn)為筋脈異動是風(fēng)邪入侵的表現(xiàn)。查究“風(fēng)”與“肝”兩者關(guān)聯(lián)，《春秋繁露》曰“物固以類相召也”，古人采用取象比類的思維，將自然界中風(fēng)主動表現(xiàn)為樹枝的動搖類比臨床中搖擺、震顫、抽搐、蠕動等癥狀；從五行角度來講，風(fēng)為木氣，肝屬木，同氣相求，正如沈金鰲《雜病源流犀燭》說“肝木與風(fēng)易引”，又如羅美《古今名醫(yī)匯粹》言“夫肝者，風(fēng)之舍也”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》則更明確地指出“木與風(fēng)為同類，人之臟腑，無論何處受風(fēng)，其風(fēng)皆與肝木相應(yīng)”；從臟腑功能來看，《內(nèi)經(jīng)》中論述“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，主藏血而濡養(yǎng)筋目，主疏泄而調(diào)暢氣機，肝精肝血不足，筋脈不得濡養(yǎng)則出現(xiàn)筋脈拘急、痙攣等癥狀?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》云：“風(fēng)病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不勝任，故目連劄也?！泵鞔_指出肝風(fēng)影響肝主筋的生理功能，表現(xiàn)為頭目、肢體抽搐。

2 肝風(fēng)辨證

吳力群教授認(rèn)為肝風(fēng)可分為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)，由于肝主疏泄、肝藏血的生理功能，肝風(fēng)不論內(nèi)因外因皆可以氣血言之，凡是會引起氣血功能障礙的病因皆可引動肝風(fēng)[8]。

2.1外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng) 外風(fēng)是指感受風(fēng)邪而發(fā)生的病證?！端貑枴わL(fēng)論》記載“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也”，指出風(fēng)邪致病極其廣泛，為外邪致病之先導(dǎo)。小兒肺臟嬌嫩, 最易受到外邪侵犯，發(fā)為呼吸道疾病，此常為抽動障礙發(fā)病誘因之一。葉天士指出：“人生之氣機應(yīng)乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，肺病主降日遲，肝司橫逆日速?！笨梢姼闻K、肺臟在氣機升降運動中相互協(xié)調(diào)、相互制約，當(dāng)外邪襲肺，肺金宣降不及，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，則肝氣可有余而亢動。

此外，過敏性疾病也可從肝風(fēng)論治[9]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抽動患兒發(fā)病初期多表現(xiàn)為眨眼睛、抽鼻子、清嗓子等癥狀，首診易診斷為過敏性結(jié)膜炎、過敏性鼻炎、咽炎等，部分患兒在服用某些食物或藥物后導(dǎo)致抽動癥狀出現(xiàn)或原有癥狀加重[10]，且發(fā)病具有季節(jié)性，多在春、秋季發(fā)病，經(jīng)抗過敏治療癥狀可有所緩解，考慮多發(fā)性抽動與過敏因素相關(guān)[11]。過敏性疾病臨床表現(xiàn)與風(fēng)邪致病特點一致，具有共同的致病途徑，多從肌表、口鼻而入，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，故易出現(xiàn)皮疹、抽鼻子、咽癢等呼吸道癥狀，且均有起病急、反復(fù)發(fā)作、部位多變、游走不定等特征。抽動患兒或先有虛風(fēng)內(nèi)伏，復(fù)加外風(fēng)襲表，肝陽升散無制，肝陰血不足，肝體必失去陰柔之性而致生風(fēng)，肝開竅于目，故可見眨眼頻繁，木少滋榮，相火內(nèi)生，灼傷肺陰，則可見吸鼻、聳鼻、干咳、清嗓子等癥狀。

2.2陽亢風(fēng)動 《萬氏家傳育嬰秘訣》曰：“肝屬木，旺于春，春得少陽之氣，萬物之所以發(fā)生也，兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽。受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長而未已，故曰肝常有余，有余者，乃自然有余也?！比f全論述小兒肝常有余，從生理角度意在描述小兒生理機能旺盛，正氣充盛，然小兒為“純陽之體”“陽常有余”，發(fā)病后易從熱化，因此，生理上肝氣、肝陽有余也可轉(zhuǎn)化為病理上的肝火亢盛、肝風(fēng)內(nèi)動、風(fēng)火相煽等，抽動患兒可表現(xiàn)為抽動頻繁有力，面部抽動明顯，可伴口出怪聲、喊叫，聲音高亢，多動難靜。

