費良巧，王崢，李星星，符雪，袁倩

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，貴陽市 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)貴州省衛(wèi)生發(fā)展研究院，貴陽市 550025; 3.清華大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院醫(yī)療管理研究中心，北京市 100084)

我國醫(yī)院經(jīng)歷三十多年的實踐改革，雖然積累了許多寶貴經(jīng)驗，但仍未形成一種成熟的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式——將現(xiàn)代自然科學(xué)、社會科學(xué)和管理科學(xué)的知識及成就以現(xiàn)代科學(xué)的思想、組織、方法和手段，有效地應(yīng)用于醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟管理工作，促使醫(yī)院創(chuàng)造最佳的社會效益和經(jīng)濟效益以及實現(xiàn)管理現(xiàn)代化、科學(xué)化所進行的計劃、組織、指揮、監(jiān)督和調(diào)節(jié)等一系列活動的總稱。2016年8月，我國將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度納入基本醫(yī)療衛(wèi)生“五項制度”之一，同年12月，“十三五”醫(yī)改規(guī)劃出臺，明確了我國要建立科學(xué)、有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式。該模式在以借鑒現(xiàn)代服務(wù)業(yè)(以信息技術(shù)為支撐，構(gòu)建新的管理方法、服務(wù)方式和商業(yè)模式)管理理念和方法的基礎(chǔ)之上，對現(xiàn)代醫(yī)院管理模式進行探索。近年來，一些專家學(xué)者圍繞現(xiàn)代醫(yī)院管理模式和制度展開了一系列研究，但總體偏重于宏觀制度，對醫(yī)院內(nèi)部治理的研究甚少。因此，本研究從內(nèi)部治理層面對現(xiàn)代醫(yī)院管理進行系統(tǒng)探討，分析當前醫(yī)院管理存在的問題，結(jié)合國外醫(yī)院管理模式和制度，以供應(yīng)鏈管理為抓手，并結(jié)合實際對現(xiàn)代醫(yī)院管理進行創(chuàng)新，逐步建立以“手段先進”為核心標準的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，進而降低醫(yī)院管理成本，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高患者滿意度。

1 供應(yīng)鏈管理內(nèi)涵

供應(yīng)鏈管理(Supply Chain Management，SCM)是通過對供需雙方的物流、信息流、資金流的互動聯(lián)系，將各個環(huán)節(jié)作為一個完整的流程有機整合，從而實現(xiàn)產(chǎn)品供應(yīng)到消費的一體化管理模式。醫(yī)院供應(yīng)鏈由內(nèi)部供應(yīng)鏈和外部供應(yīng)鏈組成，內(nèi)部供應(yīng)鏈是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療物資儲存、分配、配送及診療流程等管理，外部供應(yīng)鏈是面向醫(yī)療物資供應(yīng)商的物資采購等管理。供應(yīng)鏈管理超越了醫(yī)院內(nèi)部管理的思維界限，將醫(yī)院內(nèi)部職能部門與外部供應(yīng)鏈企業(yè)有效地聯(lián)結(jié)在一起，共同推進醫(yī)院戰(zhàn)略決策達成[1]。

2 國外現(xiàn)代醫(yī)院管理理論與實踐

2.1 醫(yī)療信息化建設(shè)

20世紀60年代，美國開始醫(yī)療信息化建設(shè)，逐步為患者建立電子病歷和實施遠程醫(yī)療，推出醫(yī)療信息服務(wù)平臺，進而幫助醫(yī)務(wù)人員及時了解患者情況；具有統(tǒng)一的信息化技術(shù)標準，醫(yī)療機構(gòu)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)以統(tǒng)一技術(shù)標準為基礎(chǔ)相互協(xié)同建設(shè)和管理，建立統(tǒng)一、高效、實用、方便、實時的醫(yī)療信息監(jiān)測平臺，實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的采集、存儲、處理、提取、交換等信息共享和資源整合，避免了信息失真，且提高了資源利用率[2]。

