何滿，劉潔瓊，陳昊

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科，武漢 430030

目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉常采用椎管內(nèi)麻醉。傳統(tǒng)椎管內(nèi)麻醉方法采用體表標志定位，易受到患者體位、穿刺部位軟組織厚度及解剖因素影響，導(dǎo)致定位不準確、穿刺不成功。孕婦腰背部脂肪囤積明顯，增加了椎管內(nèi)麻醉的定位、穿刺難度［1］。近年來，超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床診療過程中。超聲引導(dǎo)技術(shù)可實時顯示穿刺點、穿刺針徑路及麻醉藥物擴散情況，提高椎管內(nèi)穿刺的成功率和準確率［2-3］。目前，超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺入路有多種，包括旁正中矢狀斜位入路、旁矢狀橫突位入路、旁矢狀關(guān)節(jié)突位入路、旁正中冠狀斜位入路、及橫向棘突位入路等。目前椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用最多的是旁正中矢狀斜位入路，但易出現(xiàn)術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)，旁正中冠狀斜位入路是近年報道的一種穿刺入路，對患者體體位要求較低。目前旁正中冠狀斜位入路用于剖宮產(chǎn)術(shù)中椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用效果相關(guān)報道較少。為此我們觀察了超聲引導(dǎo)旁正中冠狀斜位入路穿刺椎管內(nèi)麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6月—2020年10月間我院收治的擇期剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦60例。排除標準：有椎管內(nèi)麻醉禁忌證（脊柱外傷、對局麻藥過敏、凝血功能障礙、穿刺部位感染、不確定性的神經(jīng)系統(tǒng)性疾?。籅MI＞30 kg/m2；有妊高癥的孕婦；血紅蛋白（Hb）＜90 g/L；術(shù)中出血超過400 mL 及30 天內(nèi)參加過另外一項臨床研究。60例孕婦隨機分為A 組和B組 各30 例。A 組年齡（29.6 ± 5.1）歲，身高（161.1 ± 4.9）cm，體質(zhì)量（68.5 ± 6.2）kg，BMI（26.3 ± 1.6）kg/m2；ASA 分級為Ⅰ級26 例，Ⅱ級4例；B 組年齡（31.4 ± 5.3）歲，身高（162.2 ± 4.4）cm，體質(zhì)量（68.7±6.3）kg，BMI（26.1±1.8）kg/m2；ASA 分級為Ⅰ級26 例，Ⅱ級4 例。兩組年齡、身高、體質(zhì)量、BMI及ASA分級具有可比性。

1.2 超聲引導(dǎo)旁正中冠狀斜位入路與旁正中矢狀斜位入路椎管內(nèi)麻醉方法 兩組患者均采用左側(cè)臥位進行椎管內(nèi)麻醉。A 組在超聲引導(dǎo)旁正中冠狀斜位入路行椎管麻醉，采用2～5 MHz 低頻凸陣超聲探頭，椎間隙的鑒別采用超聲掃查［4］，矢狀位掃描確定腰椎3-4 間隙后，獲得腰椎3-4 間隙處的橫向棘突間影像，觀察關(guān)節(jié)突和前后復(fù)合體等結(jié)構(gòu)，在蛛網(wǎng)膜下腔最寬，后復(fù)合體最清晰切面處穿刺。針從探頭的側(cè)面指向兩個關(guān)節(jié)突的中點硬脊膜部位穿刺。穿刺針穿透硬腦膜時，可見腦脊液流出，視為穿刺成功。穿刺成功后推入0.5%羅哌卡因和5%葡萄糖共3 mL。退針后針眼消毒并予以無菌敷貼覆蓋。

B 組在超聲引導(dǎo)旁正中矢狀斜位入路行椎管內(nèi)麻醉，用超聲探頭確認腰椎3-4 椎間隙，于旁正中矢狀斜位掃描，尋找前后復(fù)合體最清晰的平面，固定探頭后穿刺。其余操作均同A組。

