李子碩，黃靜寧，龍艷麗，葉紅

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，武漢市 430022)

近年來，國內惡性傷醫(yī)事件層出不窮，各類醫(yī)患糾紛更是屢見不鮮，醫(yī)患關系出現(xiàn)緊張化、復雜化傾向，并逐漸成為社會關注的熱點問題。與此同時，互聯(lián)網醫(yī)療作為新興健康產業(yè)，自2018年國家發(fā)布《關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》以來獲得了良好的發(fā)展契機。新冠疫情防控期間，政府實行的“限行”“封城”等緊急政策客觀上更成為加速互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展的催化劑。對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)而言，在互聯(lián)網醫(yī)療這一全新模式中構建和諧有序的醫(yī)患關系，不但有助于維系正常的診療秩序，營造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境，對促進健康產業(yè)的整體發(fā)展和創(chuàng)新也大有裨益。

1 互聯(lián)網醫(yī)療現(xiàn)狀及特點

在2015年中國衛(wèi)生信息技術交流大會上，“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”首次被定義為一種融合線上支付、移動通信、云計算、物聯(lián)網和人工智能等多種信息技術手段在內的新型醫(yī)療模式[1]。與線下醫(yī)療模式的實地面診不同，互聯(lián)網醫(yī)療能突破時間和空間限制，實現(xiàn)遠程網絡問診、檢查報告?zhèn)鬏敗⑸w征監(jiān)測、入院線上預約和藥品統(tǒng)一配送，使醫(yī)生的診療效率和患者的就醫(yī)體驗得到同步提升。基于互聯(lián)網醫(yī)療的便捷性和實用性，互聯(lián)網醫(yī)院的建設和發(fā)展近年來逐步駛入快車道，截至2020年12月31日，已有多達1 004所互聯(lián)網醫(yī)院獲得運營資質[2]。值得注意的是，為了最大限度規(guī)避醫(yī)療風險，并貫徹首診負責這一醫(yī)療核心制度，2018年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《互聯(lián)網診療管理辦法(試行)》規(guī)定，互聯(lián)網醫(yī)院僅對復診患者提供醫(yī)療服務，其內容也局限于線上咨詢、復診開藥和預約檢查等基本業(yè)務[3]。由此可見，互聯(lián)網醫(yī)院作為實體醫(yī)院的補充品而非替代品，其實質是對實體醫(yī)院的業(yè)務范圍以信息化形式進行拓展和延伸。從整體來看，互聯(lián)網醫(yī)療具有聚合性、連通性和互動性三大特性。

1.1 聚合性

隨著互聯(lián)網技術的普及，醫(yī)療信息系統(tǒng)在醫(yī)院運營中的作用愈發(fā)顯著，其安全性和穩(wěn)定性成為確保醫(yī)療活動順利進行的基礎。在互聯(lián)網醫(yī)療業(yè)務的核心模塊中，醫(yī)療數據需要被完整和安全地聚合儲存，相對于傳統(tǒng)的RAID數據儲存方式，包括SAN和云儲存在內的新型信息儲存技術正憑借其高速度和高性能的優(yōu)勢逐漸被普及應用[4]。

1.2 連通性

目前，信息化建設已成為實現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要支撐[5]，而院內信息和院間信息的連通則是實現(xiàn)信息化建設的基本條件。其中，院內信息的連通性是指包括病歷、處方和檢查檢驗報告在內的患者就診資料能在科室和醫(yī)生間實現(xiàn)在線流轉、審閱和編輯；院間信息的連通性則是指在分級診療和雙向轉診過程中，患者相關資料能通過互聯(lián)網平臺在上下級醫(yī)院間即時傳輸。

1.3 互動性

醫(yī)患之間的線上交互是互聯(lián)網醫(yī)療的核心要素，其實質是在互聯(lián)網技術的賦能下，醫(yī)患雙方在診療過程中形成的相互作用。具體而言，互聯(lián)網醫(yī)療的互動性圍繞醫(yī)療服務展開，本質上屬于對醫(yī)患傳統(tǒng)互動模式的革新，諸如線上咨詢、在線復診和遠程會診等智慧醫(yī)療的重要業(yè)務功能均是基于此而實現(xiàn)。

