都芳芳 史素玲 趙杰剛 陳利穎 茹亞楠 田恬

(河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

尿失禁是一種影響成年女性身心健康的慢性疾病。 壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是最常見(jiàn)類型，其定義為“在腹壓增加時(shí)，患者出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口滲漏[1]”。 我國(guó)50～60 歲女性SUI 發(fā)病率最高，達(dá)28.2%[2-3]。 SUI 的治療有手術(shù)和非手術(shù)兩種形式。 非手術(shù)治療中盆底肌鍛煉（pelvic floor muscle training，PFMT） 被公認(rèn)為緩解SUI 的一線治療方法[4-5]。 但PFMT 效果在于患者的依從性。依從性是指患者為恢復(fù)健康，所采取行為與醫(yī)療建議的一致程度[6]，PFMT 依從性是指患者堅(jiān)持鍛煉的程度，其測(cè)量方法包括周/月運(yùn)動(dòng)日記、自我報(bào)告的調(diào)查問(wèn)卷等[7]。 本文擬對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于女性SUI患者PFMT 依從性的影響因素和提高鍛煉依從性的相關(guān)干預(yù)手段的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述， 以期為開(kāi)發(fā)適合我國(guó)國(guó)情的提高盆底肌鍛煉依從性的方法提供參考。

1 PFMT 依從性現(xiàn)狀

持續(xù)PFMT 可以緩解SUI 患者癥狀、 減少并發(fā)癥， 提高生活質(zhì)量。 PFMT 對(duì)SUI 短期治愈率達(dá)51.9%～78%[8]。 SUI 患者應(yīng)在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行至少3 個(gè)月的PFMT[4]。 PFMT 效果的關(guān)鍵在于患者鍛煉的依從性,依從性低于80%，治療效果顯著下降[9]。且一旦停止鍛煉，尿失禁癥狀可能會(huì)重新出現(xiàn)。有研究表明患者短期堅(jiān)持鍛煉依從性為64%，而長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉的依從性僅為23%[10]。

2 影響PFMT 依從性的因素

國(guó)內(nèi)外對(duì)于PFMT 依從性的相關(guān)研究顯示，患者的自我效能感水平、盆底肌功能受損的嚴(yán)重程度、對(duì)鍛煉效果的認(rèn)知水平、社會(huì)家庭支持程度、社會(huì)人口學(xué)因素等[11-16]均與依從性相關(guān)。

2.1 自我效能感水平 自我效能感指?jìng)€(gè)體對(duì)自身能否完成某一行為的判斷和自信程度[17]。 患者認(rèn)為自己能完成某項(xiàng)行為時(shí)，其依從性較高。 CHEN 等[12]對(duì)106 例SUI 女性患者進(jìn)行了不少于6 周的盆底肌鍛煉干預(yù)，干預(yù)結(jié)束后通過(guò)多元回歸分析，以路徑分析法發(fā)現(xiàn)自我效能不僅直接強(qiáng)烈地影響患者對(duì)鍛煉方案的堅(jiān)持，還會(huì)對(duì)患者鍛煉的態(tài)度、鍛煉的實(shí)際效益、家庭支持等產(chǎn)生影響，從而間接影響PFMT 依從行為。

2.2 盆底肌受損程度 盆底肌受損程度可以影響患者參與鍛煉的依從性。 沒(méi)有明顯癥狀的患者往往忽略PFMT。 相關(guān)研究[13-14]顯示，輕度產(chǎn)后尿失禁的產(chǎn)婦不愿意參加PFMT，漏尿頻繁、漏尿量較多等癥狀較嚴(yán)重的患者，她們尋求醫(yī)療幫助的意愿更強(qiáng)烈，從而能積極配合PFMT，依從性更高。

2.3 認(rèn)知水平 患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平也會(huì)影響鍛煉的依從性。 在我國(guó)54.5%的患者認(rèn)為壓力性尿失禁是中老年人在衰老過(guò)程中不可避免的正常現(xiàn)象[15]。這可能是導(dǎo)致壓力性尿失禁治療依從性差的原因之一。 此外，如果患者能認(rèn)識(shí)到PFMT 帶來(lái)的益處，也會(huì)增加參與的意愿[16]。

2.4 社會(huì)家庭支持 來(lái)自家庭成員、專業(yè)技術(shù)人員及其他社會(huì)支持等對(duì)患者PFMT 依從性也有一定影響。女性SUI 患者的家庭支持主要來(lái)自丈夫，丈夫的支持和理解是患者開(kāi)展PFMT 的重要影響因素[12]。在一項(xiàng)質(zhì)性訪談中， 產(chǎn)婦表示夫妻關(guān)系和睦可以促進(jìn)她們進(jìn)行PFMT[15]。 其次，醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和支持有助于提高其依從性。 實(shí)踐證明，以患者為中心，由各類社會(huì)支持（包括醫(yī)、護(hù)、治療師及患者家屬）共同參與的模式能更好的提高PFMT 的依從性， 提高鍛煉效果。此外，朋友的支持和陪伴也可以提高患者鍛煉的積極性。

2.5 社會(huì)人口學(xué)因素 楊艷等[15]采用壓力性尿失禁認(rèn)知問(wèn)卷和尿失禁生命質(zhì)量量表對(duì)202 例SUI 女性患者進(jìn)行調(diào)查, 通過(guò)多元線性回歸分析顯示患者文化程度越高生活質(zhì)量越高。 這可能與文化程度高者較容易掌握壓力性尿失禁相關(guān)知識(shí)， 可以幫助其提高生活質(zhì)量和鍛煉依從性。

