蕭瑋澤 ，岳涵 ，李健 ，李華南 ，2，王金貴 ，2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193）

腰痛是指背部胸十二肋下緣至臀紋之間的疼痛或不適。腰痛患病率在美國(guó)僅次于上呼吸道感染，高居第2位[1]。調(diào)查研究顯示，約有80%的成年人在不同的年齡階段經(jīng)歷過腰痛[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前腰痛病在中國(guó)是居民傷殘的主要原因之一，具有病程長(zhǎng)、發(fā)病率高、致殘率高、就診率低等特點(diǎn)[3]。而下肢灼痛的病理生理機(jī)制目前尚不十分清楚，癥狀為單或雙下肢灼痛，通常有交感神經(jīng)異常的癥狀和體征[4]。兩者結(jié)合，則成疑難，臨床上給患者造成極大困擾，影響生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)中有“腰痛”病名，但通常認(rèn)為“下肢灼痛”為“腰痛”其中一種臨床表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在腎，與肝密切相關(guān)。通過辨證施治，立足于藏象學(xué)說的治療策略[5]，可以收到較好的治療效果，王金貴教授，天津市名中醫(yī)。從事臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研一線工作至今已30余年，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將王教授治療腰痛伴下肢灼痛驗(yàn)案一則進(jìn)行整理，介紹如下。

1 典型病案

患者女性，74歲，2019年11月1日初診，主訴：腰部伴右下肢灼痛半年余。病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰脅部板滯酸痛，伴右下肢燒灼樣疼痛，不能久立久行。后就診于外院，考慮神經(jīng)痛、腰椎椎管狹窄，予以巴噴丁膠囊、阿立派唑片等治療后，癥狀未見明顯減輕，后于地區(qū)醫(yī)院，予以中藥、針灸治療，癥狀無明顯改善?，F(xiàn)自覺癥狀漸行性加重，遂來就診?，F(xiàn)患者腰脅板滯酸痛，伴右下肢燒灼樣疼痛夜間加重，畏熱，納可，時(shí)有反酸，大便干黏，小便調(diào)，夜寐欠安，口干口苦，口渴不欲飲，舌暗紫，苔薄白，脈弦細(xì)澀，沉取無力。查體：腰椎生理曲度變淺，L5/S1棘突間神經(jīng)壓痛，無明顯下肢放射痛?！?”字試驗(yàn)（-），挺腹試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)左：60°，右：60°，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：左（-），右（-）。輔助檢查：患者自帶腰椎磁共振成像（MR）平掃（2019年6月3日）示：1）腰椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、L5椎體稍前滑移、部分小關(guān)節(jié)退變。2）腰骶部移形椎（考慮骶椎部分腰化）。3）L1/2-椎間盤退變、彭出L4/5、L5/S1椎間盤后突出，繼發(fā)相應(yīng)水平椎管及兩側(cè)椎間孔狹窄。4）L4/5、L5/S1水平黃韌帶較肥厚。5）第四椎局限性異常信號(hào)，小血管瘤待查?；颊咦詭刈礛R平掃（2019.6.3）示：1）胸椎骨質(zhì)增生、考慮存在骨質(zhì)疏松。2）部分椎體許莫氏結(jié)節(jié)，T11椎體楔形改變。3）7錐體異常信號(hào)（血管瘤待查）。4）T1/2-T12/L1椎間盤退變、部分間盤略微彭出，T1/2、T3/4、T4/5椎間盤稍后突出，部分水平黃韌帶局部較肥厚，繼發(fā)相應(yīng)椎管狹窄。5）T8/9水平右側(cè)椎旁-肋骨區(qū)域異常影。

中醫(yī)診斷：腰痛病。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出、神經(jīng)痛、胸椎椎管狹窄。辨證：瘀血腰痛兼濕熱下注證。處方：酒大黃10g，柴胡10g，桃仁15g，紅花15g，當(dāng)歸12 g，天花粉20 g，關(guān)黃柏12 g，炒蒼術(shù) 10 g，牛膝 12 g，鹽杜仲 12 g，防己 12 g，木瓜 15 g，川芎12 g，地龍 15 g，炙甘草 6 g，煅瓦楞子（先煎）20 g。3劑，水煎服，每日1劑。

