李玉艷 蘇玲

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci robotic surgery system)是先進(jìn)的微創(chuàng)外科手術(shù)操作平臺之一,具有創(chuàng)傷小、操作靈活、出血少、術(shù)后愈合快等優(yōu)點[1]，此技術(shù)現(xiàn)正逐步向小兒外科領(lǐng)域發(fā)展。 但術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備時間長，長時間處于CO2氣腹，可能增加圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥[2]。 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，以優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的[3]。 在該理念的指導(dǎo)下，我科對10 例腹膜后腫瘤患兒行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)實施圍手術(shù)期護(hù)理，取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年10 月至2021 年3 月共10例患兒行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡下腹膜后腫瘤切除術(shù)，男5 例，女5 例，年齡1～13 歲，平均（6.33±3.58）歲，均于B 超引導(dǎo)下行腹膜后腫物穿刺活檢，經(jīng)病理檢查確診為腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤, 均存在手術(shù)指征。 經(jīng)腹部超聲及強(qiáng)化CT 檢查，腫物大小符合機(jī)器人手術(shù)指征，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌。 10 例患兒均在全麻下行機(jī)器人輔助下腹膜后腫瘤切除術(shù)，手術(shù)過程順利，平均手術(shù)時間（2.35±1.05）小時，術(shù)中出血10～80 mL， 術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，平均住院時間（7.25±3.25）天。

1.2 手術(shù)方法 本組10 例患兒均給予全身麻醉并輔助氣管插管，麻醉滿意后，取仰臥位，選擇臍下1 cm標(biāo)定為觀察孔，穿刺進(jìn)入腹腔，充CO2建立氣腹，維持氣腹壓在6～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），建立氣腹時從低流量逐漸調(diào)至高流量， 防止氣腹壓力上升過高過快，引起高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥。建立氣腹后放置8 mm 達(dá)芬奇專用Trocar 作為觀察孔，置入達(dá)芬奇專用鏡頭。分別于右腹橫紋上方距腹正中線3 cm 處、 劍突下及左側(cè)30°距劍突穿刺點8 cm 處做2 cm 切口，作為I、II、IV 臂操作孔，分別放置8 mm 達(dá)芬奇專用Trocar， 連接機(jī)械臂，I 臂放置雙極抓鉗，II 臂放置圓頭抓鉗，IV 臂放置雙極電剪，III 臂為專用鏡頭， 于右腹橫紋上距正中線4 cm 處穿刺置入8 mm Trocar 作為輔助孔。 安裝完畢后，人工調(diào)節(jié)機(jī)械臂， 使鏡頭視野及器械達(dá)到適合操作的位置，使用II 臂圓頭抓鉗掀起肝臟，確定腫瘤位置、質(zhì)地、形態(tài)及是否與周圍軟組織有粘連。隨后打開腹膜，進(jìn)入腹膜后腔，經(jīng)IV 臂將右結(jié)腸腸管撥開至左側(cè)，暴露腫物，若有粘連小心分離，保護(hù)輸尿管及腔靜脈， 沿腫物包膜自上而下游離，II 臂牽拉腫物，沿腫物邊界游離基底部，完整切除腫物。探查術(shù)區(qū)無活動性出血，經(jīng)輔助孔送入標(biāo)本袋，將切除腫物收納入袋，封口，于I 臂操作孔切口處皮膚擴(kuò)口，逐層入腹，取出標(biāo)本，探查無出血，自II 臂穿刺孔置入1 根引流管并固定，撤出器械，清點無誤，切口逐層縫合，無菌敷料覆蓋。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患兒對自身及外界環(huán)境認(rèn)知能力差，對手術(shù)及疾病的緊張、焦慮、恐慌情緒較成人輕[4]，部分患兒語言系統(tǒng)也尚未發(fā)育完全，術(shù)前溝通往往是醫(yī)生、護(hù)士與患兒家屬的溝通[5]。 使用通俗易懂的語言細(xì)致講解達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備的基本構(gòu)造、手術(shù)過程，使家屬了解機(jī)器人手術(shù)的準(zhǔn)確、直觀及易操作性，降低失血量、縮短術(shù)后引流時間和住院時間等優(yōu)點，以及術(shù)后可使用自控式鎮(zhèn)痛泵止痛，向其介紹成功案例，消除或降低患兒家屬焦慮、恐懼心理。對于本組≥3 歲的患兒，采用繪本故事、多媒體等形式對術(shù)前準(zhǔn)備、 手術(shù)過程及術(shù)后護(hù)理等的配合要點進(jìn)行交流溝通，耐心解答患兒疑問，傾聽患兒主訴，幫助患兒樹立信心，增加面對手術(shù)的勇氣，取得患兒最大程度的配合。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 本組10 例患兒均于術(shù)前1 日給予全身沐浴并對局部手術(shù)皮膚擦浴2 遍， 臍部污垢涂以橄欖油軟化，并用棉簽輕柔擦凈。局部毛發(fā)明顯者用電動剃須刀剃除，避免使用刀片刮除，以防刮傷皮膚。 術(shù)日晨給予2%洗必泰溶液擦拭術(shù)區(qū)皮膚。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 本組患兒排便習(xí)慣均正常，10 例患兒中，8 例采用口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（II）溶液進(jìn)行腸道清潔， 將68.56 g 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（II） 溶于1 000 mL 溫開水中， 按80～100 mL/kg 口服，于術(shù)前1 日14：00 開始，首次口服總量的1/5～1/4，之后每隔20～30 min 服用1 次， 每次服用總量的1/6～1/5，3 小時內(nèi)服完[6-7]。本組4 例患兒不能接受導(dǎo)瀉劑口味，每200 mL 導(dǎo)瀉劑加入10 g 果汁粉（果汁粉不影響導(dǎo)瀉劑濃度）。 患兒排便3～6 次，末次均為清水便。 本組2 例年幼患兒因不配合口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（II）溶液，遂于術(shù)前1 日晚給予甘油劑50 mL 射肛，術(shù)日晨給予開塞露20 mL 射肛，末次均排出水樣便。本組患兒均達(dá)到術(shù)前腸道準(zhǔn)備要求。