2.2 診療流程重組和改造

為縮短患者等待時間，確?；颊呒膊∧軌颢@得快速診斷、管理、控制、監(jiān)測和盡快獲得檢測結(jié)果，降低患者在各個職能部門之間頻繁走動的頻率，減少重復(fù)檢查而支付額外的費用，提高診療服務(wù)質(zhì)量，每個醫(yī)療保健提供者都能訪問和更新患者記錄，美國[3]、澳大利亞[4]、泰國[5]、新加坡[6]對醫(yī)院診療流程進行重組和改造，建立完善、靈活和及時的跨職能部門的信息管理系統(tǒng)，以促進部門之間短而直接的溝通方式，提高診療過程透明度?；颊哌h程預(yù)約掛號，選擇診療時間，在特定的時間到達醫(yī)院向醫(yī)生或診療專家咨詢，描述病情，醫(yī)生或診療專家根據(jù)其臨床狀況作出初步評估，告知患者是否需要進一步做檢查。若需進一步檢查，醫(yī)生開具檢查單，通過信息系統(tǒng)傳遞到檢查室，患者持預(yù)付費診療卡到檢查室接受檢查，同步完成繳費，回到診斷室等待檢查結(jié)果。檢查室借助信息系統(tǒng)將檢查結(jié)果傳送到診斷室，醫(yī)生對其作出進一步分析和診斷，若還需進行觀察，即可開始住院程序，同時作出治療方案[7]。若不需要進一步檢查，醫(yī)生采用計算機化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)開具處方，通過連接器向藥房呼叫處方，藥師審核處方，若處方合格，患者到藥房出示身份證領(lǐng)取處方，同時完成繳費后離院；若有問題，藥師返回處方，醫(yī)生重新開具，完成上述步驟或者診斷完即可離開醫(yī)院[8]。

2.3 非核心業(yè)務(wù)外包

長期以來，醫(yī)療保健組織內(nèi)部物流成本居高不下，醫(yī)療費用迅速增長、其中與供應(yīng)有關(guān)的費用占醫(yī)院總開支的30%，按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group，DRG)付費系統(tǒng)期間損失營業(yè)額較高，醫(yī)護人員流動頻繁以及高失業(yè)率的社會保障日益稀缺的財政資源壓力，面對外界變化而不能及時和靈活作出反應(yīng)，資源浪費現(xiàn)象嚴重等因素促使國外醫(yī)院——澳大利亞[9]、美國[10]、德國[11]、加拿大[12]等采用靈活多樣的供應(yīng)鏈管理模式——引入第三方物流(Third-party Logistics,TPL)——生產(chǎn)企業(yè)把原來屬于自身管理的物流活動以合同形式委托給專業(yè)物流企業(yè)，雙方通過信息系統(tǒng)保持密切聯(lián)系，進而實現(xiàn)物流一體化運作的管理方式，來解決醫(yī)院運營效率底下等問題，將醫(yī)用耗材、信息技術(shù)服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施維修和優(yōu)化、藥品、實驗室、餐飲、洗衣清潔等非主流業(yè)務(wù)或資源管理決策交給第三方物流企業(yè)，專人負責送貨、驗貨、儲存或其他非核心業(yè)務(wù)管理活動，該組織通過規(guī)模經(jīng)濟、范圍經(jīng)濟和專業(yè)化經(jīng)濟為醫(yī)院緩解財政、人力以及物力的多方壓力。醫(yī)院對內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，合理設(shè)崗和配置資源，專注于本組織的核心業(yè)務(wù)或患者護理，進而降低醫(yī)院運營成本和提高運營效率，提高服務(wù)質(zhì)量和核心競爭力。

3 我國醫(yī)院管理中存在的問題

據(jù)有關(guān)研究表明，目前各界一般認為現(xiàn)代醫(yī)院管理是一種醫(yī)院管理體制，尤其是公立醫(yī)院，是醫(yī)院作為社會公益性組織所表現(xiàn)出的一定的特殊的生產(chǎn)關(guān)系，體現(xiàn)了我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本要求。部分學(xué)者對醫(yī)院信息化建設(shè)、診療服務(wù)流程及運營管理等內(nèi)部治理進行了文獻研究和實際調(diào)查，總結(jié)出目前我國醫(yī)院管理存在一些不可忽視的問題。

3.1 信息孤島現(xiàn)象十分明顯

20世紀80年代，國內(nèi)許多醫(yī)院啟用醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)進行醫(yī)用耗材供應(yīng)管理，但基本上都是以財務(wù)結(jié)算為核心，很少從供應(yīng)鏈的角度考慮內(nèi)、外部環(huán)境的整合與協(xié)調(diào)，對物流一體化的支持則更少[13]。現(xiàn)階段，我國大部分醫(yī)院已實現(xiàn)財務(wù)業(yè)務(wù)信息化和智能化管理，但仍有部分醫(yī)院信息化利用水平較低，缺乏信息技術(shù)支撐；醫(yī)院內(nèi)部推行兩套不相連接的財務(wù)和業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)，缺乏有效的溝通，孤島現(xiàn)象十分明顯[14]。財務(wù)系統(tǒng)無法及時且有效地接收到業(yè)務(wù)系統(tǒng)自行產(chǎn)生的數(shù)據(jù)明細，而是在人工錄入手段的幫助下滿足實際的財務(wù)信息收集，除了會影響醫(yī)院內(nèi)部正常的成本核算外，還增大了人員的工作量和出錯的風險，不利于醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.2 診療服務(wù)流程不合理