2019年11月5日2診，服藥3劑后，患者訴疼痛無明顯改善，反酸基本消失，其余諸癥同前，舌暗紫，苔薄白，脈弦細(xì)澀。處方：酒大黃10 g，生大黃10 g（后下），柴胡 10 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，當(dāng)歸12 g，天花粉 20 g，關(guān)黃柏 12 g，炒蒼術(shù) 10 g，牛膝12 g，鹽杜仲 12 g，防己 12 g，木瓜 15 g，川芎 12 g，地龍 15 g，炙甘草 6 g，龍膽 10 g，梔子 10 g，醋延胡索 12 g，川楝子 12 g，全蝎 3 g（沖服），蜈蚣 3 g（沖服）。7劑，水煎服，每日1劑。

2019年11月12日3診，患者訴服藥后疼痛大減，下肢灼痛感與反酸基本消失，納寐二安，大便1日2～3行，質(zhì)溏便黏，舌轉(zhuǎn)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)略澀。處方：酒大黃10 g，柴胡10 g，桃仁15 g，紅花 15 g，當(dāng)歸 12 g，天花粉 20 g，關(guān)黃柏 12 g，炒蒼術(shù)10 g，牛膝 12 g，鹽杜仲 12 g，防己 12 g，木瓜 15 g，川芎 12 g，地龍 15 g，炙甘草 6 g，龍膽 10 g，梔子10 g，防風(fēng) 10 g，醋延胡索 12 g，川楝子 12 g。7 劑，水煎服，每日1劑。

2019年11月19日4診，患者癥狀基本消失，囑避風(fēng)寒，適當(dāng)鍛煉。隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：透過輔助檢查發(fā)現(xiàn)，該名患者病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，癥狀也非典型臨床常見神經(jīng)痛，考慮手術(shù)治療不但無從下手，患者年齡也是極大問題，故王教授以中醫(yī)辨證治療嘗試為患者解決痛苦。1診，患者脅肋部伴下肢疼痛日輕夜重、口渴不欲飲提示患者以血瘀為主證，并有下肢灼熱、口干苦、大便干黏等濕熱下注之熱象。肝為藏血之臟，其經(jīng)行于兩脅，患者其同在腰脅間，尤為明證。柴胡專入肝膽，宣通氣道，行其郁結(jié)，酒大黃，使其性不致直下，隨柴胡出入表里，以成搜剔之效。川芎、當(dāng)歸可行血中之氣、氣中之血，使血各歸其經(jīng)。原方應(yīng)有穿山甲，但現(xiàn)為國(guó)家保護(hù)動(dòng)物，故予以地龍代替，攻逐絡(luò)中之瘀血，使瘀血消散。血瘀之處必有伏陽(yáng)，予以天花粉清之。再加桃仁破瘀血，紅花活血，使去者去，生者生，乃破血而生新血之意。濕熱盛于下焦，雖盛于下，但未嘗不由脾胃之因所起，故治病求本，予蒼術(shù)辛苦而溫，芳香而燥，直達(dá)中州，而病又傳于下肢，已非治中可愈，黃柏苦寒下降之品，入肝腎清下濕熱，標(biāo)本并治，中下兩宣。邪之所湊其氣必虛，若肝腎不虛，濕熱決不流入筋骨中，加入牛膝、杜仲，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，領(lǐng)蒼術(shù)、黃柏入筋骨去濕熱之功，再加防己、木瓜又有疏經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕之效，尤其防己苦寒清熱，最為適合風(fēng)濕熱痹，瓦楞子制酸止痛。甘草調(diào)和諸藥又有緩急之意。2診時(shí)，患者自訴癥狀雖未減輕，但從4次診治中察覺已有所變化，故上方不變。考慮患者便秘依舊，瘀血無通路排出體外，故予生大黃后下增強(qiáng)瀉下之力，并增梔子取其瀉三焦熱，乃分消走瀉之意。川楝子苦寒，與延胡索同用入肝經(jīng)，疏肝氣止痛。全蝎色青善走者，獨(dú)入肝經(jīng)，風(fēng)氣通于肝，為搜風(fēng)之主藥，與蜈蚣相需為用。再加龍膽作為加強(qiáng)引藥入肝膽經(jīng)之作用、又可清熱。反酸消失，去瓦楞子。3診，療效確切，效不增方，考慮疼痛急性期已過，去毒性較強(qiáng)之全蝎、蜈蚣。去瀉下之力較強(qiáng)之生大黃，避免患者腹瀉太過，傷及正氣。4診，患者癥狀消失，病情平穩(wěn)，并給予醫(yī)囑，避免復(fù)發(fā)。

