時俊芳

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

急性短暫性精神病性障礙是指一組起病急驟、緩解徹底、持續(xù)時間短暫的精神病性障礙[1]。 該疾病病情發(fā)展迅速， 發(fā)病前往往存在生活事件引起的急性應(yīng)激， 通常2 周內(nèi)從非精神病狀態(tài)變成明顯異常的精神病狀態(tài)[2]，患者在精神癥狀影響下極易出現(xiàn)暴力傷人或傷己行為[3]。咬舌是精神疾病患者常見的自殺自傷方式之一， 由于舌部血運(yùn)豐富一旦發(fā)生舌咬傷， 如果止血不及時容易引起窒息或失血過多而危及生命， 同時舌體離斷缺損后也會對患者的發(fā)音和心理造成一定影響， 形成新的應(yīng)激源， 成為患者康復(fù)、疾病復(fù)發(fā)及不良轉(zhuǎn)歸[4]的影響因素。2019 年8 月我科收治1 例急性短暫性精神病性障礙患者， 其于院外發(fā)病期間發(fā)生自傷行為導(dǎo)致舌咬斷， 入院后在對患者疾病癥狀及舌創(chuàng)傷積極治療和護(hù)理的同時，重視心理護(hù)理，患者順利出院。 經(jīng)跟蹤隨訪，患者精神心理狀態(tài)及社會適應(yīng)能力均良好， 未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)及不良轉(zhuǎn)歸。 現(xiàn)將該患者的護(hù)理過程總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，女，24 歲，未婚，研究生學(xué)歷，從事新聞媒體工作。 主因“自語語亂、行為怪異、睡眠差4 天，加重伴咬舌1 天”于2019 年8 月23 日入院治療。患者首次發(fā)病，無家族史，病前性格內(nèi)向、不擅交際，于入院4 天前因工作壓力大與父親吵架，出現(xiàn)情緒低落，經(jīng)常發(fā)呆，夜眠差，進(jìn)食少，自語語亂、自問自答，說自己在工作中沒處理好與領(lǐng)導(dǎo)及同事的關(guān)系。 入院前1 天晚在與母親聊天過程中情緒激動、 哭泣并跪地磕頭，說對不起家人，后突然咬舌由家屬急送醫(yī)院治療。 入院診斷：急性短暫性精神病性障礙。 入院后查體可見患者舌部青紫淤血腫脹，距舌尖約1 cm 處有一橫向斷裂傷，有血痂及白色假膜覆蓋，未見活動性出血。因患者跪地磕頭導(dǎo)致前額部、雙側(cè)膝蓋淤青紅腫。 精神檢查：情緒不穩(wěn)，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，語亂，稱咬舌是為了博取父母的關(guān)注，存被害妄想，稱父母要把自己賣去當(dāng)妓女，認(rèn)為父親會侵害自己，注意力不集中，意志行為減退，無自知力。 入院后將患者安置于重點(diǎn)病房，給予一級護(hù)理，急查血常規(guī)示白細(xì)胞20.76×109/L，中性粒細(xì)胞90.24%，生化全項示肌酸激酶同工酶（CK）6 016 U/L，CK-MB 460 U/L，考慮與患者舌咬傷和躁動有關(guān)。予頭孢地尼口服、極化液靜脈輸液對癥處理。 患者仍情緒激動、躁鬧不安，拒絕治療，反復(fù)出現(xiàn)欲咬舌及撞頭等沖動自傷行為。給予保護(hù)性約束、開口器墊于口中、留置胃管及奧氮平口服、地西泮注射液肌內(nèi)注射。 經(jīng)口腔科會診，患者舌尖約2.5 cm × 0.8 cm 梭型組織完全斷離壞死，舌運(yùn)動可，予以去除壞死組織及藥物外用，同時加強(qiáng)口腔護(hù)理及心理護(hù)理。 入院第39 天患者病情穩(wěn)定，精神癥狀完全消失，舌體創(chuàng)面愈合好，心理狀態(tài)良好，好轉(zhuǎn)出院。繼續(xù)開展延續(xù)護(hù)理并隨訪2 年，患者精神心理狀態(tài)及社會適應(yīng)能力均良好， 未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)及不良轉(zhuǎn)歸。

