閆召祥 率園園 鄭麗麗 吳 月 丁友房

（1菏澤市定陶區(qū)醫(yī)療保障局 菏澤 274199；2山東二葉制藥有限公司 菏澤 274199；3菏澤市醫(yī)療保障局 菏澤 274000；4揚州市江都區(qū)人民法院 揚州 225200）

醫(yī)療保險待遇糾紛是指醫(yī)療保險關(guān)系當事人之間因醫(yī)療保險關(guān)系的建立和醫(yī)療保險待遇的實現(xiàn)所產(chǎn)生的矛盾。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，參保群眾對醫(yī)療保險待遇相關(guān)問題越來越重視，2021 年國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部出臺《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5 號），進一步明確了醫(yī)療保障待遇清單領(lǐng)域的基本制度、醫(yī)?；鹬Ц俄椖亢蜆藴?、醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜姆秶葍?nèi)容。

目前國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險待遇糾紛方面的學(xué)術(shù)研究較為缺乏。本文以山東省醫(yī)療保險待遇糾紛案件為樣本，客觀分析醫(yī)療保險待遇糾紛的現(xiàn)狀、特征，以期為醫(yī)療保險待遇糾紛的解決提供建議。

1 研究對象和方法

本研究以“中國裁判文書網(wǎng)”為檢索平臺①“中國裁判文書網(wǎng)”是最高人民法院在互聯(lián)網(wǎng)設(shè)立的統(tǒng)一公布各級人民法院生效裁判文書的官方平臺。，選取山東省省內(nèi)醫(yī)療保險待遇糾紛案件為研究樣本。選取案由：醫(yī)療保險待遇糾紛；關(guān)鍵字：醫(yī)療保險。選取時間段為2013 年10 月至2022 年9 月，剔除實際不符合案由的案件后，共檢索到有效文書40 份。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)療保險待遇糾紛現(xiàn)狀分析

2.1.1 時間分布。山東省省內(nèi)醫(yī)療保險待遇糾紛發(fā)生時間集中于2015 年到2022 年，2019 年發(fā)生的案件數(shù)量最多（11 起）。從2019年到2022 年糾紛發(fā)生數(shù)量呈遞減趨勢，這主要因為從2019 年起，山東省各地市和縣區(qū)逐步組建成立醫(yī)療保障局，進一步規(guī)范了參保繳費和待遇支付相關(guān)問題，更好維護了參保群眾的醫(yī)保權(quán)益（見圖1）。

圖1 醫(yī)療保險待遇糾紛裁判年份時間分布

2.1.2 城市分布。山東省省內(nèi)醫(yī)療保險待遇糾紛涉及的城市共有10 個（見圖2），經(jīng)濟發(fā)展程度一般的淄博市、濟寧市發(fā)生醫(yī)療保險待遇糾紛案件的數(shù)量較多，省會濟南市以及經(jīng)濟發(fā)展程度較高的青島市并不涉及醫(yī)療保險待遇糾紛案件，說明醫(yī)療保險待遇糾紛案件發(fā)生數(shù)量和經(jīng)濟發(fā)展程度總體呈負相關(guān)，經(jīng)濟發(fā)展程度越高，相關(guān)規(guī)則制約和社會保障體系越完善，醫(yī)療保險待遇糾紛發(fā)生數(shù)量越少。

圖2 醫(yī)療保險待遇糾紛樣本城市分布

3 醫(yī)療保險待遇糾紛特征分析

3.1 被告特征分析

由表1 可知，醫(yī)療保險待遇糾紛涉及的被告主體包括企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位等，糾紛原因包括勞動關(guān)系、勞務(wù)關(guān)系、醫(yī)療損害事故等。

表1 被告特征及糾紛原因表 （起）

企業(yè)（一般企業(yè)和國有改制企業(yè)）發(fā)生醫(yī)療糾紛案件數(shù)量的占比高達65%，再加上一般機關(guān)事業(yè)單位的糾紛發(fā)生數(shù)量，總占比高達72.5%。糾紛發(fā)生的原因絕大部分是勞動關(guān)系矛盾，說明用人單位存在用工不規(guī)范甚至違反《社會保險法》等情況，主要包括以下幾種違規(guī)情況：（1）試用期不給職工繳納醫(yī)療保險費；（2）醫(yī)療保險費繳納基數(shù)不按實際工資，導(dǎo)致繳納基數(shù)偏低；（3）少數(shù)企業(yè)不給職工繳納醫(yī)療保險費，或者讓職工參加居民醫(yī)保；（4）只給部分管理人員繳納醫(yī)療保險費，不給一般員工或年齡偏大的員工繳費；（5）單位改制或破產(chǎn)一次性買斷職工工齡，只約定了養(yǎng)老保險或模糊社會保險的范圍；（6）員工本人拒絕繳納醫(yī)療保險費，認為參加職工醫(yī)保繳費后每月到手工資會減少，便自愿或在用人單位誘導(dǎo)下參加居民醫(yī)保。當員工因病住院時，發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)保報銷比例沒有職工醫(yī)保高，又要求用人單位補償報銷差額。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)糾紛發(fā)生原因為經(jīng)辦人員履職不到位，存在工作失誤。比如由于工作人員的失誤導(dǎo)致異地就醫(yī)參保人員備案不成功，從而無法享受醫(yī)療保險報銷。