2 互聯(lián)網醫(yī)療中新型醫(yī)患關系的構建

2.1 醫(yī)患關系概況

醫(yī)患關系是指以醫(yī)生為中心的服務提供方和以病人為中心的服務消費方在醫(yī)療服務過程中形成的，以疾病和治療技術為基礎，以診療權利和義務對立統(tǒng)一為特征的雙向人際關系。近年來，國內的醫(yī)患關系現(xiàn)狀不容樂觀，根據2017年醫(yī)務工作者就業(yè)狀況的調查研究結果顯示，超過80%的醫(yī)務人員認為目前我國醫(yī)患關系處于緊張狀態(tài)，近90%的醫(yī)務人員表示“醫(yī)患溝通不暢”是造成醫(yī)患關系緊張的主要原因[6]。

2.2 互聯(lián)網醫(yī)療中的醫(yī)患關系特點

基于互聯(lián)網醫(yī)院服務對象的特殊性，互聯(lián)網醫(yī)療背景下的醫(yī)患關系與線下醫(yī)療也有所差別。相對于實體醫(yī)院而言，互聯(lián)網醫(yī)院的患者就醫(yī)體驗更好，醫(yī)患關系緊張程度更低[7]。根據政策要求，通過互聯(lián)網醫(yī)院就診的大部分是病情穩(wěn)定的慢性病復診患者，因此很少出現(xiàn)由于醫(yī)療過失爭議產生的醫(yī)患糾紛。以武漢亞洲心臟病醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院為例，2021年1—9月線上共接診患者10 926人次，收到的患者投訴僅2例，患者滿意度分值也超過醫(yī)院平均水平。然而，一些特殊的、線下醫(yī)療不存在的因素諸如醫(yī)生超時接診、網絡信號不佳和藥品流轉受阻等問題也更可能在互聯(lián)網醫(yī)療活動中引起新的醫(yī)患矛盾。

2.3 互聯(lián)網醫(yī)療對醫(yī)患關系的影響

眾所周知，融洽、和諧的醫(yī)患關系是維系醫(yī)療活動正常進行的紐帶，而互聯(lián)網醫(yī)療的特性有利于加速構建新型醫(yī)患關系，促進醫(yī)患之間相互理解和信任，具體表現(xiàn)在以下4個方面。

2.3.1 推動醫(yī)患關系模式的轉變。醫(yī)患關系有主動—被動型，指導—合作型和共同參與型三種基本模式，目前我國醫(yī)患關系的主要模式是指導—合作型模式[7]?；卺t(yī)生和患者之間顯著的知識差距，醫(yī)生在診療過程中具有權威性，在醫(yī)患關系中處于主導地位。然而，隨著信息技術的普及，互聯(lián)網醫(yī)療能賦予患者更多學習醫(yī)學知識的機會，為提高患者了解相關病情的主動性創(chuàng)造了條件。作為一種新型醫(yī)療服務形式，互聯(lián)網醫(yī)療提高了患者的決策能力，使患者和醫(yī)生的地位趨于動態(tài)平衡。醫(yī)患雙方以治愈疾病為統(tǒng)一目標，相互協(xié)調、密切配合，充分發(fā)揮積極性，如此有利于推動指導-合作型醫(yī)患關系模式向共同參與型醫(yī)患關系模式轉變，助力營造醫(yī)患平等、和諧有序的診療環(huán)境。