1.3 兩組麻醉效果觀察 ①觀察兩組麻醉效果：羅哌卡因推注完畢后，患者靜脈滴注間羥胺0.5 mg 后由側(cè)臥位改為平臥位，即刻檢測麻醉平面，每隔5 min 進行感覺消失平面評估。麻醉成功定義為皮膚針刺感消失水平在T6 或以上。②觀察兩組超聲掃查顯示前復(fù)合體、后復(fù)合體情況，穿刺時間（從引導(dǎo)針接觸皮膚開始計時至腦脊液流出的時間），穿刺次數(shù)。③觀察兩組穿刺過程中穿刺點出血、一側(cè)肢體麻木異感及血壓下降20%及術(shù)后頭痛惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組穿刺5 min 時感覺消失平面均能達到T6及以上。A 組超聲檢查可見前復(fù)合體、后復(fù)合體分別為22、30 例，B 組分別為28、30 例，與A 組比較，B組超聲檢查可見前復(fù)合體較多（χ2=4.320，P＜0.05）。A、B 組1 次穿刺成功率分別為53.3%、80.0%（χ2=4.800，P＜0.05）。A、B 組穿刺時間分別為（82.3 ± 23.6）、（77.6 ± 19.1）s，二者比較，t=0.853，P＞0.05。

A 組患者穿刺操作時一側(cè)肢體麻木異感2 例、穿刺點出血4例、血壓下降20%4例，術(shù)后患者疼痛3例、惡心嘔吐3 例，B 組分別為8、3、6、1、2 例。與B組比較，A 組穿刺操作時一側(cè)肢體麻木異感發(fā)生率高（χ2=4.32，P＜0.05）。

2 討論

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式，因為椎管內(nèi)麻醉藥物不進入體循環(huán)，就不會透過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，因此對胎兒不會有影響，同時因為對禁食水時間要求不如全身麻醉嚴格，對于一些急診剖宮產(chǎn)手術(shù)患者來說也可以減少痛苦，同時也減少了順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的等待時間，因此椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式，也是每個麻醉醫(yī)生都應(yīng)該掌握的技術(shù)［5］。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉主要以體表標志定位穿刺點，通常會受到體位、解剖結(jié)構(gòu)不清楚等因素影響，特別是孕婦一般偏胖，屈髖屈膝難度大，導(dǎo)致操作起來非常困難，容易出現(xiàn)穿刺不成功，多次穿刺，術(shù)后頭痛等并發(fā)癥，增加了患者痛苦。但是在肥胖患者，超聲也可以清晰顯示骶骨、棘突等重要解剖結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)麻醉醫(yī)師準確定位腰椎穿刺間隙，并且減少穿刺次數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］。

隨著超聲的普及，以及醫(yī)學發(fā)展的需求，近年來超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于臨床麻醉發(fā)展迅速，但是目前多用于外周神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺麻醉較少，許多麻醉醫(yī)生認為使用超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉準備過程較為復(fù)雜，而且很多麻醉醫(yī)生因為使用超聲引導(dǎo)穿刺不熟練而導(dǎo)致一次穿刺成功率低，并發(fā)癥多［2］，但這并不是技術(shù)本身存在問題，而是因為醫(yī)生對于超聲使用不熟練使用超聲引導(dǎo)技術(shù)會涉及到很多種入路，每種入路都有自己的優(yōu)缺點，麻醉醫(yī)生需要找到最適合的入路，特別是快速找到超聲下的引導(dǎo)目標，這樣就能快速準確的進行麻醉操作。所以超聲引導(dǎo)的椎管內(nèi)穿刺也是麻醉醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握的技術(shù)。