2 護(hù)理措施

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 患者受精神癥狀影響存在自殺自傷和沖動的風(fēng)險, 需細(xì)致觀察患者的情緒變化，及時評估自殺自傷及沖動先兆。觀察患者舌體創(chuàng)傷情況，有無活動性出血及創(chuàng)面感染。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其是體溫、呼吸、血氧飽和度等。由于患者舌體腫大極易引起窒息， 口腔分泌物過多也會發(fā)生誤吸，予以抬高床頭，頭偏向一側(cè)，及時清理口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。對于患者反復(fù)出現(xiàn)欲咬舌及撞頭等沖動自傷行為， 給予保護(hù)性約束和開口器墊于口中， 注意觀察約束帶和開口器是否固定良好，做好保護(hù)并定時放松或更換部位，避免造成約束部位和口腔內(nèi)黏膜的器械壓力性損傷， 每2 小時翻身1 次，觀察患者骶尾部、足跟、腳踝等骨隆突部位，避免出現(xiàn)壓力性損傷。觀察胃管及靜脈管路是否固定良好，避免因患者躁動發(fā)生脫落。經(jīng)嚴(yán)密觀察和護(hù)理， 雖患者在入院初期受精神癥狀影響仍存在強(qiáng)烈的自殺自傷及沖動的行為先兆， 但均被及時發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)， 至出院患者未發(fā)生傷人傷己的行為及軀體損傷，且未發(fā)生窒息、誤吸、壓力性損傷及管路滑脫等不良事件。

2.2 舌創(chuàng)傷護(hù)理

2.2.1 口腔護(hù)理 每天以生理鹽水沖洗口腔2 次。 由于患者口腔在開口器支撐下處于持續(xù)開放狀態(tài)，為保持口腔濕潤，避免呼吸道干燥不適，將紗布用生理鹽水浸濕后去除多余水分，覆于口腔外部，定時更換，同時保持室溫22～25 ℃，濕度50%～55%?；颊呱囿w腫脹消退經(jīng)口進(jìn)食后，采用抑菌漱口液每餐后漱口。

2.2.2 舌部護(hù)理 舌斷離創(chuàng)面以碘伏紗布擦拭消毒，清除血痂、假膜及壞死組織，可見舌斷離創(chuàng)面滲血及周圍散在小潰瘍。 每天碘伏消毒2 次，并以蒙脫石散[5]涂抹舌創(chuàng)面及潰瘍處。 每天口腔護(hù)理后或患者主訴舌部疼痛時指導(dǎo)患者以冰生理鹽水含于口中，有助于減輕舌部疼痛，利于消腫。經(jīng)口腔護(hù)理及舌部創(chuàng)面局部護(hù)理， 該患者于入院第12 天舌部腫脹消退，創(chuàng)面及潰瘍愈合良好，舌體活動可。 且住院期間未發(fā)生口腔及舌創(chuàng)面的感染， 但舌體因去除斷離壞死組織較前變短。

2.3 營養(yǎng)及飲食護(hù)理 患者入院初期由于舌損傷不能經(jīng)口進(jìn)食，予留置胃管，定時注入營養(yǎng)液及水，同時給予靜脈營養(yǎng)治療?；颊呱囿w腫脹消退后開始少量多次進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡為糊狀飲食、半流質(zhì)飲食，直至正常飲食，并觀察患者吞咽及有無嗆咳。該患者吞咽功能恢復(fù)良好，自主進(jìn)食后未見不適癥狀。

2.4 安全護(hù)理及特殊癥狀護(hù)理 ①嚴(yán)密觀察患者病情，加強(qiáng)生活護(hù)理，做好風(fēng)險評估及環(huán)境、物品安全檢查，保證患者周邊環(huán)境安全，無安全隱患。 防范患者沖動及自殺自傷行為的發(fā)生，24 小時專人陪護(hù)，做好床頭交接并注意約束帶的管理。 ②患者受精神癥狀影響反復(fù)出現(xiàn)欲咬舌想法及行為， 自訴難以自控。入院初期由于患者舌部創(chuàng)傷及腫脹明顯，為防止再次咬舌及可能造成的窒息， 同時便于口腔及舌創(chuàng)面護(hù)理，以開口器置于口腔內(nèi)支撐。待患者舌腫脹消退后， 為減少開口器對口腔黏膜可能造成的器械壓力性損傷， 并在防咬舌的同時考慮患者的舒適性，改用紗布卷替代開口器，即用長紗布卷成直徑約2 cm、長度6～8 cm 的圓柱形長卷，兩端各留1 條紗布帶。將圓柱形紗布卷橫向置于患者口中，兩端墊于患者兩側(cè)上下臼齒之間， 然后將兩側(cè)紗布帶于腦后系緊固定。 此方法在有效防止患者咬舌的同時減少了其口腔被動打開的幅度， 最大限度的保證了患者的安全與舒適。 該患者住院期間未再發(fā)生咬舌及其他傷人傷己行為引起的軀體損傷。