2.3.2 引導醫(yī)患關系多元化發(fā)展。醫(yī)患信息結構不對稱是致使醫(yī)患關系緊張化的重要原因[8]。在傳統(tǒng)醫(yī)患關系模式中，醫(yī)生具有絕對的信息優(yōu)勢，而患者作為醫(yī)療服務的接受者和醫(yī)療費用的承擔者，在醫(yī)患關系中常常處于被動地位。在社會經濟快速發(fā)展的宏觀背景下，患者的維權意識逐步增強，然而，目前的醫(yī)療信息資源無法滿足群眾的健康需求，導致醫(yī)患雙方在診療過程中容易產生“逆向選擇”和“道德風險”問題，進而造成醫(yī)患關系緊張。

互聯(lián)網醫(yī)療的出現(xiàn)，為患者的醫(yī)療選擇權提供了形式上的保障，使醫(yī)患關系的多元化趨勢日益明顯。借助互聯(lián)網醫(yī)療平臺，眾多優(yōu)質的醫(yī)生資源能以更直觀的方式向大眾展示，患者擁有更廣的選擇余地，能根據價格和自身健康狀況選擇最合適的醫(yī)療服務，客觀上提升了就醫(yī)體驗。

2.3.3 優(yōu)化診療流程，降低就醫(yī)成本。作為社會熱點，“看病難、看病貴”問題是造成醫(yī)患關系緊張的重要因素[9]。相對于實體醫(yī)院就醫(yī)掛號、取號、候診、看診、繳費、取藥等一系列繁瑣步驟和部分大型醫(yī)院“一號難求”的就醫(yī)困境，互聯(lián)網醫(yī)療的排號就診、檢查預約、處方開具和藥品配送等流程統(tǒng)一在線上完成，如此簡化了診療流程，使患者的就診滿意度得以提升。此外，對于復診患者而言，線上就診能使其交通成本、照顧成本和時間成本有效降低。針對2020年國內就醫(yī)成本的測算結果顯示，涵蓋掛號費、醫(yī)療服務費和藥品費在內的線上復診單人次平均就醫(yī)費用為395元，而線下就診的單人次平均就醫(yī)費用則高達1 080元[10]?；ヂ?lián)網醫(yī)療在大幅度減少醫(yī)療成本的同時，也能大規(guī)模節(jié)省醫(yī)療資源，推動社會健康效益持續(xù)快速發(fā)展。

2.3.4 拓寬溝通渠道，增強醫(yī)患黏性。一方面，基于互聯(lián)網醫(yī)療的互動性，醫(yī)患雙方在網絡平臺上能通過圖文、語音和視頻等多種形式進行交流。相對于線下診療單一的面診模式，互聯(lián)網醫(yī)療醫(yī)患溝通方式的多樣化有助于拓寬醫(yī)患溝通渠道，改善醫(yī)患溝通效果，為患者提供詳細、全面的醫(yī)療信息，更快、更好地滿足患者的就醫(yī)需求。另一方面，基于互聯(lián)網醫(yī)療的連通性，醫(yī)療數據電子化是確保互聯(lián)網醫(yī)院正常運作的核心要素。電子病歷、電子處方和電子報告的廣泛應用，大幅度提高了醫(yī)生的工作效率，也使醫(yī)生能更細致地觀察病情變化，客觀上幫助患者獲得更完善的治療，從而在提高醫(yī)療質量的同時，深化醫(yī)患信任合作，提高醫(yī)患粘黏程度。

3 醫(yī)患關系在互聯(lián)網醫(yī)療中面臨的風險

互聯(lián)網醫(yī)療作為新型醫(yī)療模式，盡管對改善醫(yī)患關系具有促進作用，同時也存在諸多醫(yī)療風險。這些醫(yī)療風險都是產生醫(yī)療事故，造成醫(yī)患糾紛的潛在因素，對此應當加以重視，積極避免，最大限度降低醫(yī)患雙方的利益損失。

3.1 醫(yī)療質量安全風險

基于患者的個體化差異，患同一疾病的不同患者，其癥狀和體征都可能有所差別?；ヂ?lián)網醫(yī)療以網絡通信平臺為醫(yī)患溝通媒介，雙方通過電子屏幕進行交流互動。這種醫(yī)患溝通方式無法代替面診，醫(yī)生僅能憑借問診方式結合既往病歷資料對患者的病情作出判斷，而觸診、叩診和聽診等基本體格檢查均無法完成，誤診和漏診的可能性相對更高。此外，在線上診療過程中，患者對自身病情的描述帶有一定主觀性，容易造成病情信息采集不完善，從而對全面評估病情和確定治療方案產生不利影響。

