左金輝 ，謝紅霞 ，廖冬穎 ，孔凡銘 ，賈英杰

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

天地以陰陽五行化生萬物，一物各具一五行，人身亦以陰陽五行，盈虛消長之道，寓生克乘伏之機。“陰陽”乃中醫(yī)學哲學基礎，本質屬關系論[1]。“實在關系”的陰陽是對人體系統(tǒng)相對關系的描述，現(xiàn)代科學表明，“關系實在”先于“實體實在”發(fā)生，“關系失調”是比“實體異常”更深刻、基本的病變機理，腫瘤發(fā)生離不開嚴重的“關系失調”與異常的“實體存在”[2]，現(xiàn)代腫瘤學受限于實體主義哲學思想影響，對瘤體的認識偏向于靜止空間維度，忽略了在時間尺度上功能狀態(tài)流變[3]，中醫(yī)陰陽觀兼顧空間維度功能屬性與時間維度過程階段，描述了事物系統(tǒng)性、動態(tài)性變化?；陉庩栮P系論本文試圖從“體陰用陽”的角度做出既符合經典原意又可與現(xiàn)代研究相通約的新闡釋，并探討該理論的價值，為中醫(yī)辨析腫瘤梳理新思路。

1 “體陰用陽”理論的闡述

1.1 “體用”哲學發(fā)展過程 體用作為哲學基本范疇，萌芽于先秦?！兜赖陆洝份d“體用”，如“道沖，而用之或不盈”?！吨芤住は缔o上》更有“故神無方而易無體”“顯諸仁，藏諸用”的觀點[4]。此時“體用”已初具哲學范疇基本定義。受魏晉玄學發(fā)展影響，《老子注》載：“萬物雖貴以無為用，未能全無以為體。”其體，根本上指形體，其用，指一般功用、作用。崔憬解《系辭》云：“形而上者謂之道，形而下者謂之器，凡天地萬物皆有形質，就形質之中，有體有用，體者即形質也，用者即形質上之妙用也?！盵5]到宋明理學昌盛，“體”和“用”得到廣泛應用，程頤更是發(fā)“體用一源、顯微無間”觀點[6]，指有體便有用，體用相即不離體現(xiàn)了體用相互關系。朱熹上承“體用一源”學說[7]，從“無極而太極”角度以太極之理為體，陰陽五行萬物為用，至此日臻成熟的體用理論便滲透到中醫(yī)學理論之中。

1.2 “體用”在中醫(yī)學中的應用 《素問·五運行大論》最早引入體用學說，其曰：“東方生風……在體為筋……其用為動?！薄澳戏缴鸁帷隗w為脈……其用為躁”等，其“體”指人體及其相應組織器官，“用”指六氣作用自然萬物生長變化而產生的表象[8]。把體用學說與臟腑陰陽結合見于《景岳全書》，其曰：“心肺……陰體而陽用也，大腸小腸……陽體而陰用也?！惫糯t(yī)家在體用學說與藏象、陰陽理論相融合的長期發(fā)展中提出五臟皆體陰用陽[9]，正如《素問·金匱真言論》曰：“言人身之藏府中陰陽，則藏者為陰，府者為陽?！薄兜赖陆洝芬嘣疲骸叭f物負陰而抱陽?！敝赋鑫镔|結構是靜態(tài)的、凝集的，其體陰；功能作用是動態(tài)的、彌散的，其用陽。世間萬物皆為結構與功能相結合，萬物皆體陰而用陽?！绑w陰”與“用陽”對立統(tǒng)一、性質相反、互根互用、涵養(yǎng)抱持、相互轉化，共同促進物質動態(tài)發(fā)展。

2 宏觀辨析“體陰用陽”與腫瘤形成

古代醫(yī)家視瘤為可見可觸之物，將其描述為“積聚”“癥瘕”“石癰”等。《圣濟總錄》曰：“瘤之為義，留滯不去也?！比纭吨T病源候論·積聚病諸候》曰：“諸臟受邪，初未成積聚，留滯不去，乃成積聚?！碧?、毒、瘀等病理產物停滯互結有形之體，其體屬陰，異?；钴S的增殖特性與富有轉移和侵襲的特點，其用為陽。兼顧體陰與用陽相輔相成的對立關系形成腫瘤異于正常機體活動的特征。故基于“體陰用陽”理論探討腫瘤發(fā)生、發(fā)展對于臨證頗具意義。