2.1.4 術(shù)前飲食管理 為保證麻醉前胃排空，防止返流、誤吸等并發(fā)癥，傳統(tǒng)方法為術(shù)前6～8 小時禁食?；純盒g(shù)前禁食時間過長，可引起明顯饑餓感、哭鬧、煩躁，導(dǎo)致機(jī)體術(shù)前能量消耗、胃腸脹氣、機(jī)體血容量不足、胰島素抵抗、機(jī)體物質(zhì)分解代謝、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度加大[5]。 張倩倩、吳可佳等[8-9]根據(jù)患兒年齡、飲食習(xí)慣，采取術(shù)前8 小時禁油炸、脂肪及肉類食物；術(shù)前6 小時禁食嬰兒配方類奶粉、牛奶等乳制品及淀粉類固體食物；術(shù)前4 小時禁母乳；術(shù)前2 小時禁清飲料（包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料等）。 手術(shù)前1 日晚給予患兒飲用100～300 mL 電解質(zhì)飲品，并在手術(shù)前2 小時再次補(bǔ)充電解質(zhì)飲品100～200 mL。 本組10 例患兒實施上述飲食方案，術(shù)中未出現(xiàn)嘔吐、返流、誤吸等相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征及出血量，準(zhǔn)確記錄。注意術(shù)中保暖，包括輸液加溫、沖洗液加溫及使用加溫毯等系統(tǒng)保溫措施， 維持患兒體溫于36 ℃以上，因小兒體溫中樞發(fā)育不完善，術(shù)中體溫容易受到外界環(huán)境的影響， 而低體溫易引起心律失常、凝血功能下降、蘇醒延遲等并發(fā)癥，因而術(shù)中做好體溫管理尤為重要[10]。 注意術(shù)中皮膚保護(hù)，由于小兒皮膚嬌嫩，且手術(shù)時間較長，遂于患兒受壓處皮膚外涂賽膚潤液體敷料， 使其在皮膚表面形成一層保護(hù)膜來緩解由于壓力或摩擦力而造成的皮膚損傷。 本組10 例患兒實施上述護(hù)理均未出現(xiàn)低體溫、壓力性損傷等術(shù)中并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征監(jiān)測 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征變化，因術(shù)中需用CO2建立氣腹，尤需重點監(jiān)測患兒的呼吸頻率和深度，觀察患兒意識狀態(tài)，做好護(hù)理記錄。 本組10 例患兒均于術(shù)后6 小時、12 小時、24 小時分別行動脈血氣分析， 其結(jié)果回報均在正常范圍內(nèi)，持續(xù)低濃度低流量吸氧1～2 L/min，均未出現(xiàn)高碳酸血癥。