2.5 心理護(hù)理和健康宣教 ①首先在入院初期與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系， 取得患者的信任是心理護(hù)理的基礎(chǔ)。該患者首次發(fā)病住院且無自知力，入住精神?？漆t(yī)院本身對患者來說是一種應(yīng)激， 護(hù)士在快速了解患者信息及病情后以患者能認(rèn)同的壓力大、夜眠差的癥狀事實(shí)說服其接受并配合治療， 詳細(xì)介紹住院環(huán)境、責(zé)任護(hù)士及其他住院相關(guān)事項，減輕患者的恐懼和焦慮。尊重患者人格及隱私，反復(fù)向患者說明隱私保護(hù)制度以打消患者顧慮。鼓勵患者表達(dá)，耐心傾聽積極關(guān)注，在溝通中運(yùn)用溝通技巧，了解患者的內(nèi)心感受和體驗(yàn)并予以共情。 對患者的痛苦給予理解和尊重， 并運(yùn)用非語言溝通技巧， 如默默陪伴、 輕撫肩頭、 關(guān)切的眼神等向患者傳遞關(guān)心的訊息，給予其心理支持。 在患者情緒波動時，引導(dǎo)其以適當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)泄情緒，如哭泣、拍打枕頭等，不予過分關(guān)注。 對于患者的病態(tài)體驗(yàn)，如幻聽、妄想等精神癥狀不予批判反駁也不予強(qiáng)化， 采取幫助患者轉(zhuǎn)移注意力的方法減少癥狀對患者的影響。 隨著治療進(jìn)展，在患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)、病態(tài)思維動搖時，選擇合適的時機(jī)幫助患者分析事實(shí)，啟發(fā)患者對幻覺、妄想真實(shí)性的思考，引導(dǎo)其認(rèn)識自身癥狀，以澄清和改變患者對病態(tài)體驗(yàn)的認(rèn)知。②重視家屬的心理支持，減輕家屬焦慮情緒，調(diào)動家庭支持系統(tǒng)。該患者首次發(fā)病且妄想內(nèi)容主要針對其父母， 向患者父母講解疾病癥狀及預(yù)后等相關(guān)知識， 使其在正確認(rèn)識疾病的基礎(chǔ)上打消顧慮，引導(dǎo)其將患者和癥狀分開來看，理解患者的癥狀，在積極面對疾病事實(shí)、合理預(yù)期的同時樹立康復(fù)信心。 指導(dǎo)家屬正確與患者相處，關(guān)心、理解又不過分遷就或強(qiáng)制患者，給予患者愛與支持，保持良好的家庭氛圍， 形成促進(jìn)患者康復(fù)的良好助力。③循序漸進(jìn)為患者及家屬進(jìn)行疾病宣教，使其在不斷認(rèn)識疾病的過程中學(xué)會正確看待疾病， 克服病恥感，強(qiáng)化疾病可以治愈的觀念。指導(dǎo)患者自我情緒調(diào)節(jié)和積極應(yīng)對生活事件的方法， 每天指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、正念冥想等，并逐漸教會患者自行使用這些方法克服焦慮緊張情緒。 指導(dǎo)患者分析并理清自己的社會支持系統(tǒng)， 如何在面對負(fù)性生活事件時學(xué)會傾述和尋求幫助， 調(diào)動社會支持系統(tǒng)幫助自己更理性的分析和解決問題。 教會患者和緩處理應(yīng)激， 當(dāng)處于應(yīng)激事件中可采取外出散步、運(yùn)動、聽音樂等適合自己的方法轉(zhuǎn)移刺激，延遲并弱化對應(yīng)激的反應(yīng)。鼓勵患者多參加社交活動，提高社會適應(yīng)能力。 ④該患者為未婚年輕女性且從事新聞媒體工作，對自身外貌要求較高，因咬舌自殘造成部分舌體缺失，使發(fā)音及外觀受到一定影響，在患者精神癥狀緩解后， 舌體缺失的事實(shí)使患者難以接受，出現(xiàn)悲觀、抵觸情緒。運(yùn)用認(rèn)知療法[6]及積極心理學(xué)方法，幫助患者改變負(fù)性認(rèn)知及情緒，提高患者的心理彈性， 引導(dǎo)其以積極的心態(tài)面對事實(shí)， 接納自己。首先讓患者逐漸通過想象過渡到對鏡觀察，慢慢暴露于部分舌體缺失的事實(shí)中， 通過反復(fù)暴露幫助患者逐漸面對事實(shí)， 當(dāng)患者情緒波動時鼓勵其傾述和適當(dāng)?shù)陌l(fā)泄。 幫助患者阻斷負(fù)性思維，建立積極、建設(shè)性的思維方式，與患者共同探討其自身的優(yōu)勢、舌體缺失帶來的影響、 影響的等級及是否有方法可以降低影響，并一一羅列，使患者正確評價自己，消除不合理觀念帶來的情緒影響， 引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢及能力，并反復(fù)強(qiáng)化，增強(qiáng)患者的自信。 幫助患者掌握負(fù)性思維阻斷的行為技術(shù)， 如當(dāng)患者意識到出現(xiàn)負(fù)性思維時，可以采取搖頭并大喊“?！钡姆椒右宰钄啵蛴靡环N強(qiáng)烈的刺激分散注意力，例如突然用力拉彈手腕上的橡皮筋。 每天鼓勵患者積極進(jìn)行舌部康復(fù)訓(xùn)練，尤其是舌尖音（d、t、n、c、s）的練習(xí)，指導(dǎo)其跟隨正常語音練習(xí)發(fā)音，并通過播放練習(xí)錄音使其感受到隨舌體創(chuàng)傷康復(fù)和練習(xí)帶來的進(jìn)步?；颊邚氖滦侣劽襟w工作，對播音及發(fā)音練習(xí)具有一定的專長，引導(dǎo)患者發(fā)揮專業(yè)特長，根據(jù)自身特點(diǎn)制定合適的發(fā)音練習(xí)方案并積極練習(xí)， 過程中給予患者足夠的鼓勵及肯定。指導(dǎo)患者每天記錄“康復(fù)日記”，以量化自己的成績，使患者學(xué)會總結(jié)收獲，激發(fā)成就感，從而建立積極的正向思維模式。經(jīng)積極的健康宣教及心理護(hù)理的實(shí)施， 患者能清楚識別自己的病態(tài)認(rèn)知，能運(yùn)用學(xué)到的方法調(diào)節(jié)自身情緒、糾正負(fù)性認(rèn)知， 對自己舌體部分缺失的事實(shí)逐漸接受并能積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以積極的心態(tài)面對疾病和未來，同時患者和家屬能正確認(rèn)識疾病， 掌握一定的疾病知識，家庭氛圍良好。