2.1 “陽化氣”與“陰成形” 陽動散，促氣化；陰靜凝，促成形。陽旺動，借陰凝之性動散不亢，陰自凝，賴陽熱之性靜凝不滯，化氣與成形對立統(tǒng)一、相輔相成，構成物質變化發(fā)展。然人體受外感六淫、內傷情志、飲食勞倦等病理因素影響致機體陽氣受損，故《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！标枤馓撍ィ瘹馐С?，溫煦失調致水谷精微輸布障礙，日久陰津凝斂過度成腫瘤，是陰成形太過，其為“垃圾陰精”積聚[10]。陰邪凝滯，瘤體郁熱，生病理之火，此火乃非其位所生之火，是為“陰火”[11]，“少火生氣、壯火食氣”，病理壯火掠奪并蒸騰精微化無形之氣促養(yǎng)瘤體，其自立門戶、肆虐生長。彼離經變道之物，喪平和之性，如迅猛之獸，負極陰之寒且抱極陽之性[12]。體陰靜，用陽躁，積陰用陽成妄動之勢；待瘤體漸成型、羽漸豐。亢陽動、破襲流竄在前，靜陰凝、留滯隨陽后行，終成陽殺陰藏之態(tài)，是為轉移也[13]。故用“體陰用陽”描述兼陰寒之體又有陽動之性的瘤體是恰當?shù)摹?/p>

2.2 “癌毒”致病論 楊士贏《仁齋直指方》載：“癌者上高下深，巖穴之狀……毒根深藏，穿孔透單?！薄岸靖畈亍笔景┒揪邼摲訹14]，癌毒與《溫疫論》中“雜氣”具相似性：既“非風、非寒、非暑、非濕”亦“無形、無象、無聲、無臭，”但發(fā)病隱匿，致病嚴重，又具“一氣一毒、一氣一病”特點[15]，毒邪易客極虛之地，伏而深藏屬陰，易量增勢張、變逆作亂、流竄乖戾，亦屬陽。國醫(yī)大師周仲瑛認為癌毒異于六淫邪氣，是各種致病因素長期刺激，綜合作用，膠著互結而化生的特殊毒邪[16]。癌毒易與血瘀、痰濁等邪相互搏結為致腫瘤產生的病理產物，性潛伏、隱匿；勢黏滯、纏綿，故為腫瘤發(fā)病之基、惡化之本、復發(fā)之根。癌毒性兇頑、流竄；癌毒以陽熱之性為觸角，傳舍流竄，肆掠機體精微以自養(yǎng)，作為致病因子、始動因子亦為腫瘤生長之源、流注轉移之因[17-18]。從象形思維角度考慮，將癌毒特性概括為“巖”和“燚”，“巖”就其體堅硬如山巖；“燚”就其性亢烈似邪火[19]，從唯物主義哲學角度考慮，癌毒是物質，物質根本屬性是運動，物質世界運動是絕對的，綜合參考以“體陰用陽”來概括亦是合適的。

2.3 “濁邪”致病論 《說文解字》“濁”引申意為液體渾濁，其指出“濁”與“清”是相對概念[20]?！皾帷笔滓娪凇鹅`樞·陰陽清濁》中載：“受谷者濁，受氣者清……清者上注肺，濁者下走于胃?！庇秩簟端貑枴り庩枒蟠笳摗分^：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)湊理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑?！薄皾帷奔扔袪I養(yǎng)物質之義，亦有正常代謝產物之分?！皾帷弊鳛椴±懋a物亦有外感、內生之分，此時濁是病理性邪氣?！瓣帩嶂啊辈粌H為污穢、黏膩、重著、有害、混亂的病理產物或致病因素，更是一種黏膩、混亂的致病狀態(tài)。濁毒之邪與癌毒既是致病產物又是致病始動因子，濁邪化毒害清、纏綿淹久；性穢濁、形黏滯、勢膠著，易導致病證復雜性、病程遷延性、預后不良性[21]。濁毒異與一般濁邪，其貪嗜、搜刮機體精微以自養(yǎng)，性烈善變、流竄增生，可導致各種危象。是異于機體的“新生命物質”，其積“垃圾陰精”為體陰，以“病理性妄動”為陽用，實為“體陰用陽”之范疇。