超聲引導(dǎo)的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺有多種入路，常用的入路包括包括旁矢狀橫突位，旁矢狀關(guān)節(jié)突位，旁正中冠狀斜位入路，旁正中矢狀斜位入路，橫向棘突位等［3，8］。其中應(yīng)用最多的是旁正中矢狀斜位，旁正中矢狀斜位平面內(nèi)技術(shù)超聲探頭于旁正中矢狀斜位掃描，尋找到腰椎3-4 間隙。這種入路超聲顯示解剖結(jié)構(gòu)較為清楚，可以很好的顯示“前復(fù)合體”，而“后復(fù)合體”基本都可以清晰顯像，有利于提高穿刺成功率，進針點偏離中線較近而且可以全程顯針，適合于初學者［9］。這種入路操作起來很容易，但是患者如果處于右側(cè)臥位或者坐位時，醫(yī)生需要使用左手操作穿刺針，對于很多人來說不習慣，無法精準快速的進行操作，這也限制了這種入路廣泛的推廣，那有沒有一種入路是不受體位限制的呢？因此我們進行了更多的嘗試。其中旁正中冠狀斜位入路是近年報道的一種穿刺入路［8］，旁正中冠狀斜位入路平面內(nèi)技術(shù)超聲探頭垂直于脊柱掃描，尋找腰椎3-4 間隙，很多文獻報道這種入路也可以很好的顯示解剖結(jié)構(gòu)［10-11］。這種入路最大的優(yōu)勢在于無論患者處于右側(cè)臥位還是左側(cè)臥位或者坐位，探頭垂直于脊柱，而我們可以用我們的優(yōu)勢手來操作穿刺針，這對于不能平臥或者無法右側(cè)臥位的患者來說，操作起來更為方便。

椎管內(nèi)麻醉操作通常使用兩個參數(shù)進行評價：成功阻滯需要的穿刺次數(shù)和麻醉操作所需要的時間。穿刺次數(shù)增加就可能會增加穿刺部位出血等并發(fā)癥，麻醉操作所需要的時間越長，患者等待的時間就會越長，會增加患者的痛苦，特別是急診手術(shù)患者，可能會增加胎兒宮內(nèi)窘迫的風險。本研究結(jié)果顯示，兩種穿刺入路的穿刺時間差異沒有統(tǒng)計學意義，這兩種穿刺入路都不會增加操作時間，因此都可以作為椎管內(nèi)麻醉的首選入路。兩組蛛網(wǎng)膜下腔給藥五分鐘后感覺消失平面均能達到T6 及以上，麻醉效果滿足手術(shù)需求，兩種穿刺入路的麻醉效果都是確切的，這也是椎管內(nèi)麻醉的基本保證。A 組患者觀察到前復(fù)合體的例數(shù)明顯高于B組，所以對于新手來說操作起來更簡單，A 組患者一次成功率明顯高于B 組，說明對于大部分的麻醉醫(yī)生來說，使用旁矢狀斜位平面內(nèi)技術(shù)一次成功率更高。

麻醉醫(yī)生一般首選旁矢狀斜位平面內(nèi)入路作為超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉的入路，因為這種入路可以更好的觀察到前復(fù)合體，然后選擇蛛網(wǎng)膜下腔最寬，后復(fù)合體最清晰的切面進行穿刺，所以操作起來更加簡單方便，但是所有的患者均采用左側(cè)臥位，因此排除了體位對這種入路的干擾，所以這種入路適合左側(cè)臥位的超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺，特別是新手操作的時候。B 組出現(xiàn)異感的發(fā)生率明顯低于A 組，說明麻醉醫(yī)生一旦掌握了旁正中冠狀斜位入路技術(shù)，該技術(shù)可較好顯示解剖結(jié)構(gòu)并且操作損傷更小，因此患者出現(xiàn)異感的發(fā)生率更低。因此兩種入路都有自己的優(yōu)缺點，旁矢狀斜位平面內(nèi)入路更容易被掌握，一次成功率更高，但是會受到體位的影響。旁正中冠狀斜位入路不受體位限制，患者出現(xiàn)異感的發(fā)生率更低，但是一次成功率較低。

我們推薦當患者采取左側(cè)臥位時，優(yōu)先選擇旁矢狀斜位平面內(nèi)入路，但是患者處于右側(cè)臥位時，優(yōu)先選擇旁正中冠狀斜位入路，因此對于具備穩(wěn)定的超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺技術(shù)的麻醉醫(yī)生，兩種入路均可用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，體位可以作為考慮的重要因素，后期我們也會觀察在不同體位的情況下，兩種入路操作的情況。

綜上所述，超聲引導(dǎo)旁正中冠狀斜位入路與旁正中矢狀斜位入路穿刺后注入羅哌卡因的麻醉效果均較好。相比于旁正中矢狀斜位入路，超聲引導(dǎo)旁正中冠狀斜位入路穿刺椎管內(nèi)麻醉的不良反應(yīng)少。