3.2 信息數據泄露風險

醫(yī)療數據泄露對醫(yī)院公眾形象和患者個人利益產生的損害，客觀上會成為醫(yī)患關系惡化的導火索。因此，在互聯(lián)網醫(yī)療中構建覆蓋全方位、多層次的信息安全管理體系對維護和諧有序的醫(yī)患關系具有重要意義。不同于實體醫(yī)院的醫(yī)療數據僅在院內局域網進行傳輸，互聯(lián)網醫(yī)院的醫(yī)療數據需要在涵蓋醫(yī)生、藥師和患者在內的廣域網中實現(xiàn)流轉和遷移。由于訪問端口的增加，醫(yī)療數據泄露的風險也隨之上升。然而，現(xiàn)行的衛(wèi)生法律尚未明確互聯(lián)網醫(yī)院的監(jiān)管標準和監(jiān)管措施，在線上注冊和使用通信設備接入互聯(lián)網醫(yī)療平臺的過程中，醫(yī)患雙方的個人隱私均存在較大的安全隱患[11]。

3.3 行業(yè)監(jiān)管控制風險

基于互聯(lián)網醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境的虛擬化特征，針對其醫(yī)院資質、醫(yī)生認證以及網絡平臺的合規(guī)性需要建立更嚴格的審核標準和更完備的監(jiān)管體系。然而，目前我國對于互聯(lián)網醫(yī)療行為監(jiān)管的頂層設計尚未完善，相關法律機制仍未健全，具體監(jiān)管措施在《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法(試行)》《互聯(lián)網診療管理辦法(試行)》和《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》等相關文件中也并未提及[12]。監(jiān)管能力的羸弱和監(jiān)管質量的不足，使互聯(lián)網醫(yī)療中容易滋生諸如亂收費、虛假宣傳等醫(yī)療亂象，進而刺激患者對醫(yī)生和醫(yī)院產生猜疑和不信任，加劇醫(yī)患對立。

3.4 負面效應累積風險

目前，互聯(lián)網醫(yī)療配套政策尚未完全落實，包括支付方式、醫(yī)保納入和通信要求均存在一定的現(xiàn)實壁壘，特別是由于醫(yī)保報銷問題引起的醫(yī)患糾紛不容忽視。作為全新的醫(yī)療模式，互聯(lián)網醫(yī)療的醫(yī)保結算體系亟待完善，部分特殊病種尚未納入醫(yī)保賠付范疇。當患者發(fā)現(xiàn)實體醫(yī)院可以報銷的檢查、治療和藥品費用在互聯(lián)網醫(yī)院就診卻無法報銷時，常常會滋生負面情緒。此外，電子醫(yī)?？▽嵜浦Ц兜挠残砸?guī)定，也使部分文化程度較低和年紀較大的參?；颊咴谥Ц痘ヂ?lián)網醫(yī)療費用時會對醫(yī)生產生“故意刁難病人”的誤解，這也是造成醫(yī)患矛盾激化的重要原因。

4 發(fā)展建議與對策

4.1 著力完善互聯(lián)網醫(yī)療醫(yī)患溝通機制

互聯(lián)網醫(yī)療以網絡作為溝通媒介，其本質仍然是醫(yī)療活動，因此，建立行之有效的醫(yī)患溝通機制是營造互聯(lián)網醫(yī)療和諧有序醫(yī)患關系的必要條件。在互聯(lián)網診療過程中，醫(yī)務人員應當堅持“以患者為中心”的服務理念，給予患者充分的尊重，耐心傾聽患者的訴求，切實提升溝通能力，強化訓練溝通技巧，時刻保持細心和冷靜，積極營造良好的溝通氛圍。