2.3虛風(fēng)內(nèi)動 張景岳曰：“偏枯拘急萎弱之類，本由陰虛，言之詳矣。然血氣本不相離……筋急者，當(dāng)責(zé)之無血?！笨梢婈幗蚓奶撋僖部梢鸸h脈拘急諸癥。小兒“脾常不足”，脾胃虧虛，氣血生成不足，肝無所養(yǎng)，血不榮絡(luò)則虛風(fēng)內(nèi)動；肝腎同源，均內(nèi)寄相火，臟陰互滋，藏泄互用，小兒“腎常不足”，因先天不足或后天失養(yǎng)，致真陰不足而相火妄動，上劫肝陰，陰虛陽亢，水不涵木，柔不濟剛，而致虛風(fēng)內(nèi)動；久病必虛，久病入絡(luò)，慢性抽動障礙病程日久，暗傷陰血，肝精肝血不足，不得濡養(yǎng)筋脈，也可致虛風(fēng)內(nèi)動。虛風(fēng)內(nèi)動患兒常伴見咽干清嗓，形體消瘦，頭鼻耳鳴，面頰潮紅，手足心熱，遺尿盜汗等癥狀。

2.4氣郁生風(fēng) 現(xiàn)代兒童多為獨生子女，家長過于嬌寵，若所欲不得易急躁易怒，又或課業(yè)壓力過大，家長要求過高，導(dǎo)致患兒情志失調(diào)，而抽動亦可加重焦慮和抑郁情緒的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)抽動約有76%患兒符合情緒障礙的診斷[12]，在日常生活中，患兒不自主動作，尤其是不自主發(fā)聲受到同齡兒恥笑、老師責(zé)備，加之家長對其癥狀過度關(guān)注、反復(fù)強調(diào)，給患兒帶來很大的心理壓力，此外，長期口服藥物也會加重患兒的心理負(fù)擔(dān)?；純航箲]、抑郁情緒明顯增加，學(xué)習(xí)成績下降，社會退縮明顯，患兒生活質(zhì)量下降，反復(fù)如此，形成惡性循環(huán)[13]。中醫(yī)認(rèn)為肝為“血府”，主藏血，血養(yǎng)神而舍魂，為情志化生之源。《醫(yī)碥·郁》有云：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣?！备沃魇栊梗橹净顒优c肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝具有疏通和調(diào)暢全身氣機、調(diào)節(jié)氣血津液的運行的功能，疏瀉功能正常則氣機調(diào)暢，情志平和，反之則氣機不暢，或郁而化熱，戕伐肝木，熱引肝風(fēng)，或耗傷陰血，熱邪擾神，陰血虧虛，而致陽浮風(fēng)動諸證，臨床可見抽動患兒性情執(zhí)拗、煩躁不安、沖動任性等肝氣有余之癥。

2.5痰郁生風(fēng) 脾胃為后天之本，小兒生長發(fā)育依賴后天水谷以資。《血證論·臟腑病機論》記載“木之性主于疏泄，食氣入胃，必賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，可見水谷的受納、腐熟、運化功能不僅在于脾土，也離不開肝的疏瀉作用。肝脾在生理上相互為用、互相制約。病理狀態(tài)下，若肝氣不足，疏瀉無力，小兒脾氣本弱，則運納失常，氣血生化乏源，筋脈失養(yǎng)。反之，若小兒飲食不節(jié)，過食肥甘厚味損傷脾陽，脾虛則無以制肝，肝強脾弱，則肝木亢而生風(fēng)；肝木橫克脾土，中土失職，水濕不化，聚而成痰，積而生熱，痰火郁結(jié)生風(fēng)，風(fēng)痰合邪流竄經(jīng)絡(luò)，抽動患兒多見口出穢語，發(fā)作無常，抽動無力，嘴角抽動，皺眉眨眼，抽動部位多變，病情反復(fù)。