另外， 國(guó)際尿控協(xié)會(huì) （International Continence Society，ICS） 的一項(xiàng)調(diào)查顯示衛(wèi)生工作人員認(rèn)為患者經(jīng)濟(jì)狀況不佳，但是需要支付全部PFMT 費(fèi)用時(shí)，患者往往會(huì)放棄鍛煉[18]。 因此，經(jīng)濟(jì)狀況也會(huì)影響患者鍛煉的依從性。

2.6 其他因素 忘記鍛煉也是導(dǎo)致PFMT 依從性低的一個(gè)重要原因[13]。 交通因素，如居住地距離鍛煉中心交通時(shí)間在15 分鐘以上也是降低患者依從性的原因之一[19]。 而現(xiàn)階段的PFMT 動(dòng)作單一乏味，無(wú)固定練習(xí)模式，動(dòng)作要領(lǐng)不易掌握[5]等可能也是導(dǎo)致患者依從性差的原因。

3 提高PFMT 依從性的方法

提高PFMT 依從性是保證鍛煉效果的關(guān)鍵。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者提高患者PFMT 依從性的研究可分為以下幾類。

3.1 基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的干預(yù) 運(yùn)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以手機(jī)App 形式對(duì)患者進(jìn)行PFMT 指導(dǎo)。 有學(xué)者將Google、apple store 的PFMT App 進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)使用移動(dòng)App 可以很便捷的為患者提供鍛煉方法，但這些App 對(duì)目標(biāo)人群沒(méi)有針對(duì)性，缺乏特異性，且沒(méi)有檢測(cè)患者是否正確鍛煉的方法[20-21]。 除此之外， 有研究顯示利用微信平臺(tái)進(jìn)行產(chǎn)后PFMT 健康教育可以顯著提高產(chǎn)后婦女PFMT 依從性[22]。 北京協(xié)和醫(yī)院通過(guò)組建盆底?？谱o(hù)理小組， 利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)干預(yù)體系，對(duì)SUI 患者進(jìn)行系統(tǒng)化管理，最終使患者的依從性從20%提高到96%[23]。但是，使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段干預(yù)時(shí)需注意適用人群，對(duì)老年人、文化水平較低或不熟悉智能產(chǎn)品使用方法的人群，應(yīng)該采用其他的干預(yù)方式。

3.2 連續(xù)指導(dǎo)干預(yù) 持續(xù)的依從性是保障鍛煉效果的關(guān)鍵。 穆曉云等[24]使用基于微信平臺(tái)的延伸護(hù)理服務(wù)對(duì)患者出院后進(jìn)行連續(xù)干預(yù)， 結(jié)果顯示該方式可以提高患者依從性。 該模式需要醫(yī)務(wù)人員全程參與，占用大量人力，易造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3.3 反復(fù)提醒干預(yù) 忘記鍛煉是造成依從性差的原因之一。 因此反復(fù)提醒的干預(yù)方式也應(yīng)用于提高PFMT 依從性的研究中。 如印有PFMT 的冰箱貼和便利貼, 通過(guò)錄制PFMT 的音頻， 或利用新型的PFMT 電子設(shè)備， 每天通過(guò)聲音或文字提醒尿失禁患者進(jìn)行PFMT， 結(jié)果顯示利用電子設(shè)備的一組患者的治療效果滿意[10]。 但該方式通過(guò)客觀強(qiáng)制手段提醒患者，無(wú)法調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與的積極性。

3.4 基于護(hù)理質(zhì)量管理理念的干預(yù) 羅鳳娟等[25]將品管圈（quality control circle，QCC）理念應(yīng)用于孕產(chǎn)婦圍生期盆底肌鍛煉中， 通過(guò)持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)使干預(yù)組82 例中55 例全程配合完成PFMT 鍛煉， 明顯提高了鍛煉的依從性。 另有學(xué)者[26]使用PDCA 循環(huán)管理聯(lián)合回饋教學(xué)法對(duì)106 例產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)，通過(guò)反復(fù)的評(píng)估、反饋、檢查，提高了產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉的依從性。 基于護(hù)理質(zhì)量管理理念的干預(yù)以護(hù)理人員為主導(dǎo)， 使用質(zhì)量管理工具通過(guò)提高患者鍛煉的認(rèn)知和督促鍛煉的方式提高了患者鍛煉依從性，主要針對(duì)住院患者。對(duì)于社區(qū)女性SUI 患者該方式的適用性有待進(jìn)一步研究。

4 存在問(wèn)題及展望

PFMT 作為女性SUI 患者的重要干預(yù)方式，提高患者的依從性是保證干預(yù)效果的關(guān)鍵。 通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外的研究， 發(fā)現(xiàn)大多數(shù)提高PFMT 依從性的干預(yù)手段是強(qiáng)制的，患者主動(dòng)參與積極性不夠，而醫(yī)務(wù)人員全程參與的干預(yù)手段又易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 因此，如何開(kāi)發(fā)出一種既節(jié)省醫(yī)療資源，又可以吸引患者主動(dòng)參與的干預(yù)措施十分重要。

有研究表明娛樂(lè)性項(xiàng)目如肚皮舞、瑜伽[27-29]等可以達(dá)到鍛煉盆底肌和提高患者依從性的目的。 韓國(guó)學(xué)者AN 等[28]指出要成功地吸引患者的持續(xù)參與,PFMT 項(xiàng)目應(yīng)更有趣味性和娛樂(lè)性。 因此，在我國(guó)，可以嘗試PFMT 與大眾化的娛樂(lè)健身方式， 如廣場(chǎng)舞等結(jié)合，兼具娛樂(lè)性和治療性，從而提高PFMT 的依從性。