醫(yī)療機構(gòu)糾紛發(fā)生的原因主要為醫(yī)療損害事故，由于醫(yī)生診療行為不規(guī)范對病人造成一定的傷害，引發(fā)醫(yī)療費用支付糾紛。這筆費用本應(yīng)由當事醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，但醫(yī)療機構(gòu)不愿意承擔(dān)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)我國《社會保險法》規(guī)定，醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。但當經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)追償時，醫(yī)療機構(gòu)仍不支付。

基層自治組織（村委會）發(fā)生醫(yī)療保險待遇糾紛是因為原戶籍地參保的舊政策，參保人只能在原戶籍地參保，若參保人在異地工作生活則無法就近參加居民醫(yī)保。

個人醫(yī)療保險待遇糾紛發(fā)生的原因主要為勞務(wù)關(guān)系和交通事故。勞務(wù)關(guān)系產(chǎn)生的糾紛，主要因為勞務(wù)用工市場不規(guī)范，沒有做好崗前安全培訓(xùn)造成傷害，比如作為勞務(wù)雇傭方未盡到告知義務(wù)導(dǎo)致原告受到傷害，這部分醫(yī)療費用本應(yīng)由第三人承擔(dān)而非醫(yī)?；鹬Ц?。

3.2 原告年齡特征分析

本研究的40 份樣本中，達到法定退休年齡的有26 人，占比65%。退休參保職工由于對醫(yī)療保險最低繳費年限等醫(yī)保政策不了解從而產(chǎn)生醫(yī)療保險待遇糾紛。比如，養(yǎng)老和醫(yī)療保險對最低繳費年限的規(guī)定一般是不同的，山東省規(guī)定職工在退休時達到最低繳費年限后才可以終身享受職工醫(yī)保待遇。部分職工在退休時，醫(yī)療保險繳費年限未滿足相關(guān)政策要求，此時用人單位和原告已不存在勞動關(guān)系，原告還要求用人單位繼續(xù)繳納職工醫(yī)保，法律不予支持。

3.3 第三人特征分析

民事訴訟一般是原告和被告之間因民事爭議而引起的，但有時也會直接或間接涉及第三人的民事權(quán)利義務(wù)，案件審判結(jié)果與其有法律上的利害關(guān)系，從而導(dǎo)致第三人參加訴訟。本研究涉及第三人的醫(yī)療保險待遇糾紛案件共9 起，占全部糾紛案件數(shù)量的22.5%。這9 起第三人全部為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，全部為本不應(yīng)該由醫(yī)保基金支付，但根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，醫(yī)?；饘嵭辛讼刃兄Ц叮刃兄Ц兜幕鹌毡殡y以追回，給醫(yī)保基金造成損失。由圖2 可知淄博市總共涉及10 起醫(yī)療保險待遇糾紛案件，其中涉及第三人的糾紛案件數(shù)量為8 起。

3.4 參保類型特征分析

根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，在職職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，由表1 可知企業(yè)單位發(fā)生醫(yī)療保險待遇糾紛案件的數(shù)量占比最高，表2 涉及參保類型為職工醫(yī)保的占比也高達70%，基本符合這一趨勢，說明企業(yè)更容易發(fā)生醫(yī)療保險待遇糾紛。居民醫(yī)保參保人發(fā)生醫(yī)療保險待遇糾紛的原因主要是勞務(wù)關(guān)系、交通事故以及醫(yī)療損害事故。商業(yè)保險參保人發(fā)生醫(yī)療保險待遇糾紛主要因為被保險人投保前已患有高血壓等疾病，投保人未履行如實告知義務(wù)，被告公司決定解除保險合同并終止效力，從而引發(fā)糾紛。