3 治風(fēng)先治血

“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”最早見于南宋，明代李中梓將其用于痹證，后世醫(yī)家多有引申，廣泛適用于血虛生風(fēng)之證。以血論治其依據(jù)有三，其一，生理狀態(tài)下，氣血調(diào)和，營衛(wèi)各司其職，則不受外邪侵?jǐn)_。《赤水玄珠》指出：“人身之血……衰耗則順行不周, 滲透不遍, 而外邪易侵矣?！比魵庋Ш停瑺I衛(wèi)不利，則易感外邪，血虛是外風(fēng)侵襲的潛在病機。其二，風(fēng)為陽邪，風(fēng)乘火勢，火助風(fēng)威，火、熱之邪均為陽邪，其與風(fēng)邪同性，最易沆瀣一氣、協(xié)同致病，若外感陽邪未能及時處理，日久火熱入里可耗傷人體陰血，則見肝血不足，陰無以制陽導(dǎo)致血虛生風(fēng)。其三，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通”，認(rèn)為長期反復(fù)難愈的疾病會引起營衛(wèi)失調(diào)，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通。葉天士在《臨癥指南醫(yī)案》中提及“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，認(rèn)為久病在血者，引起絡(luò)血異常、血行凝滯。血瘀則筋脈失養(yǎng)，進一步阻礙氣血運行，血虛生風(fēng)。慢性抽動患兒多因感受外邪發(fā)病，病程較長，病情反復(fù)，因此治療重在熄風(fēng)治血[14]。

吳力群教授認(rèn)為，在慢性抽動患兒治療中，治血應(yīng)以養(yǎng)血為本[15]，《赤水玄珠》曰：“筋者，周布四肢百節(jié)，聯(lián)絡(luò)而束縛之，此屬肝木，得血以養(yǎng)之，則柔和而不拘急?！备蔚醚B(yǎng)則陰能制陽，筋脈柔和，則抽搐止。此外，抽動患兒治療多用祛風(fēng)藥，而祛風(fēng)藥多為辛溫香燥，易耗傷陰血，養(yǎng)血活血有利于風(fēng)邪疏散，正如《醫(yī)方集解》指出：“風(fēng)藥多燥，表藥多散，故疏風(fēng)必先養(yǎng)血?！贝送?，《景岳全書》指出：“凡人之氣血如源泉也，盛則流暢，少則壅滯?！币蚓貌∪虢j(luò)，使用養(yǎng)血藥物更有活血之功，陰血充盛則氣血暢達。就小兒體質(zhì)而言，養(yǎng)血之品較涼血、活血及其他治血之法更為平和，可避免涼遏或動血之弊。

吳力群教授臨床使用養(yǎng)血熄風(fēng)法治療小兒慢性抽動障礙，主方為四物湯加止痙散。四物湯出自《太平惠民和劑局方》，以“補肝益腎、活血疏肝”為法，為補血調(diào)血的基礎(chǔ)方劑，方中熟地黃為君藥，甘溫味厚，為陰中之陽，長于滋陰養(yǎng)血；當(dāng)歸為臣，性甘辛溫，《本草新編》謂其“氣血雙補”，可補血養(yǎng)肝活血；佐以白芍養(yǎng)血柔肝，川芎活血行氣，四藥配伍，有“補血而不滯血，行血而不破血，補中有散，散中有收”之功。止痙散為全蝎、蜈蚣兩味蟲類藥物，此類藥皆歸肝經(jīng)，具有搜風(fēng)通絡(luò)、熄風(fēng)止痙之功。以四物湯養(yǎng)血調(diào)肝治其本，止痙散熄風(fēng)止痙治其標(biāo)，標(biāo)本同治。吳教授還常使用黃精、桑葚、菟絲子、雞血藤、益智仁養(yǎng)血柔肝；辛夷、蒼耳子、蟬蛻、僵蠶、鉤藤、葛根、谷精草、伸筋草疏風(fēng)通竅；柴胡、黃芩、連翹、郁金、青礞石、遠(yuǎn)志、石菖蒲清心平肝；半夏、陳皮、黨參、山藥、膽南星健脾化痰。若見眨眼、聳鼻、咧嘴等面部癥狀明顯加用辛夷、蒼耳子、防風(fēng)、白附子；以頭頸部抽動為主者多用葛根、天麻、蔓荊子；以肢體抽動為主者多用雞血藤、鉤藤、僵蠶、蜈蚣、白芍、木瓜、伸筋草；以喉部為主者多用玄參、射干、板藍根、北豆根；注意力不集中者多用遠(yuǎn)志、石菖蒲、益智仁、郁金。

