劉鑫，鄒冬蕾，莊禮興

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510000）

舌咽神經(jīng)痛為臨床少見(jiàn)病種，病因不明，可能是因?yàn)樯嘌噬窠?jīng)受動(dòng)脈血管搏動(dòng)性的壓迫而產(chǎn)生敏感區(qū)所導(dǎo)致的[1]。主要表現(xiàn)為局限于一側(cè)舌根、扁桃體區(qū)、咽部、下頜角、乳突區(qū)、外耳道區(qū)的發(fā)作性疼痛，多在進(jìn)行吞咽、咀嚼、說(shuō)話、咳嗽、哈欠動(dòng)作后誘發(fā)[2]。目前指南推薦用藥為卡馬西平片[2]，若服藥后疼痛不能緩解，須行手術(shù)治療，如微血管減壓術(shù)[3]、脈沖射頻術(shù)[4-5]或伽馬刀治療[6-7]。因長(zhǎng)期服用卡馬西平片可能引發(fā)眩暈、藥物性皮炎等毒副作用，甚至可能危及生命[8]，導(dǎo)致部分患者無(wú)法按照醫(yī)囑服藥或無(wú)法堅(jiān)持服藥而尋求其他治療方法。而手術(shù)治療有發(fā)生吞咽困難、腦出血、需要再次行手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，一部分患者轉(zhuǎn)而選擇中醫(yī)藥治療，也取得了較好的臨床療效[10-11]。

莊禮興教授，廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各種痛證。調(diào)神針?lè)榍f禮興教授依托靳三針學(xué)術(shù)思想所創(chuàng)立的一套針?lè)ǎ⊙ㄒ远矫}經(jīng)穴位為主，主穴有四神針、智三針、印堂、神門(mén)、三陰交，隨證加減穴位并配合行導(dǎo)氣同精法，以達(dá)調(diào)神導(dǎo)氣，氣通病除之效。

筆者有幸跟隨莊禮興教授學(xué)習(xí)，以下通過(guò)詳細(xì)剖析1例經(jīng)調(diào)神針?lè)ㄖ委熀?，舌咽神?jīng)痛得到明顯改善的案例，來(lái)探討莊教授臨床上治療舌咽神經(jīng)痛的思路。

1 典型病案

患者女性，51歲，2020年9月23日初診。主訴：左側(cè)咽喉部針刺樣疼痛1個(gè)月余，加重伴耳周疼痛3 d?，F(xiàn)病史：患者于1個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)咽喉部針刺樣疼痛，飲水、吞咽及發(fā)聲時(shí)誘發(fā)，遂至中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科診斷為“神經(jīng)痛”，予口服卡馬西平（每日3次，每次1片）治療，患者服藥后出現(xiàn)頭暈，自行將卡馬西平減量至每日2次，每次1片。服藥后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，睡眠不佳時(shí)發(fā)作更頻繁。為求進(jìn)一步治療至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診就診，現(xiàn)癥見(jiàn)：發(fā)聲后引發(fā)左側(cè)咽喉部針刺樣疼痛，發(fā)作時(shí)間約十幾秒，痛及耳周，患者訴按壓耳前部可稍緩解疼痛，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)滑。視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分：8分。顱腦磁共振成像（MR）平掃報(bào)告顯示：幕上白質(zhì)散在多發(fā)缺血灶。中醫(yī)診斷：喉痹-氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：舌咽神經(jīng)痛。針灸處方：1）電針：舌下三針；2）留針：合谷（導(dǎo)氣同精法）、通里、太溪。

2診：患者訴治療1次后疼痛發(fā)作頻率較前有明顯下降，從約每小時(shí)發(fā)作1次下降至約每3 h發(fā)作1次，疼痛持續(xù)時(shí)間較前減少，每次發(fā)作幾秒到十幾秒不等，希望停服卡馬西平。VAS評(píng)分：7分。囑患者繼續(xù)針刺治療，療效穩(wěn)定后再逐漸減量至停藥，不可驟然停藥。針灸處方：1）電針：四神針、智三針、印堂。2）留針：舌下三針、合谷（導(dǎo)氣同精法）、通里、太溪。