2.3.2 傷口及管路護(hù)理 術(shù)后每2 小時觀察傷口1次，保持切口清潔干燥。 本組3 例患兒傷口周圍出現(xiàn)2 cm × 4 cm 皮下氣腫，觸之有捻發(fā)音，無觸痛及其他不適。 遵醫(yī)囑腹帶加壓固定，密切觀察，皮下氣腫均于2～4 天內(nèi)自行吸收。 本組患兒均未出現(xiàn)切口出血、感染等并發(fā)癥。 本組10 例患兒均于術(shù)中留置腹腔引流管，予以高舉平臺法妥善固定，術(shù)后每2 小時觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量以及導(dǎo)管固定情況，每24 小時更換引流袋1 次并準(zhǔn)確記錄引流量。 本組1例患兒術(shù)后16 小時引流液總量為5 mL， 為淺血水樣液，行腹部超聲，無腹腔積液，由主管醫(yī)生給予拔除， 觀察拔管處無滲出。 3 例患兒術(shù)后引流管留置20～22 小時，5 例患兒引流管留置36～48 小時,1 例患兒引流管留置68 小時，均于每24 小時引流液小于10 mL 時，由主管醫(yī)生予以拔除，拔管后患兒傷口清潔干燥，均未見滲出。根據(jù)中國加速康復(fù)外科專家組建議，盡量減少不必要的導(dǎo)管置入[4]，因此本組10 例患兒術(shù)前均未常規(guī)留置鼻胃管，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生誤吸及腹脹癥狀。 10 例患兒均于全麻后留置尿管，并于術(shù)后24 小時內(nèi)給予拔除，尿管留置期間均未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染等相關(guān)并發(fā)癥。

2.3.3 疼痛管理 患兒術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA）止痛。 PCA 由我院麻醉科醫(yī)生使用生理鹽水、舒芬太尼、右美托咪定，并根據(jù)患兒個體情況輔以地佐辛及托烷司瓊配置而成，泵體總?cè)萘?00 mL。本組中6 例患兒應(yīng)用面部表情疼痛量表評估患兒術(shù)后疼痛程度， 其中5 例患兒疼痛評估等級波動為0～2 級，疼痛等級為2 級時，給予使用PCA 持續(xù)給藥止痛， 持續(xù)給藥劑量為1.0 mL/h，疼痛等級維持在0～1 級時， 夾閉鎮(zhèn)痛泵并隨時評估患兒疼痛等級調(diào)整用藥。 另1 例患兒疼痛等級為3級，在持續(xù)給藥基礎(chǔ)上給予1.0 mL/15 min 沖擊性給藥，2 次沖擊給藥時間至少間隔15 分鐘， 使患兒疼痛維持在2 級及以下水平。 另4 例患兒使用數(shù)字疼痛評估量表評估患兒術(shù)后疼痛程度， 患兒疼痛評分波動在0～4 分，按常規(guī)劑量持續(xù)給藥，1 例患兒在使用鎮(zhèn)痛泵過程中出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐癥狀，此時患兒疼痛評分為1 分，將鎮(zhèn)痛泵夾閉20 分鐘后上述癥狀緩解。其余患兒當(dāng)疼痛評分維持于2 分以下者，均間斷夾閉鎮(zhèn)痛泵， 并隨時評估患兒疼痛等級調(diào)整用藥。本組10 例患兒在應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的同時給予轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解疼痛， 如為患兒播放舒緩音樂及動畫小視頻等。 10 例患兒均未出現(xiàn)中度及以上疼痛，鎮(zhèn)痛泵均于術(shù)后72 小時停用。