此外，互聯(lián)網醫(yī)療作為新型醫(yī)療模式，受到的客觀條件和政策規(guī)定的約束、限制更多。醫(yī)生在通過屏幕面對病人時，更需要做到嚴格按照相關法律和診療規(guī)范完成醫(yī)療行為，如實告知患者可能存在的醫(yī)療風險，確?；颊叩闹橥鈾啵瑫r始終貫徹醫(yī)學人文精神，主動延伸溝通內涵，增進醫(yī)患之間的互相理解，維護并鞏固醫(yī)患信任。

4.2 積極構筑互聯(lián)網醫(yī)療信息安全體系

互聯(lián)網醫(yī)療的安全性和可靠性是確?；ヂ?lián)網醫(yī)患關系健康發(fā)展的基石。為應對信息安全風險，互聯(lián)網醫(yī)院管理方亟須加強對醫(yī)療數據的監(jiān)控和管理，積極完善網絡安全措施，多維度構建互聯(lián)網醫(yī)療信息安全防護體系，確?；ヂ?lián)網醫(yī)院規(guī)范、有效運營。

具體而言，在安全建設維度上，互聯(lián)網醫(yī)院建設方應遵循三級等保制度，落實風險評估工作，堅持產品安全原則，以ISO27034國際安全標準作為評價和考核依據，結合設備環(huán)境和應用技術條件，緊密圍繞儲存、傳輸和加密等核心要素建立互聯(lián)網醫(yī)院安全模型[13]；在安全監(jiān)管維度上，根據《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法(試行)》的相關規(guī)定，互聯(lián)網醫(yī)院需要對接省級監(jiān)管平臺，其人員資質、診療權限、合理用藥、隱私保護等內容均納入主要監(jiān)管范圍，重點強調就醫(yī)安全，切實保障患者權益。

4.3 協(xié)調線上與線下醫(yī)患溝通同步發(fā)展

截至2020年12月31日獲得營業(yè)執(zhí)照的1 004家互聯(lián)網醫(yī)院中，超過60%是由實體醫(yī)院主導建設，其坐診醫(yī)生大多為本院員工，同時開展線上和線下診療業(yè)務[2]。相對于企業(yè)主導型互聯(lián)網醫(yī)院單一的線上醫(yī)患溝通模式，醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院的醫(yī)患溝通模式具有典型的多樣化特征。醫(yī)患雙方不僅通過網絡實現(xiàn)聯(lián)系和交流，也會在醫(yī)院診室進行面診溝通。從整體上看，在診前環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構以互聯(lián)網為工具，精準定位患者，并積極引導其來院就診，避免“盲目就醫(yī)”帶來的醫(yī)療資源浪費；在診中環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構落實互聯(lián)網醫(yī)療MDT模式，通過多學科協(xié)作診療，在單次就診中解決多個問題；在診后環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構以互聯(lián)網為載體，及時追蹤患者，在其離院后安排隨訪和復查，實現(xiàn)對生命健康的流程性、連續(xù)性管理。在這種背景下，線上和線下的醫(yī)患溝通相互融合，彼此銜接，進而完成診前、診中、診后醫(yī)療服務閉環(huán)，是在互聯(lián)網醫(yī)療中建立良性醫(yī)患關系的重要思路和關鍵舉措。

基于全新的醫(yī)患溝通形式和眾多的外部影響因素，在互聯(lián)網醫(yī)療的大環(huán)境下形成的醫(yī)患關系更為復雜。如何在互聯(lián)網醫(yī)療中緩和醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)患糾紛對促進國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義。值得一提的是，對于改善醫(yī)患關系而言，互聯(lián)網的作用更多體現(xiàn)在技術支持方面，因此，政府機構和醫(yī)療單位應當抓住信息技術變革的時代機遇，積極應對實踐過程中出現(xiàn)的種種挑戰(zhàn)，共同推動互聯(lián)網醫(yī)療惠及大眾，造福百姓。