診療流程大多沿襲自然模式，由患者到門/急診—排隊—掛號—候診—就診—劃價—繳費—候查—檢查—再就診—再檢查—再劃價—再繳費—取藥/治療—離院的循環(huán)模式[15]，中間環(huán)節(jié)過多，患者等候時間長；醫(yī)院職能業(yè)務(wù)劃分過細，條塊分割現(xiàn)象比較嚴重，輔助檢查繁瑣，單純一個繳費環(huán)節(jié)，由藥房、檢查室、住院部共同管理；整個流程沒有中心，僅靠患者的走動來實現(xiàn)被割裂部門之間的聯(lián)系；服務(wù)流程缺乏統(tǒng)一目標，導(dǎo)致在缺乏有效監(jiān)督的情況下，部門之間相互推諉現(xiàn)象時有發(fā)生；由患者在各環(huán)節(jié)之間逐步傳遞信息流、服務(wù)流、資金流，難以及時實現(xiàn)三者間的信息共享[16]。

3.3 內(nèi)部管理觀念相對落后

我國大多數(shù)醫(yī)院職工基本上是醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)出身，醫(yī)院內(nèi)部的管理者多數(shù)是由技術(shù)骨干晉升并在管理工作崗位上逐漸培養(yǎng)出來的，嚴重缺乏管理學(xué)科專業(yè)知識，思想仍然停留在以專業(yè)技能水平獲取對領(lǐng)導(dǎo)及其領(lǐng)導(dǎo)能力的認可，這種專業(yè)學(xué)科背景的差異導(dǎo)致在管理思維、手段、方式等方面存在很大的局限性。財政補貼對醫(yī)院業(yè)務(wù)增長的補充越發(fā)薄弱——藥品加成取消后，政府對藥品15%的補償未能100%落實到位，發(fā)展好的地區(qū)能落實90%，較差的地區(qū)僅20%左右；在日常運營過程中缺乏成本控制管理理念[17]，績效考核和成本分析主要以科室業(yè)務(wù)創(chuàng)收為主，而忽略對人力資源的考量以及醫(yī)用耗材、藥占比、基礎(chǔ)設(shè)備使用等專項成本的分析[18]，內(nèi)部醫(yī)用物資物流涉及部門較多、人員冗余，頻繁導(dǎo)致庫存積壓嚴重、甚至過期或缺貨，對臨床一線工作造成不良影響。面臨這些挑戰(zhàn)，外包經(jīng)營、精細化等管理理念在醫(yī)院內(nèi)部管理中仍處于探索階段，尚未形成有效的理論或理念意識。

4 構(gòu)建基于供應(yīng)鏈管理的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式

4.1 加強現(xiàn)代化信息管理體系的建設(shè)與完善

信息共享是實現(xiàn)供應(yīng)鏈管理的基石，供應(yīng)鏈各節(jié)點組織要互相協(xié)調(diào)，實現(xiàn)彼此之間的資金流、物流和信息流，就要對供應(yīng)鏈中的狀態(tài)和信息進行及時、準確的反映[19]。因此，醫(yī)院應(yīng)加強信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，建立完善的數(shù)字化采集、提取、存儲、傳輸?shù)刃畔⑾到y(tǒng)，促進醫(yī)院內(nèi)外建立及時有效的資訊交流渠道，以確保相關(guān)技術(shù)和管理信息的正確傳達與交流，防控規(guī)避風險事件，提高資金與醫(yī)療資源的自主掌控力度，完善體系管理信息的傳遞和披露機制[20]；將臨床診療與財務(wù)等數(shù)據(jù)中心有效融合，打破信息孤島，提高信息技術(shù)對醫(yī)院成本管理和質(zhì)量控制的能力；與醫(yī)保機構(gòu)、社會組織等信息有效對接，以便于結(jié)算和監(jiān)督[21]。

隨著醫(yī)療信息化高速發(fā)展，醫(yī)院可將成熟的企業(yè)資源計劃(Enterprise Resource Planning，ERP)管理思想和技術(shù)體系應(yīng)用到現(xiàn)代醫(yī)院管理中，形成基于醫(yī)院資源計劃(Hospital Resource Planning，HRP)的新型管理體系。HRP能夠充分利用信息技術(shù)將醫(yī)院的管理理念、管理流程和信息系統(tǒng)融為一體，將各項管理指標進行科學(xué)量化，真正實現(xiàn)三流合并，有效通過信息化手段固化醫(yī)院內(nèi)控管理，用科學(xué)的運營數(shù)據(jù)指導(dǎo)醫(yī)院管理者進行管理決策和醫(yī)院整體發(fā)展的規(guī)劃部署，幫助建立面向合理流程的“扁平化管理模式”，與供應(yīng)商的企業(yè)資源計劃ERP系統(tǒng)無縫銜接，促進醫(yī)院與供應(yīng)商、醫(yī)院職能部門之間有效溝通和高度協(xié)調(diào)，最大限度發(fā)揮醫(yī)院資源效能，實現(xiàn)財務(wù)業(yè)務(wù)一體化管控、成本精細化管理、物流全程化管理，并構(gòu)建科學(xué)適用的績效管理體系[22]。