3診：2020年9月30日。患者訴時(shí)有左側(cè)咽喉部血管搏動(dòng)樣不適，發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間大致同前，但無(wú)針刺樣疼痛感，VAS評(píng)分：5分。針灸處方同前。

4診：2020年10月9日。訴9月30日自行將卡馬西平減量半片后發(fā)作頻率增加，10月1號(hào)改為原來(lái)的劑量（每日3次，每次1片），但發(fā)作次數(shù)仍較多，發(fā)聲及吃飯前后均會(huì)誘發(fā)疼痛，自覺(jué)刺痛感從左側(cè)咽喉部傳達(dá)到左側(cè)耳部，影響睡眠。舌淡紅，苔白，脈滑。VAS 評(píng)分：7 分。針灸處方：1）電針：四神針、智三針、印堂；2）留針：舌下三針、合谷（導(dǎo)氣同精法）。

5診：2020年10月12日?；颊咴V疼痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間較國(guó)慶節(jié)時(shí)明顯降低，1日疼痛發(fā)作 4～6 次，VAS 評(píng)分：5 分。針灸處方：1）電針：四神針、智三針、印堂。2）留針：舌下三針、合谷（導(dǎo)氣同精法）。

6診：2020年10月16日?；颊哂?2日至今自行將卡馬西平減量1/4片，未見(jiàn)明顯不適，疼痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間未見(jiàn)加重，每日4次左右，吞咽動(dòng)作會(huì)誘發(fā)疼痛，但疼痛為一過(guò)性，不會(huì)累及耳部，VAS評(píng)分：3分。針灸處方：1）電針：四神針、智三針、印堂。2）留針：舌下三針、合谷（導(dǎo)氣同精法）、素髎。

7診：2020年10月26日。患者訴近1周未見(jiàn)明顯疼痛，偶在發(fā)聲及吞咽時(shí)出現(xiàn)咽喉部瘙癢感，VAS評(píng)分：3分。針灸處方：1）電針：四神針、智三針、印堂；2）留針：舌下三針、合谷（導(dǎo)氣同精法）。

8診：2020年11月20日。患者經(jīng)過(guò)近兩個(gè)月的治療后，現(xiàn)無(wú)明顯咽喉疼痛感，飲水、吞咽及發(fā)聲時(shí)不會(huì)誘發(fā)疼痛，VAS評(píng)分：1分。囑患者緩慢減少卡馬西平服藥量至停藥，注意隨訪，以防病情反復(fù)。

2 治療思路

中醫(yī)古籍中并無(wú)舌咽神經(jīng)痛的記載，舌咽神經(jīng)痛可歸入中醫(yī)“喉痹”的范疇，《景岳全書(shū)》云：“喉痹所屬諸經(jīng)，凡少陽(yáng)、陽(yáng)明、厥陰、少陰，皆有此證。”少陽(yáng)經(jīng)循行“下頸”、陽(yáng)明經(jīng)循行“從缺盆上頸”“循喉嚨”、厥陰經(jīng)循行“挾咽”、少陰經(jīng)循行“上挾咽”“循喉嚨”，皆與喉有關(guān)。在臨床上，莊教授多選用陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)穴來(lái)治療喉痹。莊教授認(rèn)為，舌咽神經(jīng)痛疼痛發(fā)作突然且劇烈，常常令患者產(chǎn)生一種恐懼心理，本例患者訴閑暇時(shí)總是擔(dān)心病情，唯恐下一秒疼痛發(fā)作，惶惶不可終日。舌咽神經(jīng)痛雖為痛癥范疇，但長(zhǎng)久以往難免因患者憂思過(guò)度而合并情志病。因此，莊教授治療舌咽神經(jīng)痛，重視針刺調(diào)神，別出心裁地在手陽(yáng)明經(jīng)原穴合谷上行導(dǎo)氣同精法，收效頗佳，治療思路獨(dú)特，不落窠臼。