3 微觀探析“體陰用陽”與腫瘤的形成

3.1 糖代謝重編程 腫瘤細胞為適應微環(huán)境、自身生長需求而形成具有重新編程、自主選擇代謝方式的能力，即使在有氧條件下依舊選擇糖酵解產能[22]。糖酵解作為癌細胞引擎，是確?？焖佼a生三磷酸腺苷（ATP）并支持不受控制增殖的代謝方式。有氧糖酵解能力是正常細胞20～30倍，糖酵解的增強與腫瘤生長速度及腫瘤侵襲轉移密切相關[23]。高效代謝模式使腫瘤細胞快速汲取葡萄糖等營養(yǎng)物質為生長所用，是異?；钴S增殖和變動狀態(tài)的體現(xiàn)，中醫(yī)把一切運動、向上、變化的過程視為陽，把有形、沉積、凝滯的過程視為陰，病理“陽動”是腫瘤生長源動力。葡萄糖跨膜轉運需借葡萄糖轉運體（GLUT）才能引入胞內，而這種“轉運泵”在腫瘤細胞表面是過量表達的（用陽）[24]?？焖偕L癌細胞葡萄糖成癮和糖酵解速率的增加消耗了周圍微環(huán)境營養(yǎng)物質，誘導形成低葡萄糖和低營養(yǎng)缺氧及高乳酸濃度區(qū)域。此區(qū)域中M1型巨噬細胞易分泌大量活性氧（ROS），其誘導細胞惡性轉化，增加基因組不穩(wěn)定，導致抑癌基因突變。從中醫(yī)角度分析，糖酵解產生活性氧類似“用陽”，作為始動因子活躍于腫瘤細胞凋亡、增殖、遷移、侵襲、血管生成等多個生物學過程。有氧糖酵解物質基礎是“葡萄糖”，其屬陰，為人體精微物質，賴精微物質充養(yǎng)賦予瘤細胞旺盛的生命力，才有“陽動”的體現(xiàn)，有氧糖酵解這異常能量代謝體現(xiàn)了陰陽互根的理論，正所謂：“陽根于陰，陰根于陽，體陰以化陽用，用陽以滋體陰，是為體陰用陽也?！?/p>

3.2 腫瘤及其相關細胞 細胞自噬分解受損及多余細胞蛋白、細胞器和其他細胞質成分，從而在細胞和組織更新、維持細胞穩(wěn)態(tài)和細胞生命活動中發(fā)揮重要作用，筆者將其形容為“自我進食”現(xiàn)象[25]。腫瘤及相關細胞為適應低營養(yǎng)和生長因子紊亂、氧化應激、內質網壓力、缺氧或慢性炎癥等微環(huán)境，以亢盛的“自我進食”使腫瘤細胞形成自我保護或適應性能力，使其能免于凋亡及在壓力條件下存活。在腫瘤干細胞（CSCs）干性維持中，線粒體自噬起到降解受損線粒體、降低胞內ROS水平、降解清除線粒體上抑癌基因等促癌作用。線粒體自噬可助CSCs抵抗由化療藥物導致的細胞凋亡，進而產生耐藥。研究表明CSCs耐藥與較高的自噬通量及線粒體自噬水平呈正相關[26]。腫瘤相關成纖維細胞（CAFs）以直接或旁分泌方式分泌多種介質促腫瘤進展，在腫瘤生長、轉移和耐藥等方面發(fā)揮重要作用，而分泌活動的基礎是CAFs高水平自噬現(xiàn)象。CAFs以增加自噬和增強代謝來減輕治療的損害達到耐藥[27]。腫瘤細胞及其微環(huán)境已獨立于機體形成“自穩(wěn)態(tài)”，根據(jù)生長需求及外界刺激而做出適應性變化-細胞自噬，以達到自我修復、生長目的。亦符合陽氣主動、防御、修復的特點，把腫瘤及其相關細胞自噬視為有目的“用陽”以形成抵抗外界不利因素損傷、自我不斷更新生長的新局面。但“用陽”對機體及治療是負面的、阻礙的，對腫瘤細胞卻是一種“進化式的推動力量?！?/p>