4.2 優(yōu)化醫(yī)院診療服務(wù)流程

優(yōu)化診療服務(wù)流程是一種全新的經(jīng)營管理理念，既能提高醫(yī)療服務(wù)效率，也能提升患者就醫(yī)體驗。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”等的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院應(yīng)以5G技術(shù)、大數(shù)據(jù)等為抓手，以發(fā)展遠程醫(yī)療為契機，不斷加強信息一體化平臺建設(shè)，有效連接區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院網(wǎng)點和本院內(nèi)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體及院內(nèi)醫(yī)療資源共享、信息互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，逐步提供啟用電子就診卡、智能導(dǎo)診與分時預(yù)約、智能簽到、移動支付、線上預(yù)約診前實驗室檢查、線上報告查詢等基本服務(wù)項目，線上咨詢、復(fù)診開方、續(xù)方、審方和藥品配送等線上核心醫(yī)療服務(wù)項目，建成線上住院服務(wù)中心，與線下服務(wù)融合，實現(xiàn)患者自助辦理入院登記、住院預(yù)繳費和住院費用查詢、檢查與用藥提醒、醫(yī)囑查詢等應(yīng)用，以打破空間和時間限制，從院內(nèi)延伸到院外，構(gòu)建“以患者為中心”的診前、診中、診后全流程的閉環(huán)管理，為患者提供更高效便捷的醫(yī)療健康服務(wù)，擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射半徑，推動分級診療。

4.3 醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)外包于第三方物流

第三方物流指生產(chǎn)企業(yè)把原來屬于自身管理的物流活動以合同形式委托給專業(yè)物流企業(yè)，雙方通過信息系統(tǒng)保持密切聯(lián)系，進而實現(xiàn)物流一體化運作的管理方式[23]。醫(yī)院通過合同或契約形式將非核心業(yè)務(wù)委托給實力雄厚、具有醫(yī)療物資物流配送經(jīng)驗的第三方物流企業(yè)代為經(jīng)營管理的方式是醫(yī)療改革的有益探索。在此模式下，雙方建立基于信息技術(shù)的供應(yīng)鏈管理平臺，制定數(shù)據(jù)接口方案和調(diào)用方式，將醫(yī)院信息系統(tǒng)和物流供應(yīng)商ERP系統(tǒng)無縫連接，及時實現(xiàn)信息共享：臨床科室下達需求訂單，物資管理部門審核、匯總，通過供應(yīng)鏈信息管理平臺將訂單信息發(fā)送至物流企業(yè)，物流企業(yè)根據(jù)醫(yī)院庫存自動生成補貨訂單，當庫存量達到下限時，系統(tǒng)發(fā)出預(yù)警，供應(yīng)商派遣團隊按上限水平直接將相應(yīng)的物資送至相關(guān)科室，進而實現(xiàn)自動補貨，或派遣專業(yè)人員駐扎醫(yī)院，對醫(yī)院后勤、臨床外勤、設(shè)施設(shè)備的維護等進行管理，以保障臨床一線的工作順利運行。業(yè)務(wù)外包作為供應(yīng)鏈管理的有益探索，能夠促進醫(yī)院合理配置人力、設(shè)施設(shè)備和空間等資源，節(jié)省以往大量設(shè)備投入和物流管理等的人力成本，有效提高資金周轉(zhuǎn)速率，使醫(yī)療專業(yè)人員專注于核心業(yè)務(wù)活動，最終為患者提供有效的醫(yī)學(xué)服務(wù)和舒適的生活服務(wù)，有效降低醫(yī)院運營成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使廣大患者受益。

實現(xiàn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化是完善社會治理改革的重要組成部分，是一項持久的、全面的醫(yī)療改革系統(tǒng)工程。在現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展進程中，它不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的變革，還需要社會多部門、多領(lǐng)域的參與。醫(yī)院可通過供應(yīng)鏈管理將內(nèi)外部有效地連接在一起，對內(nèi)部診療流程進行優(yōu)化，將非臨床核心業(yè)務(wù)外包給具有規(guī)?；?jīng)營的公司來承擔，并建立長期的合作伙伴關(guān)系，專注于自己的核心業(yè)務(wù)，在以最低成本實現(xiàn)醫(yī)院高效運營的同時，逐步改善長期以來醫(yī)院重硬(業(yè)務(wù)能力水平)輕軟(人文關(guān)懷)的現(xiàn)象，進而實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求：為患者提供及時、安全、經(jīng)濟、正確、有效的醫(yī)學(xué)服務(wù)以及舒適的生活服務(wù)。