2.1 合谷導(dǎo)氣，同精馭神 導(dǎo)氣同精法源自《靈樞·五亂》云：“五亂者，刺之有道乎……徐入徐出，謂之導(dǎo)氣，補(bǔ)瀉無(wú)形，謂之同精?！睂?dǎo)氣同精法是莊教授的調(diào)神針?lè)ㄖ械闹匾M成部分，莊教授認(rèn)為導(dǎo)氣同精法有別于一般的補(bǔ)瀉手法，是一種專門(mén)治療氣機(jī)逆亂的手法，在穴位上行此手法可以將逆亂之氣順著經(jīng)脈疏通調(diào)達(dá)，轉(zhuǎn)逆為順，引導(dǎo)氣至病所，氣機(jī)爽利則氣至病除。《素問(wèn)·六微旨大論》云：“岐伯曰：言天者求之本，言地者求之位，言人者求之氣交……上下之位，氣交之中，人之居也。”《淮南子·精神訓(xùn)》云：“人之精神者，所受于天也；而形體者，所稟于地也。”人在天地之間，需要天之清氣與地之濁氣相交合，居中之人方可上受天氣，下稟地氣，形神合一，修成大德而生。反之，若天地清濁之氣不相和，則失神而產(chǎn)生形體的各種疾病，最終走向滅亡。

《靈樞·憂恚無(wú)言》云：“喉嚨者，氣之所以上下者也。”莊教授認(rèn)為喉痹的發(fā)病機(jī)制與氣在咽部運(yùn)行不暢密切相關(guān)，上下之氣不相順接，在中之咽喉受累發(fā)病，因此他在合谷穴行導(dǎo)氣同精法，意在針下，徐入徐出，手如握虎，以收導(dǎo)氣調(diào)神，利咽鎮(zhèn)痛之功。合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，大腸經(jīng)循行“從缺盆上頸”，經(jīng)過(guò)咽喉部，且原穴為該經(jīng)經(jīng)氣所肇始聚集之處。因此，在合谷穴行導(dǎo)氣同精法可以梳理逆亂之氣，促使經(jīng)氣直達(dá)喉部。此外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在合谷穴行針刺手法可以提高痛閾[12]，起到超前鎮(zhèn)痛的效果。20世紀(jì)70～80年代廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)針刺麻醉的領(lǐng)域中，其作用機(jī)制可能與穴位傳入纖維與疼痛傳遞信號(hào)同為粗纖維有關(guān)[13]。病案中患者訴首次治療時(shí)針刺進(jìn)合谷穴后針刺局部有明顯酸脹感，行導(dǎo)氣同精法后，自覺(jué)有一股溫暖的氣流從合谷穴上行至肩膀處。雖然咽喉部暫未有氣行感，但從患者復(fù)診的描述及VAS評(píng)分來(lái)看，在合谷穴行導(dǎo)氣同精法的鎮(zhèn)痛效果顯而易見(jiàn)的。

《周易·系辭下傳》載：“天地之大德曰生?！薄鹅`樞·本神》言：“天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也?！碧齑肀酒槾陶{(diào)神的最高法則，地代表針刺調(diào)神所需要的氣，氣行神馭之時(shí)，天地相合，始生也。五臟有五氣，五氣逆亂則不可生，導(dǎo)氣同精法正是治療此種五氣逆亂之良方，亦符合莊教授調(diào)神針?lè)ǖ恼{(diào)神主旨，氣和神乃和，達(dá)到治療疾病，恢復(fù)生機(jī)之功。因此，在陽(yáng)明經(jīng)之原穴合谷行導(dǎo)氣同精法，通過(guò)激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)之經(jīng)氣，將在外之逆氣引導(dǎo)上行至咽喉部，氣至而有效，緩解該患者左側(cè)咽喉疼痛。因疼痛而被擾亂之腦神亦同時(shí)得到緩和而神安。即《靈樞·本神》所云之地氣上通于天，大德乃成，方守本神。

2.2 重用督脈，制神止痛 莊教授在臨床中使用調(diào)神針?lè)ú⒉粫?huì)拘泥于原方，而將“調(diào)神”的總綱貫穿整個(gè)治療過(guò)程中，選用調(diào)神針?lè)ㄆ渲械哪承┭ㄎ患纯勺嘈А?/p>