2 討論

目前對(duì)于腰痛病臨床治療主要分為保守治療和手術(shù)治療兩大類，若伴隨頑固性下肢灼痛，影像介導(dǎo)下乙醇?xì)p腰交感神經(jīng)節(jié)治療是現(xiàn)今臨床常見的手術(shù)方法[6]。雖該方法治療效果確切，作用時(shí)間持久，但治療后也存在較多并發(fā)癥[7]。故保守治療多為首選，80%～90%的患者經(jīng)保守治療，癥狀可得到極大的緩解甚至痊愈[8]。中醫(yī)在保守治療中則占據(jù)了重要的位置，王金貴教授根據(jù)腰椎間盤突出癥時(shí)相性辨證，將其病證演變過程分為瘀血阻滯、經(jīng)絡(luò)瘀阻、筋脈攣急3個(gè)病理階段[9]，并將葉天士在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等思想的啟迪下，提出“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)[10]延伸，認(rèn)為“久病入臟”，確立了以中藥調(diào)整臟腑治療傷科疾病的理念，在臨床上獲得良好成效。

王教授指出，《醫(yī)宗金鑒》云：“腰痛腎虛風(fēng)寒濕，痰飲氣滯與血瘀，濕熱閃挫凡9種?！盵11]腰痛不外乎這9種病理變化，掌握其病機(jī)，再使用其對(duì)應(yīng)的方劑，使大方向正確，自然會(huì)有相應(yīng)的療效。而本病多為氣滯血瘀型[12]，但王教授認(rèn)為對(duì)于氣滯和血瘀應(yīng)適當(dāng)區(qū)分，不能總將兩者混為一談，是治療腰痛的關(guān)鍵所在，其中分清白日與夜晚腰痛的加重變化是辨別的重要依據(jù)，日輕夜重多為瘀血性疼痛，日重夜輕則多為氣滯性疼痛。抓住此要點(diǎn)，再行用藥，自然事半功倍，任何疑難也將迎刃而解。最后王教授還強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)要善于思考，掌握了“法治”，還需“意治”幫助。法治如同教科書上的治療方法，一個(gè)證型對(duì)應(yīng)一個(gè)方劑的使用。而“意治”則為思考整體病情變化，將整體觀念作為中醫(yī)思維的靈魂，貫穿于中醫(yī)思維的全過程，往往容易取得奇效[13]，如同本醫(yī)案，腰痛不單單考慮瘀血以及濕熱下注兩種病因病機(jī)，而多方考慮患者疼痛線路乃“肝經(jīng)”循行所過，故全程診病思路圍繞“肝”所用藥，將其貫穿于整個(gè)治療過程，并在患者疼痛無明顯減輕時(shí)，結(jié)合4次診治結(jié)果，勤于思考，提出是由于瘀血并未尋得通路排出體外，而非藥物不起效，故增強(qiáng)瀉下之力，使分消走瀉之法，最終獲得良好成效。本驗(yàn)案中王教授臨證權(quán)變，也為治療類似本例疑難雜癥時(shí)提供良好借鑒。