2.6 出院延續(xù)護(hù)理 出院時告知患者及家屬本病有復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)定期門診隨訪，遵醫(yī)囑服藥。 指導(dǎo)患者及家屬藥物不良反應(yīng)及疾病復(fù)發(fā)表現(xiàn)的自我觀察方法，發(fā)現(xiàn)問題及時就醫(yī)。出院后繼續(xù)為患者及家屬提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)，出院半年內(nèi)每2 周電話隨訪1 次，半年后每月電話隨訪1 次，內(nèi)容包括對患者心理、用藥、生活等方面的評估并給予針對性的指導(dǎo)，引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)和正確的方法面對和處理生活事件，提高患者日常生活及社會適應(yīng)能力。此外通過電話及微信及時為患者及家屬解答疾病相關(guān)問題，并定期推送疾病知識、 心理健康知識及就醫(yī)便民信息等，為患者及家屬提供便捷、有力的支持。 該患者自出院后能堅持定期復(fù)診，隨訪依從性良好，社會適應(yīng)狀態(tài)良好，未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)及不良轉(zhuǎn)歸。

3 小結(jié)

急性短暫性精神病性障礙是一種常見精神科疾病，在我國發(fā)病率為0.1%[7]，且不良轉(zhuǎn)歸的可能性較高[4]。 該病例在疾病過程中因自傷造成舌咬斷，風(fēng)險較高，護(hù)理難度大，且舌部不可逆的損傷對患者精神癥狀康復(fù)后可能形成新的心理應(yīng)激因素， 對患者的康復(fù)和預(yù)后造成影響。在對該患者的護(hù)理中，針對患者的疾病特點(diǎn)，給予全面的治療、心理及生活護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。經(jīng)跟蹤隨訪，患者精神心理狀態(tài)及社會適應(yīng)能力均良好，未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)及不良轉(zhuǎn)歸。