首次治療時(shí)，莊教授僅用合谷這一調(diào)神針?lè)S證的配穴行導(dǎo)氣同精法而達(dá)到調(diào)神的目的。2診時(shí)患者疼痛癥狀稍有改善即希望馬上停服西藥，結(jié)合該患者病史可知其服用西藥依從性不佳，曾自行減藥，再加上望診發(fā)現(xiàn)其眉頭緊鎖，自訴睡眠可，又訴睡眠不佳時(shí)發(fā)作頻率增多，前后描述稍有出入，足見(jiàn)其對(duì)所患疾病的焦慮與擔(dān)憂。因此，莊教授在首次針灸治療的基礎(chǔ)上，加上調(diào)神針?lè)ǖ乃纳襻?、智三針、印堂。四神針與智三針中的神庭、印堂分屬督脈經(jīng)與膀胱經(jīng)經(jīng)穴。督脈“上額，交巔上，入絡(luò)腦”，膀胱經(jīng)“其直者，從巔入絡(luò)腦”，腦為元神之府，因此督脈與膀胱經(jīng)均與腦神密切相關(guān)。故調(diào)神針?lè)ㄈ《矫}及膀胱經(jīng)穴位可調(diào)元神之府，定志鎮(zhèn)痛。有文獻(xiàn)報(bào)道，服用卡馬西平片也會(huì)影響患者的睡眠與情緒[14]。故在治療時(shí)應(yīng)重視調(diào)神，以改善其焦慮情緒，緩解疼痛。智三針的本神為“神之本”，其下為舌咽神經(jīng)所支配節(jié)段，主治頭面頸項(xiàng)部疾病[15]，刺之可調(diào)神，又可對(duì)舌咽神經(jīng)產(chǎn)生反饋，達(dá)到調(diào)神鎮(zhèn)痛的效果。印堂為道家所言之“上丹田”，又稱“泥丸宮”，“眉間入里之泥丸內(nèi)院，元神居處”，《東醫(yī)寶鑒》云：“上丹田，藏神之府也?！庇√脼殛庩?yáng)之氣交，內(nèi)藏神機(jī)之處，是調(diào)神針?lè)ㄖ匾慕M穴之一。6診中患者自訴自行將卡馬西平減量，可看出其急于求成的心態(tài)，莊教授在該次治療時(shí)加用督脈經(jīng)穴位素髎以定患者慌亂之神。素髎為“督脈氣所發(fā)”，刺之可激發(fā)督脈經(jīng)氣，屬調(diào)神針?lè)ㄆ渲幸粋€(gè)重要的配穴，與調(diào)神針?lè)ㄖ餮ü沧嗾{(diào)神之功，體現(xiàn)了調(diào)神針?lè)ā岸矫}為主”的指導(dǎo)思想。

調(diào)神針?lè)ㄖ委熒嘌噬窠?jīng)痛，除在合谷導(dǎo)氣同精外，要根據(jù)患者的不同表現(xiàn)來(lái)選用督脈經(jīng)穴位，通督調(diào)神的鎮(zhèn)痛效果不容小覷。該患者在加用調(diào)神針?lè)ㄖ餮ê?，?zhèn)痛效果更為明顯，并且可以明顯看到患者每次就診都比上一次就診的神情有所放松，言談之間的焦慮日減?！端貑?wèn)·針解篇》云：“制其神，令氣易行?！惫手赜枚矫}經(jīng)穴，調(diào)元神之府，配合其他調(diào)神穴位，可制患者之神，令其不必胡思亂想，平添憂愁，從而使逆亂之氣能更好地通過(guò)導(dǎo)氣同精法由合谷行至病所，氣行痛止。

3 小結(jié)

該患者經(jīng)過(guò)調(diào)神針?lè)ㄖ委熀?，左?cè)咽喉部疼痛癥狀得到明顯緩解，VAS評(píng)分較前明顯下降，現(xiàn)未發(fā)作疼痛，治療舌咽神經(jīng)痛的療效確切。莊禮興教授運(yùn)用調(diào)神針?lè)ㄖ委熗窗Y，秉持身心同調(diào)之意，認(rèn)為臨證運(yùn)用調(diào)神針?lè)〞r(shí)不必局限于原有處方，選穴可靈活多變，只需將調(diào)神的思想貫穿始終。從調(diào)神入手，配合導(dǎo)氣同精針?lè)?，重用督脈經(jīng)穴以制神，調(diào)暢氣機(jī)，則氣行神馭，神和痛止。