抽動障礙的病因和發(fā)病機制目前尚未完全明確，目前研究多認(rèn)為與遺傳因素、免疫因素、神經(jīng)生化因素、精神心理因素等相關(guān)[16]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抽動障礙存在中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，其中主要與多巴胺、5-羥色胺和去甲腎上腺素等單胺遞質(zhì)有關(guān)，既往動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)血息風(fēng)湯能降低紋狀體內(nèi)多巴胺 (DA) 含量，改善慢性抽動障礙模型小鼠的點頭行為[17]；還能改善慢性抽動大鼠學(xué)習(xí)記憶能力[18]；改善刻板運動評分，保護和修復(fù)大鼠腦細(xì)胞[19]；通過上調(diào)GAP-43表達水平，正向調(diào)節(jié)TD大鼠紋狀體突觸重塑[20]。

4 驗 案

患兒，男，6歲，2020年9月10日初診。以反復(fù)擠眼、聳肩、抽肚子、吸鼻1年余就診，患兒1年前呼吸道感染后出現(xiàn)擠眼、聳肩、抽肚子、吸鼻等癥狀，活動后及下午明顯，近2個月癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、抗鏈O、血糖、腦電圖均未見異常。后至西醫(yī)?？漆t(yī)院就診，予口服硫必利半片2次/d，可樂定貼片1貼/d治療。用藥初期癥狀有所減輕，后又反復(fù)，遂來就診?；純菏秤芳眩吆?，大便偏干，2～3 d 1次，查大腦工作能力指數(shù)(AYP)89.26，注意力中等，舌淡紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。診斷為慢性動支性抽動障礙，辨證血虛風(fēng)動，治以養(yǎng)血活血、息風(fēng)止痙。方藥如下：熟地黃10 g、赤芍10 g、川芎6 g、當(dāng)歸10 g、全蝎10 g、蜈蚣1條、白術(shù)10 g、黃精10 g、白芍10 g、雞血藤10 g、防風(fēng)10 g、葛根15 g、地龍10 g、木瓜10 g、伸筋草15 g、青葙子10 g、益智仁10 g、石菖蒲10 g。上方30劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

2020年10月8日二診：患兒聳肩、抽肚子幅度明顯減少，頻率仍多，仍可見擠眼、吸鼻，患兒近日呼吸道感染，可見鼻塞、黃涕，納差，眠可，二便可，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。調(diào)整方劑：去赤芍、黃精、雞血藤、益智仁、石菖蒲，加茯苓10 g、陳皮10 g、黨參10 g、玄參10 g、辛夷10 g、蟬蛻6 g。30劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

2020年11月7日三診：患兒擠眼、吸鼻明顯緩解，出現(xiàn)甩胳膊、踢腿癥狀，自覺咽中有痰，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。上方加鉤藤10 g、荊芥5 g、薄荷5 g、牛蒡子10 g、金銀花10 g、銀柴胡10 g、枳殼5 g。30劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

2020年12月5日四診：患兒諸癥減輕，偶可見聳肩、甩手、踢腿，偶有鼻塞，納食欠佳，眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔中部白厚，脈細(xì)數(shù)。處方如下：熟地黃10 g、白芍10 g、川芎6 g、當(dāng)歸10 g、黃芪10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、黨參10 g、地龍10 g、木瓜10 g、伸筋草15 g、葛根15 g、牡蠣15 g、焦神曲10 g、雞內(nèi)金10 g。30劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。藥后患兒癥狀均明顯緩解，繼續(xù)服用上方鞏固。

5 小 結(jié)

慢性抽動患兒發(fā)病均1年以上，病程較長，久病氣血虧虛，肝血不足，陰不制陽，血不養(yǎng)筋，血虛生風(fēng)，可見肝風(fēng)內(nèi)動導(dǎo)致的各種抽動癥狀，故血虛生風(fēng)為慢性抽動障礙的主要病機。吳力群教授從“肝風(fēng)”角度認(rèn)識小兒慢性抽動障礙，認(rèn)為無論外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)，皆可引起氣血功能障礙從而引動肝風(fēng)，治療應(yīng)以“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”為重，治血應(yīng)以養(yǎng)血為本，故臨床中使用養(yǎng)血息風(fēng)法，以四物湯配伍止痙散加減養(yǎng)血調(diào)肝、息風(fēng)止痙，標(biāo)本同治。還應(yīng)根據(jù)抽動患兒病情纏綿且復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)，以及兼夾癥的不同進行藥物加減化裁。此方法在臨床中取得了較好的療效，展現(xiàn)了中醫(yī)理論特色及診療方法，為臨床治療慢性抽動障礙提供了參考思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。