4 把握“體陰用陽”理論對治療腫瘤具有指導意義

4.1 注重動態(tài)辨治 陽虛不化，陰毒積聚，邪氣留于陽氣薄弱之地，日久成積陰之體。然機體陽氣衰弱呈遞減性，有形之邪積聚呈遞增性。以“陽化氣不足、陰成形太過”概括腫瘤病機具片面性、籠統(tǒng)性，未能體現(xiàn)其形成過程的流變。因腫瘤具陰陽雙重特性決定其病機變化具復雜性、多變性。痞積之下，必有伏陽，是故“積陰”化“雛陽”，其內蘊含重陰必陽、陰陽互助的現(xiàn)象，實為腫瘤脫離機體形成“陰陽自穩(wěn)態(tài)”。初期正氣尚可，瘤體蟄伏待機以積陰為體，孕育雛陽，瘤體得病理少火溫煦，陽生陰長。中期積陰之體賴雛陽化生日趨成型，雛陽得益于積陰滋養(yǎng)愈發(fā)旺盛，故陽動之勢漲表現(xiàn)為腫瘤侵襲、流竄、增生。晚期機體氣血衰微成欲脫之象，瘤體喧賓奪主且愈發(fā)肆虐，機體大衰。縱觀全程，陰陽發(fā)展呈動態(tài)演變，證候亦復雜多變。臨證辨析病機不可拘泥于一般疾病，是故《素問》載“善言化言變者，通神明之理”“病必傳行”“治于傳”的觀點，強調把握疾病動態(tài)演變的重要性。賈英杰教授提出動態(tài)辨治惡性腫瘤新理念，指出精準把握病機變化節(jié)點，深諳病機變化規(guī)律，動態(tài)全面辨識病證的復雜性，以期精準用藥靶準病機，扭轉病情，切斷病機轉化，達到截斷病勢目的[28]。

4.2 把握扶正與祛邪的關系 腫瘤是整體屬虛、局部屬實、虛實夾雜的全身性疾病。整體陽不化氣，致陰寒積聚。局部瘤體固定不移、深伏內潛是體陰斂于內，轉移擴散、局部浸潤是用陽于外。內伏為陰，外傳為陽，寒邪內積隔陽于外使陽氣不得通達，陰寒固而不化，陰陽相隔而積，同時產生熱、毒、瘀等形成腫瘤局部病理狀態(tài)。機體日漸衰落，局部日漸亢盛，其處于動態(tài)演變、失衡的變化之中。故單純補益恐助邪勢，一味攻伐又虞傷正。治療當虛實兼顧，協(xié)調扶正與祛邪關系。投溫熱屬陽之藥益損扶正，強化衰弱的“陽化氣”功能，抑制亢進的“陰成形”運動，加速氣的彌散以消散凝聚狀態(tài)。局部配體陰用陽之藥，這一類藥因其體陰既有清熱解毒之效，又兼有陽用之辛散而具攻毒散結之能，多指半枝蓮、白花蛇舌草等藥，其具清熱解毒和攻毒散結之效可清腫瘤局部熱毒。遣溫熱藥破陰通陽，引藥直達病所，克服腫瘤局部熱毒對溫熱藥物抗拒。把握扶正與祛邪力度亦同樣重要，賈英杰教授提出“黜濁培本”理論，其指出中晚期腫瘤，根除病因非上策，亦不耐攻伐，當權衡“培本”與“黜濁”的比重，倡“旺氣磨積”“時時扶正”，兼顧局部毒邪亢烈的治法。賈教授提倡攻邪當衰其大半而止，培植本元使“陰平陽秘”是腫瘤治療的根本追求。臨證擅投重劑黃芪以匡扶正氣，亦不忘“陰中求陽”，伍生脈散以暢化源。響應了祛邪勿盡理念。

5 小結

“體陰用陽”是對腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中陰陽變化的高度概括，也是中醫(yī)辨證治療的有效指導，本文從宏觀角度辨析了腫瘤發(fā)生、發(fā)展及機體陰陽動態(tài)的變化，分析了機體與瘤體的陰陽趨勢的走向，明辨了瘤體陽生陰長、陰靜陽燥、陽殺陰藏的核心變化，亦從微觀的角度通過中醫(yī)“取象比類”的方法分析了“體陰用陽”理論與腫瘤能量代謝及其相關生物學特性的關系，為中醫(yī)“微觀辨證”開辟了新思路，清晰的認識瘤體實質，在充分把握“動態(tài)辨治”陰陽變化的前提下，有目的調養(yǎng)機體陽氣，消散瘤體陰氣和兼顧局部遏制瘤體陽氣，從而達到扶正與祛邪兼顧的目的。臨證方能做到固本澄源、直中要害，達到帶瘤生存的陰陽平和之態(tài)。