表2 參保類型特征表 （起）

4 醫(yī)療保險待遇糾紛預(yù)防建議

4.1 做好醫(yī)療保險經(jīng)辦工作

規(guī)范的醫(yī)保經(jīng)辦是維護醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€，要針對所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)進行風(fēng)險等級劃分，對辦理如在職轉(zhuǎn)退休等醫(yī)保待遇認定的高風(fēng)險業(yè)務(wù)時，要認真審核參保職工提交的材料，結(jié)合人社部門數(shù)據(jù)比對醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，仔細核實視同繳費年限、實際繳費年限等核心指標的真實性，并按照GB/T31599-2015《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范》的要求做好經(jīng)辦材料的保管工作。

根據(jù)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》要求，稅務(wù)部門應(yīng)依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，并通過信息共享平臺及時準確向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋征收情況等信息。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要積極配合稅務(wù)、行政審批、市場監(jiān)管等部門打通信息共享壁壘，比如稽核清楚有多少家注冊營業(yè)的單位沒有辦理單位參保登記，以及雖然辦理了單位參保登記但實際用工人數(shù)和參保人數(shù)有出入的情況。對確實存在問題的用人單位，及時下發(fā)問題整改通知書，對逾期仍不繳納醫(yī)療保險費的用人單位移交行政部門進行處罰。

醫(yī)保部門還要加強醫(yī)保政策宣傳，除傳統(tǒng)宣傳手段外，還要努力構(gòu)建省市縣鄉(xiāng)村五位一體的醫(yī)保經(jīng)辦和政策宣傳平臺，加深參保群眾對醫(yī)保政策的了解程度。

4.2 做好醫(yī)療保險內(nèi)控工作

內(nèi)控崗位的設(shè)置是為了維護醫(yī)?；鸷徒?jīng)辦人員雙安全，醫(yī)?；鸬氖褂脽o論是統(tǒng)籌基金還是個賬基金的待遇支付都要經(jīng)過嚴格的內(nèi)控審核。

主要從三方面落實：一是內(nèi)控查糾常態(tài)化。每半年至少組織一次內(nèi)部監(jiān)督檢查，從業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、醫(yī)療管理控制、信息系統(tǒng)控制等方面對醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)進行內(nèi)部控制規(guī)范。二是強化內(nèi)部監(jiān)督檢查。內(nèi)控部門對醫(yī)?；鹬С?、參保繳費等業(yè)務(wù)隨機進行抽查，對各項業(yè)務(wù)、各經(jīng)辦環(huán)節(jié)及管理制度進行全過程監(jiān)督，推動各項業(yè)務(wù)工作的規(guī)范運行，確保醫(yī)保基金安全有效運行。三是著力構(gòu)建內(nèi)控整改機制。定期召開內(nèi)控內(nèi)審情況反饋會，堅持問題導(dǎo)向，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題認真梳理分析，查找原因，形成內(nèi)部審計報告，要求相關(guān)經(jīng)辦科室按照有關(guān)規(guī)定及時糾正和整改，有效防范和化解內(nèi)部管理風(fēng)險。

4.3 做好醫(yī)療保險稽核工作

稽核是完善事前、事中、事后全過程監(jiān)管體系的重要一環(huán)。

4.3.1 構(gòu)建專門的稽核中心。2021 年山東省成立稽核中心，脫離于醫(yī)保中心，專司稽核職責(zé)。目前山東省大部分地市和縣區(qū)均沒有稽核中心，稽核職責(zé)放在醫(yī)保中心，這種分工不利于形成相互制約、相互監(jiān)督的工作局面。建議山東省各地市明確稽核機制規(guī)則，構(gòu)建稽核中心專門負責(zé)稽核工作，積極爭取部門編制，配備專業(yè)稽核人員，更好地發(fā)揮醫(yī)?；说淖饔?。

4.3.2 提高待遇稽核的專業(yè)性。待遇稽核除按照省市相關(guān)政策執(zhí)行外，還要參照具體稽核文件的要求，提高醫(yī)療保險待遇稽核的專業(yè)性。現(xiàn)階段對用人單位參保繳費的稽核方式偏重于書面稽核，應(yīng)逐步提高實地稽核比例，注重專項稽核，聯(lián)合稅務(wù)部門、審批部門、市場監(jiān)管部門做好參保繳費的專項稽核，稽核實際用工人數(shù)和參保人數(shù)是否一致等重點內(nèi)容。

4.3.3 借助大數(shù)據(jù)手段提高待遇稽核效率。事先預(yù)設(shè)規(guī)則，通過大數(shù)據(jù)手段，對待遇稽核問題進行主動篩查，提高稽核效率和準確性，減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人之間醫(yī)療保險待遇糾紛的發(fā)生概率。