2.3.4 早期活動 根據(jù)患兒病情、 年齡及認(rèn)知能力，制定術(shù)后活動計劃。 我科根據(jù)患兒的年齡特點及圍手術(shù)期活動需求， 制定兒童圍手術(shù)期下肢功能鍛煉操。由于機(jī)器人腹腔手術(shù)過程中需要建立氣腹，指導(dǎo)患兒圍手術(shù)期進(jìn)行下肢功能鍛煉， 以促進(jìn)腸道節(jié)律性運(yùn)動。 患兒全麻清醒后，即給予低半臥位，鼓勵患兒床上活動，協(xié)助患兒每2 小時更換體位，4～6 小時后指導(dǎo)功能鍛煉。 對于本組3 歲以下認(rèn)知能力差的2 例嬰幼兒由護(hù)士協(xié)助患兒平臥， 分別進(jìn)行我科專為腹腔手術(shù)患兒制定的下肢功能鍛煉操。 ①蹬車運(yùn)動： 護(hù)士協(xié)助將患兒單只腿部抬高， 懸空做蹬腿運(yùn)動，兩腿交替進(jìn)行；②抬臀運(yùn)動：護(hù)士一手拖住患兒腰部，指導(dǎo)患兒使用肩部力量，抬高臀部再放下，循序漸進(jìn)；③腿部屈伸運(yùn)動：護(hù)士一手托于患兒腿部關(guān)節(jié)下方，緩慢做腿關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動；④膝關(guān)節(jié)彎曲運(yùn)動：協(xié)助患兒兩腿并攏，腳撐床左右搖晃。 上述每個動作20～30 次，每天活動4～6 次。 8 例4～13 歲患兒通過給予觀看科室制作的動畫小視頻及卡通紙質(zhì)資料演示上述功能鍛煉方法， 使鍛煉方法變得直觀且容易被患兒及家屬接受，指導(dǎo)其在家屬協(xié)助下自主進(jìn)行鍛煉，告知其功能鍛煉的重要性，通過趣味小游戲的方法取得患兒配合。 嬰幼兒術(shù)后協(xié)助其床上活動，學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒于術(shù)后第1 日協(xié)助床上活動、坐起，術(shù)后第2 日指導(dǎo)患兒自行活動或床邊活動， 術(shù)后第3 日鼓勵患兒下床活動。 本組10例患兒在專項運(yùn)動基礎(chǔ)上， 于術(shù)后2 小時開始給予足三里穴位按摩，每2 小時1 次，每次5 分鐘，直至排氣。本組10 例患兒肛門排氣時間為術(shù)后10～40小時。

2.3.5 早期進(jìn)食 術(shù)后早期進(jìn)行咀嚼口香糖等“假飼”運(yùn)動，以調(diào)節(jié)神經(jīng)反射從而縮短腸功能恢復(fù)時間[11]。根據(jù)患兒年齡及認(rèn)知能力， 于術(shù)后6 小時1 例給予吸吮安撫奶嘴，2 例給予吸吮棒棒糖，7 例給予咀嚼木糖醇口香糖，每2～3 h 1 次，每次10～15 min，每天3～4 次[12-13]。于術(shù)后6 小時開始給予電解質(zhì)飲料或糖水口服，每次10～20 mL，每4 小時1 次，術(shù)后24 小時后，給予進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，少量多餐，以此來促進(jìn)患兒的胃腸蠕動。 待患兒肛門排氣后給予進(jìn)食全量流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到半流質(zhì)飲食再至普食。進(jìn)食時避免選擇牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物，以免造成腹脹[14]。 靜脈營養(yǎng)支持于患兒手術(shù)后即開始，由主管醫(yī)生根據(jù)患兒飲食情況調(diào)節(jié)輸入量。經(jīng)上述飲食管理，本組患兒均未出現(xiàn)嘔吐、返流、腹脹現(xiàn)象。

3 小結(jié)

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腔鏡手術(shù)應(yīng)用于兒童實體瘤的手術(shù)治療，在保證腫瘤切除徹底前提下，可以保護(hù)周圍臟器，減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?；贓RAS 理念下的圍手術(shù)期護(hù)理， 通過縮短術(shù)前禁食水時間提高患兒對手術(shù)的耐受， 避免過度饑餓給患兒造成痛苦，改善機(jī)體代謝。術(shù)后通過早期活動和早期進(jìn)食等措施促進(jìn)腸蠕動及機(jī)體功能恢復(fù)使首次排氣時間及平均住院日有效降低，二者相輔相成，保證了患兒順利康復(fù)。